子宮動脈栓塞術和經陰道子宮瘢痕妊娠切除術治療剖宮產瘢痕妊娠的療效比較

高慧娟，葉輝霞，李夢熊，李小毛

(中山大學附屬第三醫院婦產科，廣州 510630)

子宮動脈栓塞術和經陰道子宮瘢痕妊娠切除術治療剖宮產瘢痕妊娠的療效比較

高慧娟，葉輝霞，李夢熊，李小毛

(中山大學附屬第三醫院婦產科，廣州 510630)

目的 對比經陰道前穹窿子宮瘢痕妊娠切除術與子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的差異。方法 選取CSP患者70例作為研究對象。其中59例進行了子宮動脈栓塞術+清宮術治療(A組)，11例行經陰道子宮瘢痕妊娠切除術(B組)。比較2組患者術中出血量、手術時間、術中并發癥(大量出血、子宮破裂)、住院時間以及住院費用。結果 2組住院時間、出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組治療費用高于B組[(15 442.2±4 220.0)元比(7 827.3±1 695.2)元，P<0.05]、而手術時間少于B組[(21.6±32.60)min 比(55.4±13.3)min，P<0.05]。A組中2例患者在子宮動脈栓塞后的清宮術中出現大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術。結論 經陰道子宮瘢痕妊娠切除術具有安全性高、住院費用低、恢復快等優點，在CSP的臨床治療上更具有普及價值。

剖宮產瘢痕妊娠; 子宮動脈栓塞術; 經陰道子宮瘢痕妊娠切除術

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，指既往有剖宮產史的女性再次妊娠時，孕囊種植于剖宮產切口瘢痕處[1]。據報道，剖宮產瘢痕妊娠的發病率為(1:1000)～(1:2216)[2]，臨床上易被誤診為早孕、流產，若處理不及時或者不恰當，可發生致命的大出血、子宮破裂，甚至可能切除子宮，危及生命。本文回顧性分析經陰道前穹窿子宮瘢痕妊娠切除術與子宮動脈栓塞術治療CSP的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取中山大學附屬第三醫院婦產科2006年1月至2015年12月收治的CSP患者70例，年齡21～44(33.1±4.3)歲。孕次2～14(4.3±1.9)次。剖宮產次數1～3(1.3±0.5)次。距離上次剖宮產時間1～18(5.7±4.0)年。所有患者均有停經史，停經天數34～102(49.7±13.3)d。其中1例患者8年前也曾因瘢痕妊娠外院行清宮術，且術中發生大出血。70例患者均依靠經陰道超聲確診為CSP，其中11例輔助MR診斷，1例輔助超聲造影診斷。

70例患者中59例行子宮動脈栓塞術+清宮術(A組)，11例行經陰道前穹窿子宮瘢痕妊娠切除術(B組)。

1.2 手術方法

經陰道子宮瘢痕妊娠切除術：麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道鋪巾。將兩側小陰唇用4號絲線縫合固定于大陰唇外側皮膚，宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，充分暴露陰道前后壁、宮頸及穹窿部并消毒。用金屬導尿管導尿并探查膀胱最低部，向外牽拉宮頸，水壓分離宮頸膀胱間隙，環形切開宮頸上唇，分離膀胱宮頸間隙達膀胱反折腹膜，充分暴露子宮前壁峽部，切除瘢痕組織及妊娠物，予2-0抗菌薇喬線連續縫合切口，1-0抗菌薇喬線間斷縫合關閉膀胱宮頸間隙，陰道塞入碘仿紗壓迫創面止血。

子宮動脈栓塞術：患者取平臥位，常規雙側腹股溝區消毒、鋪巾，選擇右側股動脈局麻后穿刺入路，穿刺成功后置入5F導管鞘，通過導管鞘置入4F Cobra管及泥鰍導絲，將導管分別插入至雙側髂內動脈，造影示盆腔增多、紊亂血管團，實質期可見類圓環形實質染色，邊界尚清。分別將導管超選擇插至雙側子宮動脈，再次造影確定導管到位后，使用710～1000 μm 明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，造影復查示雙側子宮動脈基本栓塞完全，實質期未見明確實質染色，術畢拔管，壓迫止血，加壓包扎。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，組間均數比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

2組年齡、停經時間、孕產次、剖宮產次數、距離上次剖宮產時間及人絨毛膜促性腺激素(HCG)等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較 ±s

2.2 2組住院時間、治療費用、手術時間及出血量比較

2組住院時間、出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療費用、手術時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。A組2例在清宮術中出現大出血，急診改行腹式瘢痕妊娠切除術。

表2 2組住院時間、治療費用、手術時間及出血量比較 ±s

3 討論

3.1 CSP的成因

CSP的發病機制尚未明確，目前普遍接受的CSP成因是子宮內膜受損。引起子宮內膜受損的主要病因為剖宮產，其次也與反復宮腔操作、人工流產、子宮肌瘤剔除術以及輔助生殖技術等操作有關。子宮內膜受損后，子宮肌層與宮腔間形成通道，當胚囊種植于子宮瘢痕部位后，絨毛組織易侵入肌層，在妊娠早期可表現為陰道不規則流血，若繼續妊娠可導致胎盤粘連、胎盤植入、大出血、子宮破裂等風險[3]。

