急診急性腹痛170例診療體會(huì)

劉 雙

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津市 301700

急診急性腹痛170例診療體會(huì)

劉 雙

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津市 301700

目的：探討急診急性腹痛患者的臨床診斷情況。方法：選取本院2013年3月-2014年2月期間收治的170例急診急性腹痛患者，對(duì)他們的臨床診斷資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果：根據(jù)本組患者的臨床診斷資料，最后確診內(nèi)科疾病84例，外科疾病64例，婦科疾病17例，不明原因5例。誤診病歷為19例，誤診率約為11.18%。結(jié)論：急診臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步提高臨床診斷、治療水平，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

急診；急性腹痛；臨床診斷

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究中選取我院2013年3月-2014年2月收入的急性腹痛患者，病例數(shù)共為170 例，其中男95例，女75例，年齡18-70（52.4±11.6）歲。

1.2 診斷依據(jù)

所有患者均詳細(xì)詢問病史、發(fā)病情況、既往史，進(jìn)行體格檢查，做出初步判斷，再有針對(duì)性的選擇實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、B超等的支持檢查，包括心電圖，血、尿、糞常規(guī)，血、尿淀粉酶，血HCG，尿妊娠試驗(yàn)，腹平片，腹CT，腹部B超等。對(duì)經(jīng)初步診察仍未明確診斷的患者及經(jīng)對(duì)癥治療后腹痛癥狀不緩解甚至出現(xiàn)其他癥狀的患者，行進(jìn)一步檢查請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診后收住院繼續(xù)觀察治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次數(shù)據(jù)資料均建立Excel 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

通過對(duì)170例患者進(jìn)行臨床資料總結(jié)，其中內(nèi)科疾病84例，包括急性胃腸炎38例，胃腸痙攣24例，急性心肌梗死10例，泌尿系感染6例，潰瘍性疾病5例，糖尿病酮癥酸中毒1例。外科疾病64例，包括急性膽囊炎13例，泌尿系結(jié)石15例，急性胰腺炎10例，急性闌尾炎14例，腹部疝氣2例，消化道穿孔2例，腸梗阻8例。婦科疾病17例，異位妊娠6例，盆腔炎10例，痛經(jīng)1例。不明原因5例。誤診病歷為19例，包括急性心肌梗死5例，糖尿病酮癥酸中毒1例，潰瘍性疾病3例，泌尿系感染1例，急性闌尾炎4例，泌尿系結(jié)石2例，腹內(nèi)疝氣1例，異位妊娠2例，誤診率約為11.18%。

3 討論

急性腹痛是急診常見疾病之一，常見病因可分為以下幾個(gè)方面：

（1）腹膜急性炎癥：最常由胃、腸穿孔引起。

（2）腹腔內(nèi)血管梗阻[1]：少見，腹痛劇烈，主要發(fā)生于心臟病、高血壓動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，如腸系膜上動(dòng)脈栓塞、夾層主動(dòng)脈瘤等。此類腹痛劇烈而無明確定位，但與輕微的腹部體征呈明顯對(duì)比；并有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與輔助檢查特點(diǎn)。

（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂[2]：大網(wǎng)膜、腸系膜、膽囊、卵巢等腹內(nèi)帶蒂器官的急性扭轉(zhuǎn)是發(fā)生持續(xù)痛或絞痛的常見原因；而宮外孕破裂、脾破裂、肝破裂等急性內(nèi)臟破裂是內(nèi)出血及劇烈腹痛的常見原因。

（4）空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：較為劇烈，在臨床上可有如膽石痛、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻、腸梗阻等絞痛或陣發(fā)痛。

（5）腹腔器官急性炎癥：如急性胰腺炎、急性腸炎、急性胃炎、急性闌尾炎等。

（6）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。

（7）腹壁疾病：常見的有腹壁皮膚帶狀皰疹。

（8）全身性疾病所致的腹痛：如糖尿病酸中毒、尿毒癥等。

由內(nèi)科系統(tǒng)導(dǎo)致的急性腹痛常有以下特點(diǎn)：一般沒有明顯的板狀腹，局部無明顯壓痛或有輕壓痛；體征與癥狀常表現(xiàn)不一致，體征不明顯，但腹痛明顯，多數(shù)患者喜按壓病變部位；病情常短期內(nèi)無明顯變化，反復(fù)頻繁發(fā)作腹痛；給予血常規(guī)、腹部正位X線平片、心電圖、其他血生化等檢查可以協(xié)助明確診斷[3]。 若患者查體提示腹膜炎，則應(yīng)積極考慮穿孔、臟器破裂、腹腔積血、化膿性疾病、腸系膜疾病等。

對(duì)170例急性腹痛患者進(jìn)行追蹤并回顧性分析，筆者認(rèn)為誤診的原因存在客觀原因和主觀原因，均值得借鑒，現(xiàn)總結(jié)如下：

（1）患者的個(gè)體差異性造成診斷困難。過度肥胖者因皮下脂肪過多而影響B(tài)超檢查結(jié)果，甚至不能使用CT進(jìn)行檢查；腸內(nèi)積氣太多或憋尿不足不利于B超及影像學(xué)的檢查，造成檢查結(jié)果的缺失，給疾病的診斷帶來困難。

（2）過分依賴輔助檢查手段。特別是在有些疾病的早期階段，輔助檢查結(jié)果可能呈陰性，臨床中多例泌尿系結(jié)石患者的B超及CT檢查結(jié)果未提示有結(jié)石，3例闌尾炎患者的B超回報(bào)也是陰性，而白細(xì)胞在炎癥性疾病中的陽性率也較低。

（3）臨床癥狀的不典型性。例如，在發(fā)生心梗時(shí)，心臟感覺沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮層后使患者產(chǎn)生上腹痛的錯(cuò)覺。

（4）腹腔臟器解剖位置的特殊性。見于1例闌尾炎患者，以右中腹疼痛就診，行手術(shù)剖腹探查發(fā)現(xiàn)闌尾位于肝緣下方，并且已有典型改變，從而確診為闌尾炎。

（5）患者的依從性差，不配合體格檢查及輔助檢查。

（6）個(gè)人理論及臨床經(jīng)驗(yàn)不足。

鑒于以上原因筆者認(rèn)為在臨床工作中，面對(duì)腹痛患者，應(yīng)詳細(xì)詢問其病情、腹痛性質(zhì)、程度及發(fā)作特點(diǎn)、伴隨癥狀，做好全面體格檢查，安撫情緒，積極溝通，完善相關(guān)檢查，如癥狀及體格檢查均支持某種疾病的診斷，而輔助檢查結(jié)果不予支持的情況下，可請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，以免誤診。此外，在診斷過程中，不能犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤，應(yīng)拓寬思路，掌握既往史有助于做出正確的診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善理論知識(shí)，為工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]朱長富.急腹癥的診斷方法[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(11):46-47.

[2]徐加洪.常見急腹癥的診斷[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(03):255-256.

[3]許雪飛.急性腹痛82例病例研究及診治思路[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(02):365-366.