腎實質性高血壓患者動態血壓變化的臨床意義

劉軍　林靖宇　李景霞　宿燕崗

(復旦大學附屬中山醫院心電圖室，上海　200032)

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·論著·

腎實質性高血壓患者動態血壓變化的臨床意義

劉軍林靖宇李景霞宿燕崗

(復旦大學附屬中山醫院心電圖室，上海200032)

摘要目的： 探討腎實質性高血壓患者動態血壓晝夜變化的臨床意義。方法： 對50例臨床診斷為腎實質性高血壓患者的臨床診斷進行分組：腎功能不全代償期組20例；腎功能不全失代償期組17例；腎功能衰竭期組13例；另選健康體檢中動態血壓監測正常者30例為對照組。獲取4組對象白晝平均收縮壓和舒張壓、夜間平均收縮壓和舒張壓、24小時平均收縮壓和舒張壓、夜間/白晝平均收縮壓和舒張壓、平均動脈壓及收縮壓負荷值與舒張壓負荷值。結果： (1)腎實質性高血壓3組各項參數均高于對照組，晝夜曲線消失，但未見反勺型；(2)腎實質性高血壓3組各項參數相互之間經方差檢驗有明顯差別。尤其是收縮壓與舒張壓負荷值，在腎功能不全失代償期組明顯升高，在腎功能衰竭期組已超過60%。(3)腎實質性高血壓各組之間收縮壓負荷值、舒張壓負荷值及平均動脈壓存在顯著差異。結論： 腎實質性高血壓患者血壓晝夜節律消失,當腎功能失代償時，血壓負荷值及MAP隨著腎功能的進一步惡化而升高。

關鍵詞動態血壓監測;腎實質性高血壓;血壓負荷值;平均動脈壓

The Clinical Significance of Daytime and Nighttime Blood Pressure Changes in Patients with Renal Parenchymal Hypertension

LIUJunLINJingyuLIJingxiaSUYangang

DepartmentofElectrocardiogram,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai20032,China

AbstractObjective： To study the clinical significance of daytime and nighttime blood pressure changes in patients diagnosed with renal parenchymal hypertension (RPH).Methods： Subgrouping 50 patients of diagnosed RPH into renal insufficiency compensatory period (RICP) of 20 cases, with an average age of 55±7.88 years old, renal insufficiency decompensated period (RIDP) of 17 cases, with an average age of 56±12.9 years old, renal failure (RF) of 13 cases, with an average age of 53±10.34 years old. Normal group was composed with 30 individuals selected from the healthy people with normal ambulatory blood pressure (ABPM).The Spacelab 90207, a non-invading ambulatory blood pressure monitor, was used to obtain indexes including 24-hour mean systolic blood pressure (24 h SBP), 24-hour mean diastolic blood pressure (24 h DBP), daytime mean systolic blood pressure(dSBP), daytime mean diastolic blood pressure (dDBP), nighttime mean systolic blood pressure (nSBP), nighttime mean diastolic blood pressure (nDBP), nSBP/dSBP, nDBP/dDBP, mean arterial pressure (MAP), systolic blood pressure load, and diastolic blood pressure load.Results： 1. In comparison to the normal group, three subgroups with RPH projected higher values in all indexes. 2. Standard Deviations among these 3 RPH subgroups were obviously different. It was particularly different in systolic and diastolic loads, where the RIDP higher, and RF of 60% higher. 3. The statistical analysis resulted from one-on-one comparison between RPH subgroups showed that SBP, DBP and MAP were significantly different, while other indexes had no statistical differences.Conclusions： The rhythms of day and night changes of blood pressure in RPH sufferings disappeared. The values of blood pressure load and MAP in renal decompensated rise along with the deterioration of renal function. Effective control of blood pressure load and MAP may slow down this deterioration.

