連臺手術安全核查的風險循證及前饋控制

黃愛華，陸宏偉，樊　儉

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連臺手術安全核查的風險循證及前饋控制

黃愛華，陸宏偉，樊儉

Evidence-based of risk and feed-forward control of safety verification in consecutive operation

Huang Aihua，Lu Hongwei，Fan Jian

(Qidong People’s Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 226200 China)

摘要：[目的]探討基于循證的前饋控制在連臺手術安全核查風險管理中的應用效果。[方法]以我院連臺手術病人為研究對象,于2014年11月開始對手術核查風險實施基于循證的前饋控制,按隨機抽樣法選擇前饋控制實施前4個月(2014年7月—2014年10月)病人400例為對照組,選擇前饋控制實施后4個月(2014年11月—2015年2月)病人400例為觀察組。對照組按照連臺手術安全核查常規程序工作，觀察組在上述常規核查的基礎上對各環節核查行為實施風險循證和前饋控制管理,通過對連臺模式下手術安全核查隱患的風險循證,排查出高危關聯因素,采取針對性前饋控制措施對管理制度、風險意識、業務素質、術前訪視、核查流程、接臺節點和手術環境方面的潛在風險實施超前質控。評價兩組手術準備缺陷率、物品清點缺陷率、核查記錄缺陷率及腕帶執行率、手術部位標記率、三方核查執行率。[結果]觀察組手術準備缺陷率、物品清點缺陷率、核查記錄缺陷率均低于對照組(P<0.01),觀察組腕帶執行率、手術部位標記率、三方核查執行率均高于對照組(P<0.01)。[結論]前饋控制策略對手術護士核查遵守和核查參與行為有積極影響,能有效提高安全核查執行力,防范核查缺陷發生,規避手術錯誤風險,保障手術安全。

關鍵詞：連臺手術；安全核查；風險循證；前饋控制

連臺手術快節奏銜接、多臺次連續、超負荷運轉的特殊性給手術安全帶來了諸多隱患,術中極易因核查不力導致接錯病人、開錯刀、器械紗布遺留病人體腔等手術錯誤,釀成嚴重后果[1]。為實現連臺手術安全目標,必須前瞻性把控安全核查的各道關卡,以達到杜絕和減少風險隱患的目的。為此,本研究通過風險循證,排查連臺手術核查隱患,并據此實施針對性前饋控制,提升安全核查執行力,取得滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以我院連臺手術病人為研究對象,于2014年11月開始對手術核查風險實施基于循證的前饋控制,按隨機抽樣法選擇前饋控制實施前4個月(2014年7月—2014年10月)病人400例為對照組,其中男193例,女207例；年齡8歲～88歲(54.5歲±17.4歲)；普外科127例，婦產科71例，骨科87例，泌尿科28例，五官科66例，胸外科6例，腦外科15例。選擇前饋控制實施后4個月(2014年11月—2015年2月)病人400例為觀察組,其中男190例,女210例；年齡6歲～90歲(55.4歲±16.9歲)；普外科129例，婦產科67例，骨科97例，泌尿科27例，五官科61例，胸外科7例，腦外科12例。兩組病人年齡、性別、病種構成和手術種類等基本情況比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2實施方法對照組按照連臺手術安全核查常規程序工作,包括手術護士對病人信息和臺次安排的術前訪視核查、手術護士對手術準備和臺次銜接過程手術環境的安全核查以及手術護士與手術醫生、麻醉師“三方”共同協作完成的病人身份、手術部位、器械物品清點等確認項目的團隊核查。觀察組在上述常規核查的基礎上對各環節核查行為實施風險循證和前饋控制管理,具體如下。

1.2.1風險循證

1.2.1.1聚焦問題手術錯誤是危害手術安全的最大風險之一。美國醫療機構聯合委員會1995年—2008年回顧的5 632件危險事件中,手術錯誤列居榜首,高達13.2%[2]。資料表明,當前基層醫院手術安全核查現狀十分嚴峻,不僅手術護士對安全核查及手術物品清點制度的正確認知率偏低[3-4]；80%～90%的手術及麻醉醫師對安全核對制度也缺乏足夠的重視,在與手術護士的核對配合中缺乏自覺性和協調性,規范化三方核查執行率低下[5-6]。由于護理工作具有繁瑣性、直接性、動態性、連續性多重特點,因此,發生錯誤的幾率相對較高[7]。報道顯示,83.6%的手術室護理缺陷發生在工作繁忙時段[8],尤其在連臺手術多重復、高度緊張、強應激連續工作狀態下,慣性思維和身心疲憊均會降低手術護士的行為準確性,從而導致手術錯誤率上升[9]。因此,我科決定將連臺手術模式下安全核查隱患列為急需解決的護理問題。

