大型醫院日常運營管理:預約調度研究

周 杰,李 軍

(1.西南交通大學經濟管理學院,成都610031;2.四川師范大學商學院,成都610101)

大型醫院日常運營管理:預約調度研究

周 杰1,2,李 軍1

(1.西南交通大學經濟管理學院,成都610031;2.四川師范大學商學院,成都610101)

隨著中國經濟社會快速發展和人民生活水平提高,人民群眾對大型醫院高水平醫療服務的需求快速增加,大型醫院高水平醫療服務供不應求的局面短期之內不會改變。患者長時間等待和就醫環境擁擠造成患者“就醫體驗差”,大型醫院運營效率亟待提高,預約調度是大型醫院日常運營管理的有效途徑。基于不同的研究理論和方法回顧各種醫療資源預約調度的研究成果,結合大型醫院預約調度工作現狀進行文獻述評,提出研究展望。

大型醫院;醫療運營管理;預約調度

一 研究背景

人的一生中或多或少會接受醫療衛生服務,醫療衛生服務與每個人息息相關。據世界衛生組織官方網站發布的數據顯示,世界各國衛生總費用占國內生產總值(GDP)的比重從1995年的7.4%增長到2013年的8.7%[1]。同期,中國衛生總費用占GDP的比重從1995年的3.53%增長到2014年的5.55%[2]。雖然我國衛生總費用占GDP的比重在穩步增加,但從全球范圍內橫向比較發現,這一比重仍然過低。

隨著中國經濟社會快速發展、人民生活水平提高和老齡化社會到來,人民群眾對醫療服務的需求快速增加。醫療服務需求的快速增加而醫療資源的總體有限,導致醫患之間的供需矛盾日益突出,區域中心城市大型醫院醫患供需矛盾尤為突出①。病人在醫院候診時間長、就診時間短的現象非常普遍,這種現象客觀上造成大型醫院人滿為患,直接體現為患者“就醫體驗差”。隨著互聯網醫療的普及,人們獲得優質醫療服務的途徑拓寬,未來將會有更多患者期望得到大型醫院的高水平醫療服務。因此,大型醫院提供的高水平醫療服務供不應求的局面在短期之內不可能發生根本性改變。要緩解患者“就醫體驗差”現象,需要增加醫療衛生事業投入,引導病人改變不科學的就醫習慣,提升醫療服務行業的運營效率。

據2010年世界衛生報告的保守估計,約20%—40%的衛生資源因效率低下而被浪費[3],醫療服務行業的運營效率亟待提高,醫療運作管理應運而生[4]。預約調度是大型醫院管理醫療資源的一個有效途徑,它提前將醫療資源的服務能力進行分配,提高資源的利用效率、匹配供需關系、平緩病人流量,同時降低病人的等待時間[5]。因此,衛生部要求自2009年11月起所有三級公立醫院均要開展預約診療服務。預約診療服務分為預約掛號服務和預約檢查服務兩大類。預約掛號服務主要針對門診病人,提倡實行分時段預約,按照預約優先的原則,優先安排預約病人就診。當醫生需要現代醫療技術檢查手段來輔助診斷、治療病人時,病人就要持醫囑提前到醫療技術檢查部門進行預約檢查服務。預約檢查服務是病人到相關科室預約檢查設備和醫務人員的服務。多年實踐發現,預約診療服務能夠提高醫療機構的日常運營效率。2016年年初,北京市醫管局要求市屬三級醫院年內全部推行“非急診全面預約”就診模式。自2016年3月7日起,四川大學華西醫院所有專家門診全部實行預約制和現場掛號制,專家門診額定號源數量,不再進行加號;所有普通專科門診也全部實行預約制和現場掛號制,號源不限制。

從國家宏觀政策導向和大型醫院實踐來看,先預約、后服務是大勢所趨。因此,預約調度研究將成為醫療運作管理研究的一個熱點。目前,我國正處于醫療體制改革的關鍵時期,作為醫療服務的具體實施者,大型醫院也在從各個方面不斷調整其服務策略,而預約調度工作是大型醫院以病人為中心開展醫療服務的重要改革措施。因此,規范合理的預約調度策略,對于方便群眾就醫、提高醫療服務質量和病人滿意度、實現以病人為中心的和諧的醫患關系具有重大現實意義。

二 文獻回顧

醫療資源種類繁多,涉及到手術室、病床、急診室、醫護人員、診療設備、血液庫存、藥品庫存等方面。羅利和石應康對門診資源、醫技資源、手術室資源和病床資源的調度優化及方法進行了系統闡述,并以四川大學華西醫院為對象進行了實際應用分析[6]11-14。針對每一類具體的醫療資源,從不同的理論視角出發,學者基于仿真模擬進行了預約規則研究,基于收益管理理論進行了預約調度策略研究,基于排隊論方法對病人而言十分敏感的等待時間和對醫療機構而言十分敏感的空閑時間進行了研究。