Key WordsAmbulatory blood pressure monitoring;Renal parenchymal hypertension;Blood pressure load;Mean artery pressure

腎實質性高血壓是最常見的繼發性高血壓，易進展成惡性高血壓，也易引起心血管并發癥。有效控制腎實質性高血壓的血壓水平、減少惡性事件的發生越來越受到醫學界的關注。動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM )能較準確客觀地反映患者24 h血壓波動和晝夜節律變化，而不同病因所致高血壓的動態血壓變化規律及其對靶器官的損害已有較多研究[1-2]。本文對50例腎實質性高血壓患者的ABPM各項參數進行了分析，旨在認識腎實質性高血壓患者血壓晝夜變化的規律及與腎功能的關系，以提高臨床對調整血壓晝夜節律重要性的認知。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月-2014年8月復旦大學附屬中山醫院腎臟內科確診為腎實質性高血壓并進行ABPM隨訪的患者50例，其中男性28例，女性22例。50例患者根據臨床癥狀及肌酐水平分成腎功能不全代償期(renal insufficiency compensatory period，RICP)組20例[男性13例，女性7例，年齡(55±7.88)歲]；腎功能不全失代償期(renal insufficiency decompensated period，RIDP)組17例[男性9例, 女性8例, 年齡(56±12.9)歲]；腎功能衰竭期(renal failure，RF)組13例[男性6例, 女性7例, 年齡(53±10.34)歲]。各組診斷標準均按《腎臟病學》第二版[3]所定，腎功能不全代償期：血肌酐正常(133~177 μmol/L)；腎功能不全失代償期：血肌酐186~442 μmol/L；腎功能衰竭期：血肌酐451~707 μmol/L。

另選ABPM正常的30例健康體檢者作為對照組，其中男性18例，女性7例，年齡(58±9.62)歲。

1.2儀器與方法ABPM采用美國Spacelabs 血壓監測儀(型號：90207)，袖帶22 cm×12 cm (適用臂圍24 cm×32 cm), 縛于受試者左上臂，白晝(6：00~22：00)每隔15 min，夜間(22:00~6：00)每隔30 min均自動充氣測壓；監測時間自上午8：00~9:00至次日8：00~9:00。測試中血壓值可接受范圍：收縮壓(systolic blood pressure, SBP)70~260 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)40~150 mmHg, 脈壓20~150 mmHg，有效次數≥60次。

測試4組對象24 h平均收縮壓(24-hour mean systolic blood pressure, 24 hSBP)和舒張壓(24-hour mean diastolic blood pressure, 24 hDBP)、白晝平均收縮壓(daytime mean systolic blood pressure, dSBP)和舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure, dDBP)、夜間平均收縮壓(nighttime mean systolic blood pressure，nSBP)和舒張壓(nighttime mean diastolic blood pressure，nDBP)、夜間/白晝平均收縮壓(nSBP/dSBP)和舒張壓(nDBP/dDBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及收縮壓負荷值與舒張壓負荷值。

1.3高血壓診斷依據依照中國高血壓防治指南修訂委員會所頒《中國高血壓防治指南2010》[4]標準，24 h血壓平均值≥130/80 mmHg，白天血壓平均值≥135/85 mmHg，夜間血壓平均值≥120/70 mmHg。偶側血壓診斷標準：SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg。血壓負荷值：24 h血壓實測值≥偶側血壓診斷標準的次數占總測值的百分比 >10%。

2結果

2.1ABPM參數結果比較見表1。

表1　腎實質性高血壓組與對照組ABPM參數比較

注：RICP組：腎功能不全代償期；RIDP組：腎功能不全失代償期；RF組：腎功能衰竭期。*與對照組比較，P<0.001;Δ3組間兩兩比較，P<0.05

2.2ABPM均值曲線表現正常對照組SBP及DBP均為日間上升、夜間下降趨勢；RICP組及RIDP組夜間血壓略有下降；RF組曲線平坦，夜間血壓下降不明顯。

2.3腎實質性高血壓組的數據比較腎實質性高血壓3組各項數據均明顯高于正常對照組(P<0.001)，尤其是收縮壓與舒張壓負荷值，在RF組明顯升高，超過60%。 3組間各項數據作兩兩比較，結果為：SBP負荷值、DBP負荷值及MAP均存在顯著差異(P<0.05),而其他參數的差異無統計學意義。

3討論

能否控制腎實質性高血壓患者的血壓水平，既關系到保護患者的腎功能，同時也是預防心腦血管并發癥的關鍵。大量研究顯示，正常人及輕、中度高血壓患者血壓均有晝夜節律性改變，通常為上午高于下午，白晝高于夜間。人體的血壓在夜間下降率≥10%，這種血壓晝夜節律的變化對心腦血管有一定保護作用[5]，故臨床上越來越關注原發性或繼發性高血壓的血壓晝夜比值，并將ABPM作為臨床診斷高血壓和隨訪降壓療效的主要手段。

