新型農村合作醫療制度對農村居民的健康影響研究

左雯婕，舒 燕

(1.湖南財政經濟學院金融系，湖南 長沙 410205; 2.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006)

·醫療保障·

新型農村合作醫療制度對農村居民的健康影響研究

左雯婕1，舒 燕2

(1.湖南財政經濟學院金融系，湖南 長沙 410205; 2.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006)

［目的］研究新型農村合作醫療制度對農村居民健康的影響，為中國醫改的進一步完善提供決策依據。［方法］基于中國健康和營養調查 (CHNS)中2004年和2009年的農村成人門診調查數據，運用倍差法和傾向得分匹配法相結合的方法，就新農合的健康影響效應進行實證檢驗。［結果］老年人群和高收入人群參合者的自評健康分別下降了18.4%和11.4%，高收入人群參合者的患病率顯著提高了5.6%，中青年人群參合者的保健率顯著提高了1.8%。［結論］新農合對參合者的健康水平和醫療服務利用率無顯著改善，其健康績效和農民收入相關。建議加大對農村弱勢群體的醫療保障，促進醫療機構競爭等，切實提高農民的收入水平，以提高新農合的健康效應。

新型農村合作醫療制度;健康影響效應;CHNS數據;倍差法;傾向得分匹配法

新型農村合作醫療制度 (以下簡稱“新農合”)自2003年起在中國部分縣市試點推行，截止到2013年，新農合的參保人數已達8.02億人，保險覆蓋率超過98.7%［1］。2012年中國國務院醫改辦發布的數據顯示，政府在2009－2011年共投入12,400億元人民幣進行醫保改革，比既定的8500億元增加了3909億元［2］。但中國新農合的高覆蓋率和巨額的財政支出是否真正提高了參合人群的健康水平呢?本文試圖運用中國健康和營養調查 (China Health and Nutrition Survey，簡稱CHNS)數據，對新農合的健康影響效應進行探討。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 數據來源

數據來源于美國北卡卡羅萊納大學人口中心提供的中國健康和營養調查 (China Health and Nutrition Survey，簡稱CHNS)。鑒于兒童的自評健康狀態可能受其監護人的影響較大，在樣本選擇時僅選取了2004年和2009年農村成人 (年齡大于等于18歲)的門診調查數據。為檢驗新農合的健康效應，參合組中僅選擇參加了合作醫療的人群。處理組是2004年未加入任何醫療保險，但在2004年到2009年間僅加入了合作醫療的個體;控制組是2004年到2009年間沒有加入任何醫療保險的個體。樣本包括2330個受訪個體，處理組和控制組分別是1005和1325。刪除存在缺失值的486個樣本，實際使用的樣本數為4174。

1.1.2 指標說明

被解釋變量包括:自評健康、患病率、保健率、就診率。較之其他健康指標，自評健康指標可以更加全面地反映身體、心理和社會方面的健康狀況，是相關文獻中最常使用的健康代理變量［3］。自評健康(U48a)，選擇“非常好”和“好”均取值為“1”;選擇“一般”和“差”均取值為“0”。患病率(M23)，“在過去四周內有患病”取值為“1”，“否”取值為“0”。保健率 (M47)，“在過去四周內有接受任何一種保健服務”取值為“1”， “否”取值為“0”。就診率 (M52)，“在過去四周內有就診”取值為“1”，“否”取值為“0”。

解釋變量包括自然特征變量、社會特征變量、過往病史、健康習慣、是否參加新農合。自然特征變量包括性別 (Aa2a)和年齡 (A3a)，性別為“男”，取值為“1”，否則為0。社會特征變量指婚姻狀態 (A8)、人均家庭收入 (Inc)、地區差異 (Area)，“在婚”取值為“1”，否則為0。借鑒王小魯、樊綱 (2004)［4］的界定，山東、江蘇、遼寧屬于東部地區，取值為“1”;黑龍江、河南、湖北、湖南、廣西、貴州屬于中西部地區，取值為“0”。過往病史包括:高血壓病史 (U22)、糖尿病病史 (U24a)、心肌梗塞病史(U24j)、中風病史 (U24l)、骨折病史 (U24n)， “患過”則取值為“1”。健康習慣包括:吸煙習慣(U25)、喝酒習慣 (U40)， “有”則取值為“1”。參與保險情況 (M1)中僅參與新農合的，取值為“1”。1.2 模型設定

由于新農合的制度設計是基于農村居民自愿參合的原則，因此逆向選擇問題不可避免。采用傾向得分匹配法 (PSM)和倍差法 (DID)相結合的研究方法，可以在沒有進行試驗的基礎上取得類似于試驗的效果，實現反事實估計效應，獲得新農合對參合人群的健康“凈效應”，即平均處理效應 (ATT)。依據倍差法的原理，將樣本人群分為兩組，處理組是參合人群，控制組是未參合人群，對比新農合實施前后處理組和控制組之間的健康影響。具體的回歸方程是:

在控制組中，Treatist=0，實施新農合前后的農民健康狀況分別為:

在處理組中，實施新農合前后的農民健康狀況分別為:

式 (1)中的Yist表示個體i在s省t時期的健康狀況 (包括健康類變量和醫療服務利用率變量); Treatist表示個體i在s省t時期是否參加了新農合，受到政策影響取值為1，沒有受到政策影響取值為0; Zist表示個體i在s省t時期的一系列控制變量，包括年齡、性別、婚姻狀態、家庭人均年收入、疾病史和健康行為等;Time是政策變動時間，一般政策實施前取值為0，政策實施后取值為1;δs表示各省的固定效應;εist表示隨機擾動項。

式 (2)和式 (3)說明，控制組的農民健康變化是α1，處理組的農民健康變化是 α2+α3，顯然α3就是實施新農合后對農民健康狀況影響的凈效應 (ATT)。

2 結果

2.1 描述性統計分析

與控制組相比，處理組樣本人群的自評健康狀況好的占比更高。處理組的保健率、就診率均高于同期的控制組。就診率在2004－2009年呈現下降趨勢，在過往病史方面，處理組樣本人群患過高血壓、糖尿病、心肌梗塞、中風和骨折的比例更高;在健康行為方面，處理組樣本人群中吸煙者和飲酒者的比例更高;在社會特征方面，處理組樣本人群的年齡均值低于控制組;女性比例更高;在婚狀態的人群參合比例更高;高收入人群參合比例高于低收入人群;經濟較發達的東部地區參合人群比例更高，見表1。

表1 描述性統計

2.2 PSM－DID檢驗

2.2.1 匹配質量檢驗

以2004年是否參合 (Treat)作為被解釋變量，2004年的過往病史、健康行為、自然特征和社會特征等指標作為解釋變量構建Logit模型。表2是傾向得分的Logit估計結果。該模型的準R2表示政策效應的整體解釋能力較強，Prob＞chi2=0.0000表示該模型是顯著的。

表3是采用最近鄰匹配法后的各變量匹配后誤差消減情況，“可接受的最大限度內”取值為0.01。從表3可以看出，聯合檢驗得到的配比后的變量P值是0.999，與匹配前存在顯著差異。經過配比后，各變量的標準偏誤均得到了不同程度的減少，大多數變量檢驗的P值從匹配前的顯著轉變為匹配后的不顯著。總體而言，處理組和對照組的個體特征得以基本消除，兩組變量之間沒有顯著差異，協變量的分布呈現出一致性特點。

表2 傾向得分的logit估計結果

表3 2004年各自變量匹配后誤差消減情況

2.2.2 估計ATT效應

表4的估計結果顯示，參合后農民的自評健康下降了1.5%，但未通過顯著性檢驗。患病率提高了，但未通過檢驗。這一結果與Lei＆Lin的研究結果類似［5］。由于新農合的健康影響效應可能會因為參合人群的年齡差異、收入差異等因素而存在一定的差別。因此，有必要進一步檢驗不同年齡段、不同收入群的新農合健康效應。

表4 健康效應的PSM－DID結果

2.3 分樣本的檢驗情況

依據世界衛生組織對年齡段的劃分標準，劃分為中青年人群 (18～59歲)和老年人群 (60歲及60歲以上)，借鑒蘇春紅、田坤忠 (2012)［6］的研究，用家庭人均年收入的平均數作為分界線，大于或等于平均數的計入高收入人群，反之則計入低收入人群。

表5給出了分樣本的新農合健康績效結果。其中，PSM－DID的估計結果表明，老年人群和高收入人群中參合者的自評健康分別下降了 18.4%和11.4%，并通過了顯著性檢驗。較之其他人群，老年人自身的健康狀態較低，其對醫療服務的剛性需求較大，通過利用正規醫療服務后可能又進一步降低自評健康狀態。中青年人群和低收入人群的估計結果未通過檢驗。PSM－DID的估計結果顯示，高收入人群的患病率顯著提高了5.6%，這可能進一步導致其自評健康下降。

表5 分樣本的新農合健康績效檢驗

在醫療服務利用率方面，中青年人群的PSMDID估計結果顯示，參合者的保健率顯著提高了1.8%。這說明新農合提高了中青年人群對預防性醫療服務的利用率，尤其是新農合提供的免費日常體檢。老年人群、中青年人群及高收入人群樣本的PSM－DID的估計結果均顯示參合者的就診率提高了，低收入人群的就診率下降了，但未通過顯著性檢驗。參合者就診率在收入的分樣本中呈現不同的結果，高收入參合者的就診率提高了，但未通過顯著性建議。

3 討論與建議

基于上述實證研究，本文作如下討論:

第一，新農合制度對不同年齡的農民健康影響存在差異。實證結果顯示，新農合的實施并未顯著改善參合者的健康狀況。在分樣本的檢驗中，老年人群參合者的自評健康顯著下降了18.4%。這說明“廣覆蓋，低水平”的基本農村醫療保險制度可能過多重視“保大病”而忽視門診服務。老年人群自身的健康水平已經趨于下降狀態，由于各種慢性病等因素可能導致老年人群在使用完正規醫療服務后進一步降低了自評健康狀態。