(一)基于仿真模擬的預約規則研究

要進行仿真模擬首先需要設定預約規則,預約規則主要通過限制每個時間段內安排病人的數量和病人預約間隔時間來體現。通常的做法是在確定主要的優化目標后提出不同的預約規則,然后通過仿真分析尋求該目標效用下的最優預約規則。

Ho等提出了時間段長度不等的預約規則,該規則使前一部分病人的到達間隔時間小于服務時間均值,后一部分病人的到達間隔時間大于服務時間均值,其仿真模擬對比分析表明,該預約規則能夠有效控制設備空閑時間成本和顧客等待時間成本[7]。Klassen和Rohleder指出,醫療環境中不僅需要考慮按預約時間前來的預約病人,還需要考慮不預約直接前來就診的病人,并且為他們預留一定的時間段。其仿真模擬研究表明,為非預約病人預留的時間段放在服務期前面,預約病人的等待時間會改善,但是非預約病人的服務比例會降低;將預留時間段放在服務期的后面,醫生的空閑時間和非預約病人的服務比例會改善;將預留時間段放在服務期的中間,可使預約病人等待時間成本和醫生空閑時間成本的加權和最小[8]。Kolisch和Sickinger進一步將病人類型分為提前預約的門診病人、不預約的住院病人和急診病人,以醫院期望收益最大化為目標,研究兩臺CT設備為這三種病人提供放射服務的預約調度問題[9]。

放射科的放療病人與門診病人或單純進行醫學造影成像的掃描病人有所不同。放療病人一個療程需要接受多次放射治療,故需多次預約放療設備,并且相鄰兩次放療時間有嚴格限制。Sauré等針對放療病人的預約調度問題進行了研究,目標效用是實現醫患雙方總成本最小(總成本包括預約病人等待時間成本、未預約成功的推遲預約成本和醫療資源加班成本),其根據英屬哥倫比亞癌癥研究所的數據進行了仿真實驗,給出了近似最優預約策略[10]。

現實生活中預約病人不按預約時間準時到達的現象大量存在。羅利等將服務期分為等長時間段,每個時間段內安排不同數量的病人,考慮了有不守時病人的CT室預約規則設計問題,仿真結果顯示,其提出的預約規則使門診病人和住院病人的平均等待時間大幅縮短[11]。

一個好的預約調度策略不僅可以有效控制病人的等待時間、醫療資源的加班時間和空閑時間,還可以增加病人的就診機會、提高服務系統運行效率、增加醫療機構的收入,實現整個服務系統的綜合效益最大。當研究目標是實現服務系統的綜合效用最大(或成本小)時,收益管理理論是進行系統分析的有力工具之一。

(二)基于收益管理理論的預約調度研究

無論是政府舉辦的公立醫院,還是社會力量舉辦的私立醫院或私人診所,都要在合理控制各項成本的基礎上提高醫療機構的收益,入不敷出的醫療機構不可能長期生存,即使是政府資助的公立醫院也要考慮收支問題,才能使醫院健康運行。

在一些傳統服務行業(如航空業、酒店業、租賃行業等),收益管理的應用已經相當成熟。收益管理的核心是將適當的產品以適當的價格在適當的時間和地點銷售給適當的顧客,以獲取最大的經濟效益[12]1-4,它是對易逝資源進行存量控制的有效理論和方法。Chapma和Carmel提出將收益管理理論應用到醫療資源預約調度中[13]。Gupta和Denton指出,將收益管理理論應用到醫療資源預約調度還存在一些瓶頸制約[14],這些制約因素即是醫療服務業與傳統服務業存在的差異。體現在:(1)傳統服務行業的容量相對固定,不易在短期之內增加容量,而在醫療服務業可以通過加班、加床等方式迅速增加容量;(2)傳統服務行業很少需要考慮緊急需求,而醫療服務業隨時面臨不確定的緊急需求,滿足隨機需求是衡量醫療服務行業服務質量的重要指標[15]; (3)傳統服務行業屬于充分競爭的行業,座位或者客房資源空置的概率較大,而在醫療服務業,大型醫院常常面臨的是供不應求的局面,病人被延遲服務的現象較為普遍;(4)傳統服務行業可以對同種服務或產品采取差別化定價,而醫療服務業收費標準一般是政府定價,醫院對同質的服務必須嚴格按照政府規定收費,不得擅自提高收費標準②;(5)傳統服務業因行業特性可以把實現收益最大作為單一目標,而醫療服務業屬于公益性行業,單純以收益為導向會使醫療服務失去公益性質。姚大衛在2014年香港城市大學舉行的醫療管理研討會上指出,可以應用收益管理的工具和原理對醫療服務的質量和效率進行權衡,使醫療資源高效運行,同時合理控制醫患雙方的收益和成本③。