1.2.1.2循證排查為辨識連臺手術安全核查隱患的高危關聯因素,我院手術室成立了由科護士長和護理骨干組成的8人質控小組,以“連臺手術、安全核查、風險、隱患”為關鍵詞檢索互聯網醫學文獻庫,獲得相關文獻題錄,逐一評判性閱讀期刊原文，并從中發現國內連臺手術核查風險與護理相關的隱患主要集中在核查制度、護士素質、手術環境、核查執行、接臺環節、醫護溝通等方面。依據循證查詢所獲高危因素指引,質控小組對本院連臺手術安全核查狀況進行現場調查,并在循證證據支持和核查所獲實證的基礎上,運用“頭腦風暴法”開展安全討論,分析我院連臺手術安全核查風險的特點和根源,列出與之相關的不安全因素主要包括：①管理制度方面，安全管理體系薄弱,核查職責和流程規范不明確,風險防范培訓不足,監管考核力度不夠；②護士自身方面，低資歷護士風險意識淡薄,安全執行力偏低,存在設備性能、器械完好度術前核查缺失以及術中簡化核查環節現象；③環境方面，片面注重連臺效率,忽視手術環境清理,前后臺次物品極易相互混淆；高重復連續接臺手術中容易出現慣性思維定勢,核查意識麻痹；④接臺及核對流程方面，醫生催促連臺現象普遍存在,護士辨識與削減核查風險的能力不足,無原則配合緊湊接臺,造成核查清點倉促或清點與開臺進程同步,風險危機值高；⑤醫護溝通方面，術前訪視流于形式,醫護缺乏良好的術前溝通和術中協作,團隊核查難以執行到位。

1.2.2前饋控制

1.2.2.1風險評量質控小組進一步梳理術前、術中、術后安全核查執行流程,對其中的潛在風險隱患進行逐一甄別,從中篩選出護理薄弱環節,確認風險性質并分類匯總,依據風險水平=嚴重度×幾率評量,即通過風險評估的兩個維度(一旦發生的危害程度與發生概率)量化評估風險水平[10],嚴重度評分為1分～4分,分為輕微、中度、嚴重、極為嚴重4個等級；幾率評量評分為1分～4分,分為罕見、不常、偶爾、經常4個等級；風險指數評分為1分～16分,8分～16分為護理安全警戒區,≥8分視為高危風險隱患。質控小組對排查出的風險隱患潛在危害發生的可能性及其嚴重程度客觀評估后,賦予分值進行風險量化,并從高到低進行風險排序,得出本院連臺手術安全核查高危護理風險隱患依次為術中核查執行欠規范(三方安全核查環節簡化或執行節點失當、清點與核查內容記錄缺陷,12分)、術前準備核查缺陷(術前手術用物及器械準備核查不到位或設備調試預檢缺失造成完備率不佳，12分)、核查監督管理薄弱(督查機制及措施落實不力,9分)、術前訪視執行不力(術前疏于訪視或醫護核查溝通缺失,8分)、連臺環境清理核查缺陷(前后臺次手術環境清理核查不及時或清理后核查疏漏,8分)。

