神經(jīng)松動技術(shù)對早中期腕管綜合征患者手功能的影響

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神經(jīng)松動技術(shù)對早中期腕管綜合征患者手功能的影響

施加加1, 花佳佳2, 劉洋3

(1. 江蘇省昆山市康復(fù)醫(yī)院, 江蘇 昆山, 215300; 2. 江蘇省南通市第六人民醫(yī)院, 江蘇 南通, 226011;

3. 江蘇省連云港市長壽醫(yī)院, 江蘇 連云港, 222000)

關(guān)鍵詞:神經(jīng)松動技術(shù); 腕管綜合征; 疼痛; 康復(fù)

腕管綜合征(CTS)的病因主要是滑膜增厚、腕管內(nèi)腱鞘囊腫、血管瘤、腕部骨折脫位等導(dǎo)致腕管內(nèi)壓增高，壓迫正中神經(jīng)，臨床主要表現(xiàn)為患者橈側(cè)3個半手指的掌面和遠(yuǎn)端指節(jié)麻木、疼痛，疼痛有時放射到肘部，以及正中神經(jīng)皮膚分布區(qū)感覺遲鈍、實體覺減退，拇指外展力量減退[1-2]。患者可于夜間因疼痛麻刺感而醒，后期因魚際肌萎縮而出現(xiàn)手捏抓力減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)試驗可檢測到神經(jīng)傳導(dǎo)異常[3]。目前臨床[4]多認(rèn)為腕管綜合征與手腕部高負(fù)荷的過度活動導(dǎo)致腕橫切韌帶增厚有關(guān)，早期壓迫中腕管中正中神經(jīng)水腫充血，進(jìn)而腕管狹窄部即腕橫韌帶處正中神經(jīng)變細(xì)，近側(cè)正中神經(jīng)增厚，遠(yuǎn)側(cè)正中神經(jīng)萎縮變硬。國外研究[5-6]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)松動技術(shù)對治療早期GTS具有一定的療效，對緩解患者的感覺障礙作用明顯。本研究聯(lián)合相關(guān)醫(yī)院共同進(jìn)行了2種神經(jīng)松動技術(shù)對腕管綜合征患者影響的研究，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2012年2月—2014年3月在本院和項目合作醫(yī)院就診的腕管綜合征患者64例，入選標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合腕管綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]; ② 均符合CTS電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，如正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)減慢，即拇指至腕部SNCV<42 m/s，或中指至腕部SNCV<44 m/s, 可為1指減慢或2指均減慢；腕部正中神經(jīng)至大魚際肌中段的復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)潛伏期>4 ms或電位消失; ③ 腕管綜合征臨床表現(xiàn)及體征分期為早期[9]: 早期，患者常夜間覺醒，伴有手部的麻木、疼痛，可從腕到肩部的放射痛和持續(xù)性手指麻木、針刺感，用力甩動手腕可緩解不適癥狀；中期，患者長時間維持某種姿勢或從事反復(fù)手腕部活動可出現(xiàn)手指的麻木、刺痛感，患者會出現(xiàn)持物不穩(wěn)等運動功能障礙; ④首次發(fā)病，且為單側(cè)腕關(guān)節(jié)發(fā)病，病程≤8個月; ⑤ 均簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①腕管內(nèi)腱鞘囊腫，血管瘤，腕部骨折脫位等非滑膜增厚導(dǎo)致壓迫的患者; ② 神經(jīng)根型頸椎病，糖尿病等其他影響神經(jīng)感覺與運動神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能的疾病的患者; ③ 近1個月內(nèi)進(jìn)行過腕管內(nèi)藥物注射治療患者; ④ 行正中神經(jīng)腕管滑動試驗不耐受者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組(20例)和對照組(20例)。觀察組共有男5例，女15例；平均年齡(48.33±11.34)歲；平均病程(4.70±2.06)個月。對照組共有男4例，女16例；平均年齡(46.08±10.11)歲；平均病程(4.35±2.20)個月。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