上述差異雖然在一定程度上制約了收益管理理論在醫療服務業的應用,但卻激發了相關學者的研究熱情,將醫療服務行業特色和收益管理理論相結合的研究成果不斷出現。Gupta和Wang研究了考慮病人偏好的診所收益管理問題,診所面臨的調度問題歸結為決定接受哪些病人的預約請求來實現診所收益最大,其針對每類病人給出了預約限制數量[16]。Dobson等研究了初診醫療機構為臨時需求病人預留容量的問題,其主要以在上班時間沒有獲得服務的臨時需求病人的平均數量和預約病人的平均等待隊列長度兩個指標來衡量預留容量的效果[17]。數值和仿真實驗表明,對沒有超負荷的工作環境,最優預約策略與三個因素相關,這三個因素分別是處理溢出的臨時需求病人的成本、推遲一個臨時需求病人的成本和臨時需求病人比預約病人先到的比例;對超負荷的工作環境,最優的預留水平只與服務兩種病人的收益相關。陳超等將收益管理應用到中國的社區醫院病房管理中去,研究兩價格等級和多價格等級病房的分配問題[18]。羅太波等用收益管理方法研究了有兩種醫生類型的醫院門診預約掛號存量控制問題[19]。羅利等研究了區分病人類型的診療設備預約優化問題,獲得了最優預約調度策略[20]。曹萍萍和唐加福考慮了有取消預約情形的門診預約調度問題,得到了預約病人的最佳預約數量[21]。

上述研究工作均假設非預約病人只能在沒有被預約出去的時間段接受診療服務,且假設所有病人在安排的時間段內完成服務,所以非預約病人對預約病人沒有影響。然而,臨時隨機需求是醫療環境的一個重要特征,他們對預約病人存在影響,因此預約調度研究應當考慮臨時隨機需求。Green等研究了大型醫院核磁共振設備的病人調度問題,目標是實現醫院期望收益最大[22]。調度人員每隔一段時間就面臨提前預約的門診病人、隨機到來的住院病人和隨機到來且需盡快處理的急診病人的需求,其通過邊際分析給出了使系統期望收益最大的病人選擇方案。Luo等加入預約病人爽約情形,研究了有服務中斷情形的預約調度問題,其目標是確定最優的預約人數和每個病人的預約時間實現期望凈利潤最大(這里的凈利潤是病人的收益減去病人的等待成本和服務提供者的加班成本)[23]。閻崇鈞等同樣考慮了有臨時到達患者的預約系統聯合能力計劃與調度問題,文中假設臨時到達患者與預約病人一同加入等待隊列候診[24]。

除了門診資源和診療設備資源需要預約調度外,醫療機構的手術室資源同樣需要預約調度來實現精細管理。手術室是大型醫院的核心資源,也是大型醫院最重要的收入來源[6]。Gupta闡述了手術室運作管理中的三個問題:一是應該怎樣給不同科室的手術分配手術室資源以實現收益最大的問題;二是怎樣制定非急診手術的預訂策略問題;三是在確定一個服務期內的手術臺數和手術種類后,手術應該怎樣排序的問題[25]。

(三)基于排隊論方法的服務系統性能研究

醫療服務系統有時需要重點關注病人等待時間和系統利用效率等關鍵指標,因為它們是改善患者“就醫體驗”和提高優質稀缺醫療資源利用效率的核心指標,建立排隊系統可以分析服務系統的關鍵性能指標,以使服務系統處于最佳運營狀態[26]2,10。

Drekic和Grassmann假設服務系統對低優先權顧客的可用容量有限制,研究了有強占優先權顧客的單服務臺排隊問題。強占優先權是指高優先級病人可以打斷正在接受服務的低優先級病人直接開始接受服務[27]。Afeche和Mendelson研究了一類更為靈活的排隊系統,顧客的隊列位置取決于他們愿意支付金額的多寡[28]。在現實生活中,顧客插隊能否成功,不僅與自身插隊意愿有關,還與等待隊列中顧客對其插隊行為的認可程度有關。余玅妙,He和Chavoushi的研究表明,減少插隊顧客的比例和降低社會對插隊行為的容忍度有利于整個排隊系統中的任意一種顧客,特別是遵守規則的常規顧客[29]70-85[30]。