1.2.2.2風險控制質控小組依據前期風險原因的循證分析和風險來源識別,將風險量化評估提煉出的上述高危隱患作為風險防控關鍵點,制定風險防控預案并優先納入前饋控制程序,確保所有高危風險始終處于受控狀態,具體措施包括：①管理制度質控。建立手術安全三級督導管理機制,由院部、醫務處和護理部、手術室質控小組共同參與制定連臺手術安全行為準則、手術安全核對規范、物品清點及安全標識細則,其制定層面分別從縱向(從科室安全負責人到各班次當班人員)、橫向(各手術部門之間,各流程環節人員之間)兩方面進行,全面指導和規范手術團隊核查行為,根據病人特點、手術種類、切口部位、器械特性確立核查范圍和清點要領,確保各核查環節職責分明,責任到人,同時細化各項安全核查指標并將其列入績效考核內容,落實安全行為獎懲機制。院處科三級協同履行連臺手術安全核查行為監控責任,以定期督查、隨機抽查、專項巡查、跟班考核等方式實行全方位安全管控。②風險意識質控，強化安全理念的培育。組織全員學習《手術安全核查制度》《手術病人安全目標》《醫療事故處理條例》,增強手術護士的責任意識、法律意識、風險防范意識和安全核查意識。手術室每個月召開護理安全例會,通報院科兩級護理安全檢查中發現的差錯缺陷,研討連臺手術流程中存在的薄弱環節和安全隱患現狀,通過典型實例剖析風險問題的嚴重性和危害程度,促使全員對不良行為與護理風險事故的因果關系加深理解,形成心理制約力,對核查風險保持高度警覺,進而自覺參與風險防范，主動規范自我行為。③業務素質質控。通過專業授課、模擬演練、專題研討等方法強化手術護士業務素質、專科技能、風險防范能力的集體培訓,制定手術安全核查流程圖,指導全員掌握手術病人安全評估、護患雙向核查技巧、手術物品完善化核對流程、高精儀器調控及性能檢測程序、術中器械及敷料唱數清點和規范化放置等安全防控技巧。質控小組定期對全員風險意識狀態、安全護理素質、核查執行情況進行達標考核和質控講評,以確保提高團隊手術核查準確率,杜絕因個人技術和習慣差異等短板因素造成的核查失誤。④術前訪視質控。優化傳統訪視內容,形成標準化術前訪視單,在提高全員訪視認知度的基礎上推行專組負責訪視制,替代原有的夜班手術護士兼帶訪視制。手術室成立6個訪視小組,高低年資護士搭配,按手術專科分區完成術前分級訪視,通過查閱病歷和訪視交流確認各科手術小組接臺續次、病人身份特征和手術部位,把好安全核查預檢關,一旦發現手術通知單與床號或病歷不符，涉及雙側、多重結構、多節段手術部位沒有標識或標識不規范、術前準備不全等異常情況立即提醒相關責任人及時糾正,防范后續交接錯誤。訪視中注意與主管醫生進行前饋溝通和風險預警交流,掌握病人病情狀況、手術方案及術中特殊需要,訪視情況作為術日晨會交班內容進行科內通報,以提高手術團隊安全監管的前瞻性。⑤核查流程質控。嚴格制定手術團隊“三方三次”核查流程規范,明確限定手術安全核查的時段、項目、核查主持人和責任人,規定麻醉師、醫生、護士必須同時在場，按麻醉開始前、手術切皮前、病人離開手術室前3個時間點,以邊核對邊記錄的方式完成病人手術信息的安全核查,確認無誤后三方簽字,嚴禁各自為政,杜絕提前填寫、術后補填、缺項漏對等隱患問題,并將三方核查標準流程的演示影像上傳至科內微信平臺,以強化執行效果,從源頭上防范核查執行中的主觀性和隨意性。嚴格規定手術護士在每次連臺手術開始前必須再次確認手術所需儀器設備的安全性和完備性,術程嚴格執行手術器械敷料“五清點”制度(術前準備時、手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢打包時),確保做到“三清楚”,即對手術所需器械設備清楚無誤、對器械設備性能質量清楚無誤、對術程器械敷料清點數量清楚無誤,切實保障手術安全。⑥接臺節點和手術環境質控。授權巡回護士負責接臺銜接時間的準確掌控,嚴禁因醫生催促或追求連臺速度等原因過早接入次臺手術病員,確保連臺有序,核查有條不紊,忙而不亂。在各手術間增設內嵌式警示牌,通過提醒核心制度“你做到了嗎？”引起有意注意,時刻警醒手術護士規范核查,避免在多重復、快節奏連臺中因思維定勢和忙碌造成安全核查盲點和環節疏漏。啟動手術區域雙人負責制和責任追究制,每臺手術結束工人清理完畢后,必須經由巡回護士和手術助手共同檢視手術環境,確信手術床邊、地面、污物桶、敷料筐等均無雜物留存后,方可允許進入次臺手術流程,切實防范前后臺次交錯造成的核查隱患。

1.3效果評價以我院護理部制定的安全核查質量要求和缺陷認定細則為標準,由質控小組對兩組進行檢查考核和數據統計。以安全核查風險隱患關鍵點指標(手術準備缺陷率、物品清點缺陷率、核查記錄缺陷率)及安全核查規范化執行指標(腕帶執行率、手術部位標記率、三方核查執行率)作為考核評價指標。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0軟件對數據進行處理,計數資料比較采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組護理安全核查隱患發生情況比較(見表1)

