術前應用主動脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術中的價值

劉美明

(山東省胸科醫院心血管外科， 濟南 250013)

術前應用主動脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術中的價值

劉美明

(山東省胸科醫院心血管外科， 濟南 250013)

目的 探討術前預防性應用主動脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術中的意義。方法 將32例高危冠心病行非體外循環冠狀動脈搭橋術患者按術前是否預防性應用主動脈球囊反搏分為2組： A組12例患者于術前預防性應用主動脈球囊反搏，B組20例患者術前未使用主動脈球囊反搏。比較2組搭橋數，球囊反搏輔助時間，術中轉體外循環率，術后低心排發生率、呼吸機輔助時間、血小板減少發生率及死亡率等。結果A組無中轉體外循環手術，無圍術期死亡；B組術中轉體外循環手術8例，術中或術后實施主動脈球囊反搏11例，死亡4例。A組中轉體外循環率、球囊反搏時間、術后低心排發生率及呼吸機輔助時間均較B組顯著減少(P<0.05)。結論 高危冠心病行非體外循環冠狀動脈搭橋術，術前預防性應用主動脈球囊反搏可顯著改善患者預后。

非體外循環冠狀動脈搭橋術； 主動脈球囊反搏； 術前應用； 高危冠心病

主動脈球囊反搏最早用于心梗后心源性休克的救治，其后，廣泛用于冠狀動脈搭橋術后心功能不全的治療，效果確切，已得到公認[1]。高危患者非體外循環冠狀動脈搭橋手術前實施主動脈球囊反搏的報道越來越多，然而對術前應用主動脈球囊反搏的必要性及其應用指征尚沒有一致的意見[2-4]。筆者對山東省胸科醫院2006年8月至2016年3月收治的行非體外循環冠狀動脈搭橋術的32例高危冠心病患者的臨床資料進行回顧性分析，并按是否術前應用主動脈球囊反搏分為2組進行比較，探討術前預防性應用主動脈球囊反搏在高危冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術中的意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省胸科醫院2006年8月至2016年3月收治的需行非體外循環冠狀動脈搭橋術的32例高危冠心病患者，均符合下列條件中的兩項或以上：不穩定性心絞痛、左主干病變(狹窄超過70%)、左心室橫徑大于65 mm，左心室射血分數(LVEF)小于0.40。按術前是否預防性應用主動脈球囊反搏分為2組： A組12例患者于術前預防性應用主動脈球囊反搏，B組20例患者術前未使用主動脈球囊反搏；2組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組術前一般資料比較

1.2 手術方法

手術均在全身麻醉非體外循環下進行，常規胸骨正中切口，取左側乳內動脈行左前降支搭橋，其中A組有2例患者合并左心室室壁瘤，前降支完全閉塞，行左乳內動脈-對角支搭橋，同時行室壁瘤閉式縫合心室成形術，其他病變血管行升主動脈大隱靜脈搭橋。其余患者均行單純冠狀動脈搭橋術。

A組患者均在術前2 h內于監護室植入主動脈球囊并開始反搏，根據患者身高選擇球囊導管，均用股動脈穿刺法無鞘管植入，連接DatascopeCS100型球囊反搏泵。設置心電觸發，1：1反搏，肝素抗凝，ACT維持在150～180 s。

1.3 撤除球囊反搏指征

順利脫離呼吸機拔除氣管插管，循環指標穩定，心臟指數大于2.5 L·m-2。血管活性藥物用量不大，多巴胺小于5 μg·kg-1·min-1,腎上腺素小于0.05 μg·kg-1·min-1。

1.4 觀察指標

比較2組搭橋數目，球囊反搏輔助時間，術中轉體外循環率，術后低心排發生率、呼吸機輔助時間、血小板減少發生率及死亡率等。

1.5 統計學方法

2 結果

A組無中轉體外循環手術，無圍術期死亡，術后有1例發生一過性血小板減少，經輸注血小板后糾正，無球囊反搏相關的其他并發癥發生；B組術中轉體外循環手術8例，術中或術后實施主動脈球囊反搏11例，術后發生血小板減少8例，死亡4例(均死于多臟器功能衰竭)。A組中轉體外循環率、球囊反搏時間、術后低心排發生率及呼吸機輔助時間均較B組顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組各觀察指標比較

