呼吸重癥監護病房病人下呼吸道鮑曼不動桿菌感染分析及護理干預

張　彧，孫彩霞

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呼吸重癥監護病房病人下呼吸道鮑曼不動桿菌感染分析及護理干預

張彧，孫彩霞

Analysis and nursing intervention of baumanii infection in low respiratory tract of patients in respiratory intensive care unit

Zhang Yu,Sun Caixia

(Shaanxi Provincial Tumor Hospital,Shaanxi 710061 China)

摘要:[目的]了解呼吸重癥監護病房(RICU)鮑曼不動桿菌醫院感染的特點,探討預防感染的措施。[方法]選擇2011年 1月—2012 年 12月我院RICU收治的32例下呼吸道鮑曼不動桿菌感染病人,分析引起鮑曼不動桿菌感染的相關危險因素及干預措施。[結果]2011年1月—2012 年12月RICU共收治304例病人,其中32例由鮑曼不動桿菌引起下呼吸道感染,感染率為10.5%；32株RICU下呼吸道感染病人痰液中分離出的鮑曼不動桿菌均為多重耐藥株，鮑曼不動桿菌呈多重耐藥。[結論]鮑曼不動桿菌感染的發生與病人的病程、基礎疾病、臥床時間、侵入性操作、機械通氣和廣譜抗菌藥物的大量應用有關。嚴格實施環境干預、合理使用抗菌藥物、加強營養支持對預防和控制鮑曼不動桿菌感染發生至關重要。

關鍵詞：鮑曼不動桿菌；呼吸道感染；護理干預

鮑曼不動桿菌(ABA)為一種條件致病菌,常引起醫院感染,特別是重癥病人的呼吸道感染[1]。而且由于其高度的耐藥性,極易引起重癥監護病房醫院感染流行。本研究對2011年1月—2012年12月我院呼吸重癥監護病房(RICU)32例發生下呼吸道鮑曼不動桿菌感染病人的相關因素進行回顧性分析,并提出針對性護理措施。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月—2012 年12月我院RICU共收治304例病人,其中32例由鮑曼不動桿菌引起下呼吸道感染,感染率為10.5%。其中男25例,女7例；年齡30歲～93 歲,平均70.8 歲,≥70歲病人21 例；有2種以上并發癥16例，氣管插管23例,氣管切開9例；使用呼吸機30例；住院時間2 d～255 d,平均54.3 d，>3個月2例；死亡3例,自動出院5例,其余病例均好轉或治愈出院。基礎疾病主要為慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺炎等。下呼吸道感染的診斷標準均依據衛生部《醫院感染診斷標準》。

1.2菌株來源32株鮑曼不動桿菌均來源于32例病人的痰液標本,除3例為自然咳痰留取外,其余29例均從人工氣道(氣管插管或氣管切開)中采用一次性無菌吸痰管接集痰器按無菌操作規程吸出痰液,直接入無菌容器內立即送檢。細菌分離按《全國臨床檢驗操作規程》,所有菌株經過VITEK-60全自動細菌分析儀鑒定確認,剔除同一病人重復分離菌株(采用第1次分離菌株)。

1.3藥敏試驗抗菌藥物敏感性采用VITEK-60微生物檢測系統檢測,并按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)規則判定抗菌藥物的敏感性。

2結果

2.132株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏性32株RICU下呼吸道感染病人痰液中分離出的鮑曼不動桿菌均為多重耐藥株,其藥敏試驗結果見表1。

表1　32株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏性

2.2鮑曼不動桿菌感染危險因素分析

2.2.1病人自身因素本組病人平均年齡70.8 歲,≥70歲病人21 例,有兩種以上并發癥的有16例,住院時間平均54.3 d,2例超過3個月。老年病人由于基礎疾病復雜,全身多臟器功能衰退,呼吸功能減弱及呼吸道SIgA 下降和免疫功能減退,住院時間長,臥床時間長,更易發生醫院感染。

2.2.2侵襲性操作本組病人32例均建立了人工氣道,且30例使用了呼吸機輔助通氣。侵入性導管破壞了呼吸道的天然保護屏障,使下呼吸道直接與外界相通,鼻咽失去了防御感染的能力,使寄居于口咽部或外源性的鮑曼不動桿菌得以直接進入下呼吸道而引起感染；吸痰操作不規范造成污染和氣道內膜的損傷；呼吸機復雜的管道系統,難以進行徹底的消毒和滅菌,從而更容易造成或加重肺部感染。

2.2.3藥物因素包括廣譜抗生素和免疫抑制的不規范使用。本組發生鮑曼不動桿菌感染的病人感染前幾乎均有較長時間應用廣譜抗菌藥物,且多有聯合應用>2 種廣譜抗菌藥物史。免疫抑制劑的使用不規范、時間過長,導致免疫功能低下,使機體防御功能削弱,降低了病人抗感染能力,為外源性或內源性多重耐藥鮑曼不動桿菌創造了入侵或定植機會,促使多重耐藥鮑曼不動桿菌感染[2]。

2.2.4環境污染有研究報道,在醫院內醫護人員手、儀器表面、門把手、病例夾、治療車、辦公用品等處都分離到基因分型具有同源性的鮑曼不動桿菌,呼吸機管道、霧化器管道、氧氣濕化瓶等器械中鮑曼不動桿菌的檢出率也均在50%以上[3],且醫院感染鮑曼不動桿菌多數耐藥[4-5],這是引起鮑曼不動桿菌醫院感染的直接或間接危險因素。