表1　兩組安全核查隱患發生情況比較　例(%)

2.2兩組安全核查規范執行情況比較(見表2)

表2　兩組安全核查規范執行情況比較　 例(%)

3討論

3.1基于循證的前饋控制應用于連臺手術核查風險管理的意義安全核查是防范手術錯誤、保障手術安全的重要程序,核查過程任何環節的疏忽都有可能釀成難以彌補的手術錯誤,給病人帶來極其嚴重的身心傷害。連臺模式與常規模式相比較,所涉及的核查內容更廣泛,核查時間更緊迫,核查環節更復雜,風險防控的難度也更大,必須引起手術部門的高度重視。前饋控制是近年來備受關注的前瞻性風險控制技術,是通過評估判斷和預測工作程序中可能出現的偏差問題,在實際工作開始之前提前采取針對性防控措施,將問題解決于萌芽狀態,其最大的優勢在于“防患于未然”,可以避免事后“亡羊補牢”難以挽回損失的弊端。因此,將前饋控制納入連臺手術核查風險的安全管理意義重大。風險前兆的識別與排查是前饋控制的起點,也是其預控決策賴以產生的基礎,循證作為當今護理學科的發展趨勢,其提出問題,尋找科學證據,指導護理決策和實踐的證據理念,可以為前饋控制的風險識別和風險預判提供準確可靠的信息支持,從而規避前饋控制的片面性和盲目性,提高前饋控制的科學性和執行效力。為此,我院在核查風險前饋控制的實踐中,注重通過循證檢索和現場查證對連臺過程中現存的和潛在的核查隱患進行全面排查,準確掌握風險因素和缺陷環節的存在狀況及風險苗頭來源、風險傾向性問題,并以循證所獲實證為控制依據,確立針對性前饋干預方案,將安全核查質控關卡前移,在管理制度、風險意識、業務素質、術前訪視、核查流程、接臺節點和手術環境方面實施超前質控,盡可能從源頭上規避不安全因素造成的風險,把核查隱患消除在實施手術操作之前,以確保病人利益最大化。

3.2對連臺手術安全核查實施前饋控制的效果評價手術護士安全核查執行力的高低受諸多因素的制約和影響,管理風格、環境氛圍、認知水平、團隊合作、工作壓力等都會左右其執行力的強弱。因此,在連臺手術高度緊張、連續接臺的強應激高負荷工作狀態中,手術護士如果沒有良好的安全態度和過硬核查素質,勢必會在術程各核查環節中出現安全漏洞。然而,質控小組有限的護理人力難以滿足面面俱到的風險管理,必須首先確定風險控制關鍵點和有效切入點,才能確保切中要害,達到事半功倍的效果。為此,本研究借助二維風險評量鎖定高危風險因素,制定針對性前饋控制方案,把主要精力集中在核查中最容易出現差錯、危害性最大的薄弱環節上,重點對連臺手術核查監督管理薄弱、術前訪視執行不力、術前準備核查缺陷、術中核查執行欠規范、連臺環境清理核查缺陷高危護理風險實施超前防控,著力營造安全文化氛圍,完善三方核查制度和核查考評機制,同時充分發揮院內三級督導體系的監管作用,形成強有力的執行約束力,全面提升全員安全核查的責任意識、態度水準和核查素質,警醒手術護士時刻重視連臺手術中潛在的差錯隱患,在繁忙的連臺流程中自覺規范核查行為,始終把病人生命安全放在第1位。本研究結果顯示,觀察組手術準備缺陷率、物品清點缺陷率、核查記錄缺陷率均低于對照組(P<0.01),觀察組腕帶執行率、手術部位標記率、三方核查執行率均高于對照組(P<0.01),表明前饋控制策略對手術護士核查遵守和核查參與行為有著顯著影響,可以較大幅度提高手術團隊安全核查執行力,達到防范核查缺陷發生,規避手術錯誤風險,保障連臺手術安全的目的。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-24;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.023

文章編號：1009-6493(2016)03C-1099-04

作者簡介黃愛華,副主任護師,本科,單位:226200，江蘇省啟東市人民醫院；陸宏偉、樊儉單位:226200，江蘇省啟東市人民醫院。

基金項目江蘇省南通市科學技術局立項課題，編號:HS149016。