本研究顯示，腎實質性高血壓3組較對照組各項指標均有明顯升高，且血壓晝夜節律不明顯,甚至消失。O’Brien等[6]證明，夜間血壓，尤其是“非勺型”血壓曲線的夜間高血壓，對靶器官的損害起著促進作用。

我們同時發現，3組患者中，RF組13例中7例夜間血壓有下降，但不明顯，6例夜間血壓反較白天升高(占46%)。而RICP組和RIDP組中夜間血壓較白晝高的各為4例(分別占20%與24%)。這表明了腎實質性高血壓患者的晝夜血壓均處于高水平狀態，失去了生理性節律的波動，隨著腎功能的減退，這種現象更明顯。眾所周知，高血壓可以造成靶器官的損害。而靶器官的受損，特別是腎實質受損，可通過R-A-A系統及腎臟的其他內分泌功能的改變，由此血壓升高。如此惡性循環，可促進腎功能的急劇惡化，導致尿毒癥的發生。本研究提示，夜間血壓持續升高是腎功能惡化的一個主要危險因素。因此，加強對夜間血壓的關注和干預，顯得十分重要。

本研究發現，3組ABPM的各項參數中各組的SBP負荷值與DBP負荷值均明顯升高，RIDP組接近40%，而RF組高達60%~70%，且組間有顯著差異(P<0.05)。有文獻[7]報告，血壓負荷值超過40%~50%對靶器官有損害作用，而且認為，藥物的治療可使血壓負荷下降，對靶器官有保護作用。因此，對腎實質性高血壓患者，在藥物治療的同時，應密切注意ABPM中SBP負荷與DBP負荷，將其控制在低于40%~50%，這樣可延緩腎功能的惡化速度。我們同時發現，隨著腎功能的減退，平均動脈壓(MAP)逐漸升高，與對照組相比有顯著差異(P<0.001)，而且腎實質性高血壓3組之間比較亦有統計學意義(P<0.05)。這就表明，隨著MAP的增加，腎功能受損程度亦有加重。文獻[8]指出：根據蛋白尿多少，制定控制MAP的標準。雖然我們沒有就MAP與蛋白尿的關系進行分析觀察，但可以看出，MAP確是隨著腎功能的減退而有升高。因此，有效降低MAP是治療腎實質性高血壓的關鍵。

腎實質性病變并發高血壓已被廣泛重視，我們的觀察發現，腎實質性高血壓的血壓晝夜節律變化隨著腎功能減退而喪失。因此，保護腎功能、防治心腦血管并發癥的發生應從腎實質性高血壓的早期就開始。有專家指出，腎實質性高血壓的血壓推薦控制在130/80 mmHg[8]。我們建議，應該密切隨訪ABPM, 嚴格控制MAP、SBP負荷值及DBP負荷值，以延緩腎功能減退的速度。

參考文獻

[ 1 ]李婭，馮曉蓓，張倩瑩，等.慢性腎臟病患者血壓晝夜節律異常的研究 [J]. 中華腎臟病雜志，2006,22(6)：328-331.

[ 2 ]付文靜，賈強，孫延兵.慢性腎功能衰竭患者血壓變化特點的臨床研究 [J].中國醫師雜志，2006,29(10):21-23.

[ 3 ]王海燕.腎臟病學[M]. 第二版. 北京: 人民衛生出版社,1996:1385.

[ 4 ]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010 [J]. 中華心血管病雜志，2011,39(7)：579-616.

[ 5 ]Robles NR，Cancho B，Ruiz-Calero R，et al. Nighttime blood pressure fall in renal disease patients [J].Ren Fail,2003,25(5):829-837.

[ 6 ]O’Brien E, Sheridan J, O’Malley K. Dippers and non-dippers[J]. Lancet,1988,2(8607):397.

[ 7 ]White WB, Morganroth J, Usefulness of ambulatory monitoring of blood pressure in assessing antihypertensive therapy[J]. Am J Cardiol,1989,63(1):94-98.

[ 8 ]王海燕.腎臟病學[M].第三版.北京:人民衛生出版社,2008:1634.

中圖分類號R544.1+4

文獻標志碼A

通訊作者宿燕崗，E-mail: su.yangang@zs-hospital.sh.cn

基金項目：上海市科學技術委員會基金項目(編號：15411950506)