本研究為期12周。2組患者均給予常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片的非甾體類抗炎藥口服[10]；超聲波治療，腕關(guān)節(jié)腕管處，移動法, 0.7 w/cm2, 每部位5 min/次。 觀察組增加神經(jīng)松動技術(shù)訓(xùn)練，20 min/次, 3次/周。神經(jīng)松動技術(shù)分為張力性和滑動性兩種，分別如下實施: ① 張力性神經(jīng)松動技術(shù)即將患者的整個正中神經(jīng)進(jìn)行張力性牽伸。方法如下患者仰臥位，首先治療師緩慢地將患者的肩關(guān)節(jié)外展110°左右并向尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后最大位，然后將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸的同時關(guān)注患者有無出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺，若有則維持該體位1～3 s，重復(fù)數(shù)次；若無則采取逐級加壓，助手將患者的頸椎被動向?qū)?cè)側(cè)屈或(和)治療師增加肩關(guān)節(jié)外旋角度，直至出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺，若有則維持該體位1～3 s，重復(fù)數(shù)次; ② 滑動性神經(jīng)松動技術(shù)訓(xùn)練即將患者的正中神經(jīng)在腕管中進(jìn)行滑動。患者仰臥位，正中神經(jīng)向心滑動：首先將患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)盡可能屈曲；然后緩慢地將患者的肩關(guān)節(jié)外展110°左右并向尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后最大位后；助手將患者的頸椎被動向?qū)?cè)側(cè)屈或(和)治療師增加肩關(guān)節(jié)外旋角度，同時關(guān)注患者有無出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺，維持該體位1～3 s。正中神經(jīng)離心滑動：首先助手將患者的頸椎被動向同側(cè)側(cè)屈，治療師停止患者肩關(guān)節(jié)的尾端加壓；緩慢地將患者肘關(guān)節(jié)屈曲最大位、前臂旋前最大位、肩關(guān)節(jié)中立位后；最后將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸的同時關(guān)注患者有無出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木加重或舒適的感覺，若有則維持該體位1～3 s，重復(fù)數(shù)次。以上神經(jīng)松動技術(shù)訓(xùn)練過程中盡可能地避免對正中神經(jīng)的過度牽拉。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

① 視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度進(jìn)行評分。使用“0～10”數(shù)字的VAS游標(biāo)卡尺(相應(yīng)長度的厘米數(shù)，精確到毫米)，其中“0”代表無痛、“10”代表極痛，評定時讓患者根據(jù)自己臀部及下肢的疼痛程度，標(biāo)出自己疼痛對應(yīng)的分值[11]。②采用整體癥狀分?jǐn)?shù)表(GSS)對患者癥狀改善情況進(jìn)行評定，該量表能對患者疼痛、麻木、刺痛、肌力減退及夜間疼醒5個臨床癥狀進(jìn)行評分，每個癥狀分值為0～10分(共11個評分等級)，分值越高表示癥狀程度越嚴(yán)重[12]。③上肢功能指數(shù)量表(UEFI): 反映手術(shù)前后雙上肢整體功能狀況，由20個項目組成，其中第1、2項反映社會功能，其余18項反映身體活動，每條項目評分依據(jù)受試者完成的難易程度分為0(不能完成)至4分(無困難)共5個等級，滿分為80分，總分越低表示殘疾程度越高[13]。④ Levine腕管綜合征癥狀及功能問卷：包含癥狀和功能問卷兩部分，專門用來對腕管綜合征患者的癥狀和功能進(jìn)行評估。每個問題的分值由1～5分，1分表示腕部完全沒有癥狀或功能不受限制，5分表示腕部有嚴(yán)重的癥狀，幾乎無功能[14]。

2結(jié)果

治療后2組患者VAS評分、整體癥狀評分、上肢功能指數(shù)量表和手感覺與運動功能評定結(jié)果均較治療前明顯改善(P<0.01), 觀察組患者的VAS得分、GSS得分和Levine腕管綜合征癥狀問卷得分均較對照組有明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后各項功能評價對比　分