3討論

鮑曼不動桿菌感染人群多見于老年病人、危重疾病及機體抵抗力低的病人以及侵入性操作和應用廣譜抗菌藥物的病人。有調查數據表示,鮑曼不動桿菌的體表定植,在出現定植的病人中隨著住院時間的延長,病人出現體表定植的機會也在逐漸增加,住院>7 d的則出現定植的概率>80.0%[6]。本組病人年齡≥70歲占 65.6%,且住院時間長。因此,提高老年病人的免疫功能,增加機體抵抗力,減少臥床時間,有助于減少醫院感染的發生。廣譜抗菌藥物的大劑量、長時間不合理使用,破壞了宿主自身正常菌群的微生態平衡及抗定植抵抗力,從而導致對多種抗菌藥物天然耐藥的條件致病菌感染,為此,應防止抗菌藥物的濫用,嚴格掌握使用抗菌藥物的標準,根據藥敏結果合理用藥。侵入性技術操作是鮑曼不動桿菌感染的重要因素,故臨床上應嚴格掌握有創治療操作的適應證,避免不必要的侵入性操作,根據病情盡早拔除氣管導管,停用呼吸機,縮短住院時間,降低繼發感染的機會。鮑曼不動桿菌易在呼吸道定植,是醫院感染,尤其是呼吸道感染的重要病原菌,且其嚴重的耐藥性給臨床治療帶來了很大的困難。本研究中32株鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、復方新諾明、呋喃妥因的耐藥性均超過50%,甚至對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美洛培南耐藥均超過了80%；藥敏結果顯示僅對多粘菌素保持較好的抗菌活性,而多粘菌素雖然體外抗菌活性很好,但其毒副反應限制了臨床使用。

由于鮑曼不動桿菌治療困難且難以清除,采取適當的預防措施有利于控制感染的發生和發展,其中從以下幾方面進行護理干預顯得尤為重要。①嚴格實施環境干預。加強對門把手、儀器表面、床頭柜等保潔工作,所有物表每日用含氯消毒液擦拭 1次～2 次；嚴格執行無菌操作規程及消毒隔離、探視制度；注重手衛生,強調醫務人員在對病人實施治療和護理前后必須徹底洗手或手消毒,強化無菌觀念；加強呼吸機管道的管理,呼吸囊、呼吸機管道用環氧乙烷消毒滅菌,每日更換 1次。②強化醫務人員鮑曼不動桿菌感染意識。建立健全醫院感染管理制度,護士在使用抗生素過程中要掌握合理用藥知識,觀察藥物療效及不良反應；根據病人的臨床表現、痰液的量、色、性狀及時提醒醫生細菌培養和藥敏試驗；根據感染部位正確留取標本；遵醫囑及時正確使用抗生素,對不合理用藥及時提醒。③加強基礎疾病治療和人工氣道的護理。加強營養支持,對不能經口進食者早期給予鼻飼流質,必要時行完全胃腸外營養支持,以提高機體抵抗力；積極治療原發病及基礎疾病,加強病情觀察。對人工氣道的病人護理上要做好:加強氣道的加溫濕化,呼吸道加溫濕化器定時檢查,及時補充蒸餾水,濕化水溫維持在 32℃～35℃；正確掌握吸痰的時機和吸痰的方法,嚴格無菌技術操作,預防感染；實施胸部物理療法,鼓勵和指導病人有效咳嗽、咳痰,及時有效清除口腔和呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢；加強基礎護理,重視口腔護理和心理支持,口腔護理每日3次,定期使用漱口液。機械通氣病人均應采取半臥位,抬高床頭30°～40°,以防胃內容物反流引起吸入性肺炎。半臥位還可明顯降低胃內細菌的逆向定植,對無臥位禁忌證的機械通氣病人盡量取半臥位,從而降低下呼吸道感染的發生概率[7]。

下呼吸道鮑曼不動桿菌感染是多種因素共同作用的結果,防控措施應全面進行。嚴格實施環境干預,積極治療原發病及基礎疾病,加強營養,合理使用抗菌藥物,盡早脫機拔管,盡可能縮短住院時間,加強基礎護理,對預防和控制鮑曼不動桿菌感染感染的發生至關重要。

參考文獻：

[1]蔣景華,莊曉偉.重癥監護病房鮑曼不動桿菌醫院感染危險因素[J].中國消毒學雜志,2011,28(1):38-41.

[2]王育強,潘發憤,余方友.多藥耐藥鮑氏不動桿菌的流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(8):1059-1061.

[3]謝少清,左改珍,范恒梅,等.重癥監護病房鮑氏不動桿菌醫院感染暴發及控制[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(12):1661-1663.

[4]張鳳林,李春輝,黃昕.ICU多藥耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染暴發的危險因素分析[J].中國現代醫學雜志,2009,19(9):1355.

[5]劉丁,黃鑫,陳萍.鮑曼不動桿菌產AmpC酶的檢測[J].中國感染控制雜志,2007,6(2):83.

[6]宋曉莉,楊曉秋,楊繼勇,等.急診重癥監護病房鮑氏不動桿菌的臨床調查與分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(2):190-191.

[7]李淑霞.急診重癥監護病房機械通氣患者下呼吸道病原菌分析及護理干預[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(7):775-777.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-26;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.040

文章編號：1009-6493(2016)03C-1139-03

作者簡介張彧,主管護師,碩士研究生,單位：710061,陜西省腫瘤醫院；孫彩霞單位：325000,溫州醫科大學附屬第一醫院。