3.2 CSP的診斷

經陰道彩色多普勒超聲是診斷CSP的主要手段，可對胚囊局部血流進行觀察，其診斷的敏感性可高達100%[4]。臨床上，若停經后陰道少量不規則出血，有剖宮產史，超聲示宮腔內及宮頸未見妊娠囊，子宮前壁中下段膨出，有局限性回聲不均質團塊，團塊周邊血流豐富，峽部前壁肌層較后壁明顯變薄，結合婦科檢查時若患者出血量多，宮頸口外緊內松，子宮下段膨大，血β-HCG水平較同期宮內正常妊娠低，應高度警惕CSP[5]。

3.3 CSP的治療

CSP的治療方案包括藥物治療及手術治療。藥物治療方法：1)甲氨蝶呤(MTX)局部或者全身用藥，2)米非司酮輔助用藥。手術治療方法：1)超聲引導下清宮術；2)子宮動脈栓塞術聯合超聲引導下清宮術；3)內鏡手術、宮腔鏡下刮宮術或電切術，腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除術及子宮修補術；4)經腹子宮瘢痕妊娠物切除術，也可行子宮切除術；5)經陰道子宮瘢痕妊娠物切除[6-7]。

子宮動脈栓塞術是一種微創治療手段，目前被認為是CSP治療的最佳手段，通過利用導管將明膠海綿顆粒注入雙側子宮動脈，形成血栓，使子宮和胚囊發生缺血性改變，起到止血作用并加快胚囊壞死脫落。同時，子宮在雙側子宮動脈栓塞后可通過側枝循環建立而避免缺血性壞死。此外，明膠海綿為短效栓塞劑，介入術后2～3周可吸收，血管復通，子宮恢復正常血供[8]。但是，子宮動脈栓塞術后由于子宮缺血患者可產生強烈的疼痛感，且治療費用高，栓塞失敗致使清宮術中大出血。與子宮動脈栓塞術相比，經陰道子宮瘢痕妊娠物切除可一次性完全清除病灶，技術相對簡單，不需要介入參與，設備要求不高，術中及術后并發癥少，風險小，只有已經開展婦科陰式手術的基層醫院即可完成。

本文對比分析了子宮動脈栓塞術聯合清宮術與經陰道子宮瘢痕妊娠物切除術的臨床療效。2種治療方式均獲成功，子宮動脈栓塞術手術時間少于經陰道子宮瘢痕妊娠物切除術，治療費用卻明顯高于后者，且有2例術中發生了大出血，以致急診改經腹子宮瘢痕切除術。由此可見，在手術安全性及治療費用方面，陰式手術是CSP更好的選擇。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2014:58.

[2] Seow K M,Huang L W,Lin Y H,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] 鄧小靈.對比分析經陰道前穹窿子宮下段切開取胚術與子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床價值[J].吉林醫學，2014(28)：6308-6309.

[4] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean sc-ar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[5] 黃驍昊，韓素萍，周雪，等.陰式子宮切口瘢痕妊娠清除術與子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].江蘇醫藥，2013，39(23)：2905-2907.

[6] Stevens E E,Ogburn P.Cesarean scar ectopic pregnancy:a case report of failed combination local and systemic methotrexate management requiring surgical intervention[J].J Reprod Med,2011,56(7/8):356-358.

[7] Muraji M,Mabuchi S,Hisamoto K,et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(6):720-723.

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(責任編輯：羅芳)

Comparison of Uterine Arterial Embolization and Transvaginal Excision for Cesarean Scar Pregnancy

GAO Hui-juan,YE Hui-xia,LI Meng-xiong,LI Xiao-mao

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China)

Objective To compare the effects of uterine arterial embolization and transvaginal excision on cesarean scar pregnancy(CSP).Methods Seventy CSP patients were assigned to receive either uterine arterial embolization+curettage(group A) or transvaginal excision of CSP(group B).Intraoperative blood loss,operation time,complications(massive hemorrhage and uterine rupture),hospital stay,and hospitalization costs were compared between the two groups.Results There were no significant differences in hospital stay and blood loss between the two groups(P>0.05).Compared with group B,hospitalization costs increased and operation time decreased in group A((15 442.2±4 220.0) yuan vs(7 827.3±1 695.2) yuan and(21.6±32.60) minutes vs(55.4±13.3) minutes,respectively;P<0.05).In addition,2 patients in group A were converted to transabdominal excision of CSP due to massive haemorrhage during curettage.Conclusion Transvaginal excision of CSP is associated with high safety,low hospitalization costs and fast recovery.Therefore,it is worthy of popularization in the treatment of CSP.

cesarean scar pregnancy; embolization; transviginal surgery

2016-05-10

高慧娟(1988—)，女，博士，住院醫師，主要從事子宮內膜的診治研究。

李小毛，教授，主任醫師， E-mail:lixmao@mail.sysu.edu.cn。

R719.8

A

1009-8194(2016)10-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.016