*P<0.05與A組比較。

3 討論

主動脈球囊反搏技術應用于臨床已有四十多年，取得了很好的效果，在心臟外科領域的作用已得到廣泛的認可。主動脈球囊反搏是通過對心臟每搏射出的血液進行再分配，在心臟舒張期球囊充氣，增加冠狀動脈供血，而在心臟收縮期放氣，通過抽吸作用減低左心室后負荷，降低心臟氧耗，以此改善心臟的氧供需平衡，使心功能得到有效保護[1]。有研究[5-6]結果表明，術中使用主動脈球囊反搏可以明顯改善冠狀動脈血流。Kadoi等[7]發現，術前實施主動脈球囊反搏可以提高心臟指數，改善臟器灌注，降低炎癥介質，改善預后。從理論上講，高危冠心病無疑更是這一技術的受益者。然而，對高危患者，是否需要術前預防性應用主動脈球囊反搏，卻沒有一致的意見。

Rampersad等[8]以LVEF小于0.4，左主干狹窄大于0.7，不穩定心絞痛，近期心梗，以前有過心肌再血管化治療的冠心病患者作為高危患者進行分析，得出的結論是，術前應用主動脈球囊反搏，可以顯著降低術后死亡率，降低重要心腦血管事件包括中風、心梗、再次搭橋的發生率。多組研究[9-10]結果表明，對于高危冠狀動脈脈搭橋患者術前預防性使用IABP，可降低術后死亡率，減少正性肌力藥物使用時間及IABP輔助時間，縮短呼吸機使用時間及ICU滯留時間，改善預后。同時，也有研究[9]指出，因為“高危”沒有統一的標準，各中心掌握的指征不一樣，術前實施主動脈球囊反搏的意義尚需要進一步評價。國內一組隨機對照研究[11]結果顯示，高危患者冠狀動脈搭橋術前預防性應用主動脈球囊反搏可以明顯降低手術風險，改善預后，這與Saura等[12]的研究結果一致，后者以歐洲評分大于等于10分作為高危患者，對這類患者術前應用主動脈球囊反搏取得了很好的效果，而且使用安全，風險可以接受。

非體外循環手術過程中轉為體外循環手術是一種危險情況，明顯增加死亡率[13]，而高危患者術前應用主動脈球囊反搏與術中“零中轉”體外循環手術有直接關系，而且與死亡率下降和監護室時間縮短呈顯著正相關[14]。急性冠脈綜合證急癥手術風險高，一直是困擾臨床的一大難題，近年來也沒有明顯改變[15]，對這類患者，在主動脈球囊反搏輔助下行緊急不停跳冠狀動脈搭橋手術是一個可行的選擇[16]。

2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會對定為義高危患者的再次冠狀動脈搭橋、或左心室射血分數小于0.3、或左主干病變，對其冠狀動脈搭橋手術術前應用主動脈球囊反搏的推薦級別為ⅡA級[17]。與此相反，也有人認為高危患者術前應用主動脈球囊反搏缺乏依據，因而不建議術前使用。一項隨機對照研究[18]以歐洲評分大于8分作為高危患者標準，得出的結論是，術前應用主動脈球囊反搏并不能降低高危患者術后30 d內死亡率，而且在心臟指數、術后低心排、兒茶酚胺藥用量、急性腎衰、呼吸機輔助時間等方面并無優勢。Ranucci 等[4]認為，心功能低下(LVEF<0.35)但血流動力學穩定的患者，非急癥冠狀動脈搭橋手術前實施主動脈球囊反搏無明顯益處。上述結論也提示，在對術前實施主動脈球囊反搏的指征進行選擇時，對“高危”的界定應有一個統一的標準[19]。