與同組治療前比較，**P<0.01; 與同期對照組比較，#P<0.05。

3討論

目前對于輕、中度腕管綜合征患者主要以保守治療為主，包括休息、口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物、更換工作、物理因子治療、運動療法等[15]。研究[16-17]表明營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺可通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸及蛋白質(zhì)生成，從而促進(jìn)受損神經(jīng)纖維修復(fù)。電生理檢查結(jié)果提示，腕部正中神經(jīng)均較治療前明顯改善，證實甲鈷胺可促進(jìn)輕、中度CTS患者病情緩解。本研究中對照組患者接受了營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片和物理因子超聲波治療，12周治療后患者的VAS得分、GSS得分、UEFI得分、Levine腕管綜合征問卷癥狀與功能得分較治療前有明顯改善(P<0.05), 也證實甲鈷胺、非甾體類抗炎藥聯(lián)合物理因子治療超聲波治療對腕管綜合征具有良好的療效。

Ahn[18]實驗研究發(fā)現(xiàn)，腕管內(nèi)壓力與正中神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度及正中神經(jīng)橫截面積之間均不存在顯著相關(guān)性，而正中神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度與正中神經(jīng)橫截面積顯著相關(guān)。導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)減弱的真正病理因素為正中神經(jīng)壓力增加而非腕管內(nèi)壓力增加，故動態(tài)神經(jīng)壓迫(正中神經(jīng)壓力增加)才是腕管綜合征真正的致病因素。Hough AD[19]認(rèn)為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)滑移受限、過度牽張是引起腕管綜合征癥狀的病因。國內(nèi)外研究[20-21]證實神經(jīng)松動技術(shù)可以降低神經(jīng)張力、促進(jìn)神經(jīng)血液循環(huán)，緩解外周神經(jīng)導(dǎo)致的感覺障礙。

本研究中，作者根據(jù)正中神經(jīng)生理學(xué)和生物力學(xué)的特性，進(jìn)行正中神經(jīng)松動技術(shù)訓(xùn)練，主要是采用張力性神經(jīng)松動技術(shù)和滑動性神經(jīng)松動技術(shù)，分別觀察兩種技術(shù)對腕管綜合征患者的感覺功能和運動功能的影響。具體的神經(jīng)松動技術(shù)操作方法在文中方法中已作詳細(xì)的闡述，其神經(jīng)動力學(xué)的機(jī)制如下[22-23]: ① 張力性神經(jīng)松動技術(shù)是對正中神經(jīng)全稱進(jìn)行牽拉，可以對正中神經(jīng)外膜、束膜、內(nèi)膜明顯的牽張作用，緩解正中神經(jīng)內(nèi)的壓力; ② 滑動性神經(jīng)松動技術(shù)對正中神經(jīng)的結(jié)締組織牽張效果弱于張力性神經(jīng)松動技術(shù)，但能夠有效促進(jìn)正中神經(jīng)在腕管中的滑動能力。研究證實正中神經(jīng)和肌腱滑動練習(xí)可以防止正中神經(jīng)和周圍肌腱粘連，擴(kuò)大正中神經(jīng)與腕橫韌帶之間的縱向接觸面積，以及促進(jìn)神經(jīng)束的靜脈循環(huán)，減輕腕管內(nèi)壓力[24]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組(張力性神經(jīng)松動+滑動性神經(jīng)松動)患者治療后VAS得分、GSS得分、UEFI得分、Levine腕管綜合征問卷癥狀與功能得分較治療前有明顯改善(P<0.01)，較對照組感覺功能方面VAS得分、GSS得分、Levine腕管綜合征問卷癥狀得分有明顯改善(P<0.05)，但是較對照組運動功能方面UEFI得分、Levine腕管綜合征問卷功能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明張力性神經(jīng)松動技術(shù)和滑動性神經(jīng)松動技術(shù)能夠有效緩解患者的疼痛等感覺障礙，但是對患者的運動功能改善效果并不明顯。

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中圖分類號:R 651

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-109-03

DOI:10.7619/jcmp.201605033

收稿日期:2015-10-26