第二，新農合制度的健康效應與收入相關。實證結果顯示，高收入人群的自評健康顯著下降11.4%，患病率顯著上升5.6%。新農合可能會導致農村出現富人型的健康不平等，高收入者“得病自己扛”的現象明顯減少，且患病率顯著提高。這說明高收入人群通過正規醫療服務及時發現病癥;且隨著收入水平的提高，高收入人群的心理健康需求不斷提高，但農村環境的改變并未滿足其心理健康的需求，從而降低其自評健康狀態，忽視了實際健康狀態的改善。

針對以上問題，提出了下列幾點建議:第一，加強對農村弱勢群體的保障力度。新農合制度并未顯著提高參合者的健康水平，這與醫療服務價格的上漲有一定關聯［7］。新農合覆蓋率提高的同時，也帶來了醫療服務價格的上漲，這導致農村居民的醫療負擔并未減輕。低收入者和老年人群是農村居民中的弱勢群體，新農合制度可以針對不同群體提供不同層次的醫療服務，注重醫療服務的公平性，加大對農村弱勢群體的保障力度，切實減輕醫療負擔，并注重參合者的心理健康發展，切實提高新農合的健康效應［8］。第二，積極宣傳商業醫療保險，促進醫療機構競爭。一方面，要積極發揮商業醫療保險的補充作用，加大商業醫療保險的宣傳，鼓勵商業保險提供更加全面的醫療服務產品，提高農村居民購買的意愿;另一方面，現階段的醫療資源分布極其不平均，鄉鎮衛生院的醫療服務供給顯然無法與縣及縣以上的醫院競爭，應該逐步放開對醫療機構準入的限制，鼓勵民營資本進入基層醫療機構，從而提高醫療服務質量和降低醫療服務價格。

［1］國家衛生和計劃生育委員會．2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報［R］．北京:中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2014.

［2］國家衛生和計劃生育委員會．2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報［R］．北京:中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2013.

［3］吳聯燦，申曙光．新型農村合作醫療制度對農民健康影響的實證研究［J］．保險研究，2010，(6):60－68.

［4］王小魯，樊 綱．中國地區差距的變動趨勢和影響因素［J］．經濟研究，2004，(1):33－44.

［5］X LEI，WANCHUN LIN.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?［J］．Health Economics，2009，18(Supplement 2):S25–S46.

［6］蘇春紅，田坤忠．我國新型農村合作醫療對農村居民健康的影響［J］．制度經濟學，2012，(6):160－171.

［7］程令國，張 曄．“新農合”:經濟績效還是健康績效?［J］．經濟研究，2012，(1):120－133.

［8］Y CHEN，GZ JIN.Does Health Insurance Coverage Lead to Better Health and Educational Outcomes?Evidence from Rural China［J］．Health Economics，2012，31(1):1－14.

(本文編輯:謝碧鈺)

Study on the influence of new rural cooperative medical care system to rural residents'health

ZUO Wen－jie1，SHU Yan2
(1.Hunan Financial and Economics University，Changsha Hunan 410205，China; 2.Economics and Management School of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University，Guangzhou Guangdong 510006，China)

ObjectiveStudy the influence of new rural cooperative medical care system(NRCMCS)to rural residents'health so as to provide decision basis for perfecting Chinese medical health care reform.MethodsBased on rural adults outpatient survey data from 2004 to 2009 in China Health and Nutritional Survey(CHNS)，the paper assessed empirical test to health influence effect of NRCMS by difference－in difference and score matching Methods.ResultsThe Results showed that self－assessment health score of NRCMS elders and high－income groups decreased 18.4%and 11.4%respectively.Prevalence rate of NRCMCS high－income groups significantly increased 5.6%.Health rate of NRCMCS young and middle－aged significantly increased 1.8%.ConclusionsThere was no significant improvement of NRCMCS to health level and health care service of participants.Health performance of the NRCMS is related to the income of the farmers.The paper puts forward that strengthening medical security for the weak in rural areas and promoting the competition of medical institutions.It will help to improve the health effect of the NRCMS with improving the income level of farmers.

NRCMS，health effect evaluation，CHNS Data，difference－in－difference，propensity score matching

R19－0

A

1003－2800(2016)12－0046－05

2016-08-20

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.012

廣東省軟科學研究計劃項目 (2012B070400003);廣東省衛生經濟學會研究項目 (20131803－29);廣東省教育廳人文社科一般項目 (2013WYXM0024);廣州中醫藥大學“薪火計劃”項目資助 (A1－AFD015142Z22)、廣州中醫藥大學“青年英才”項目;廣東省衛生經濟學會課題項目。

作者介紹:左雯婕 (1995－)，女，湖南武岡人，湖南財政經濟學院金融系學生。

舒 燕 (1978－)，女，江西上饒人，博士，副教授，主要從事健康經濟學方面的研究。