本研究以符合下列4條中的2條或以上作為高危患者的標準：左心室舒張末期直徑大于65 mm、左主干狹窄大于70%、左心室射血分數小于0.4、不穩定性心絞痛。結果顯示，手術前實施主動脈球囊反搏的患者，無術中轉體外循環手術，術后無死亡，所有患者均在拔出氣管插管后順利撤離球囊反搏，有1例患者發生一過性血小板減少，經輸注血小板后糾正，未發生肢體缺血、股動脈血腫或股動脈夾層、感染等主動脈球囊反搏相關并發癥，取得了滿意的治療效果。而術前條件相同，沒有實施術前主動脈球囊反搏的患者，術中轉體外循環比例、術后低心排發生率、術后呼吸機輔助時間、球囊反搏輔助時間均顯著升高；血小板減少發生率和死亡率在術前未實施球囊反搏的患者呈明顯升高趨勢，但與實施術前主動脈球囊反搏的患者相比差異無統計學意義，分析原因可能與患者例數少有關。本研究結果提示，高危患者術前應用主動脈球囊反搏可以顯著改善手術效果。

對于高危患者預防性應用主動脈球囊反搏，持反對意見的原因還來自于另外2個方面，主動脈球囊反搏的并發癥和總住院費用。關于主動脈球囊反搏的并發癥，需要說明的是，隨著應用例數的增加，經驗的積累，置入技術的微創化，并發癥的發生率已經越來越低，而且與應用年代呈明顯的相關性[20]，相對于從中獲益，球囊反搏帶來的并發癥微不足道[12，20]。以往有研究曾高估球囊反搏治療與不良后果的關系， Kucuker等[21]研究認為嚴重病情對球囊反搏的需求，而非球囊反搏本身，才是預后的重要影響因素，因而特別強調主動脈球囊反搏置入時機的重要性。關于醫療費用，國外有回顧性研究[22]的結果認為，高危患者術前應用主動脈球囊反搏除了治療效果顯著以外，還可以明顯降低總費用，因而極力推薦預防性應用于高危患者。國內文章未見關于總住院費用的報道，本研究因2組患者最終結局差異大，總費用不具有可比性，但筆者注意到，術前應用主動脈球囊反搏患者費用經量化以后應該是一個非常樂觀的結果。

綜上所述，高危冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術術前使用主動脈球囊反搏，可以顯著改善患者預后，對于術前應用主動脈球囊反搏的高危患者的入選標準，尚需要有一個統一的認識。

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(責任編輯：況榮華)

Value of Preoperative Intra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery

LIU Mei-ming

(DepartmentofCardiovascularSurgery,ShandongProvincialChestHospital,Ji’nan250013,China)

Objective To evaluate the significance of prophylactic preoperative intra-aortic balloon pump(IABP) support in high-risk patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft(CABG) surgery.Methods Thirty-two high-risk patients with coronary heart disease underwent prophylactic preoperative IABP support(group A,n=12) or not(group B,n=20).The number of bypass grafts,duration of balloon counterpulsation and mechanical ventilation,ratio of intraoperative conversion to on-pump CABG,incidence of postoperative low cardiac output syndrome and thrombocytopenia,and mortality were compared between the two groups.Results In group A,no patients were converted to on-pump CABG and died.In group B,8 patients were converted to on-pump CABG,11 patients underwent intraoperative or postoperative aortic balloon counterpulsation,and 4 patients died.Compared with group B,the ratio of intraoperative conversion to on-pump CABG,duration of balloon counterpulsation and mechanical ventilation,and incidence of postoperative low cardiac output syndrome significantly decreased in group A(P<0.05).Conclusion Prophylactic preoperative IABP support can improve prognosis in high-risk patients undergoing CABG surgery.

off-pump coronary artery bypass graft; intra-aortic balloon pump; preoperative use; high-risk patients with coronary heart disease

2016-05-22

劉美明(1967—)，男，博士，副主任醫師，主要從事心臟和大血管疾病的診斷及手術治療。

R654

A

1009-8194(2016)10-0027-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.010