在醫療排隊系統中存在自我生成優先權顧客[31,32]。自我生成優先權是指從優先權方面看,所有顧客在到達時都是同質的,其中一些顧客在等待接受服務的過程中狀況發生改變而生成優先權。在自我生成優先權排隊系統研究中,均假設同一時間等待隊列中只能出現一名或與服務臺相同數量的優先權顧客,如果自我生成優先權顧客數量超過服務臺數量,則只能離開當前服務系統另外尋求服務。這一點與大型醫院有所不同,大型醫院不能拒絕接受具有優先權的急診病人[15]。

三 研究述評

通過上述文獻回顧可以看出,針對各種醫療資源預約調度的研究方興未艾,運作管理的諸多理論和方法都可以成功應用到醫療資源的運營管理上來,預約調度研究的最終目的是為醫療機構的預約調度工作提供決策參考。綜合文獻回顧和對醫院預約調度工作的實地觀摩發現,目前預約調度還有如下值得深入研究的地方。

(1)在基于仿真模擬的預約規則研究中,目前關注點主要放在顧客隨機服務時間下各種預約規則的性能優劣比較,較少將急診隨機需求因素納入考慮。而現實中,大型醫院急診接診量占到全部接診量的20%-30%,因此,在設計預約規則時,急診隨機需求不容忽視,醫療機構通常的做法是為急診預留專用醫療資源。Green等和Luo等指出急診專用資源不合理,因為急診預留專用資源,會導致忙時急診病人需等待、閑時醫療資源空閑,所以應當在所有病人共用醫療資源的基礎上,讓急診病人享有非強占優先權[22,23]。急診隨機插隊會導致預約病人候診時間和醫療資源加班時間增加,因此,在設計預約規則時,不僅要考慮為急診隨機需求預留時間段,還要考慮預留時間段的放置位置。

(2)在基于收益管理理論的預約調度研究中,為了便于分析,研究人員通常將一個服務期分為等長的時間段,并假設每個病人占用一個時間段[9,16-22]。但在大多數醫療環境中,病人的服務時間會因為服務項目不同而存在差異,如CT或MRI病人的掃描部位數相差較大(最多的5個掃描部位,最少的1個掃描部位)。因為病人的服務時間與掃描部位數密切相關,所以在進行預約調度研究時,應當根據實際情況為不同病人分配不同的服務時長,體現病人服務時間的差異性。另外,不同掃描部位數的病人間收費差距較大,在應用收益管理進行邊際效益分析時,不宜用平均費用代替。

此外,以往研究中的一些強假設會導致預約病人等待時間計算失真。例如,沒有考慮急診病人情形;或者考慮了急診病人,但他們僅能在提前預留的時間段接受服務,這類病人不會對預約病人產生影響;或者考慮了急診需求,但是對急診需求有較強假設(如假設所有急診需求在服務期剛開始時就全部到來)。因此,對急診的處理方式也需要深入地進行研究。Osuna和Carmon等的研究表明,顧客延遲服務的心理感知是隨著他們等待時間的增加而逐漸增加的[33,34]。對同一個病人而言,在已經等待了10分鐘或50分鐘的基礎上,再讓他等待5分鐘,同樣是再等待5分鐘,他的心理感知顯然不一樣。現有研究多以常數描述預約病人的單位等待成本[7-9,22,23]。為此,LaGanga和Lawrence,閻崇鈞等的研究中體現了單位等待成本與等待時間的非線性關系,但他們考慮的是臨時到達病人沒有優先權,與預約病人一同加入等待隊列候診,這與急診病人需要盡快處理不一樣[35][24]。因此,在借助收益管理理論分析預約調度策略時,應當將病人服務時間差異性、急診隨機插隊、預約病人延遲服務的心理感知與等待時間的非線性關系納入考慮,才能實現服務系統綜合效益最大。

(3)基于排隊論方法的服務系統性能研究成果較多,但專注于醫療環境的排隊系統分析不多見。醫療服務系統與其他服務系統有顯著區別。從優先權產生機制上看,急診病人與其他行業的插隊顧客本質不同,急診病人的優先權是基于其自身特征自然獲得的,不需要考慮他的插隊概率和預約病人對他插隊行為的認可程度。急診病人的優先權不是在排隊過程中視情況生成,而是在他們到達時即生成,且根據衛生行政部門要求,無論有多少急診需求,大型醫院均要及時接診并妥善處理。這是因為大型醫院擁有一流的醫療技術水平,他們接受的急診病人通常是中小醫院無法處理的疑難重癥,故一般不可能將急診病人再推往其他醫院。從服務機制上看,急診病人不能打斷正在服務的預約病人強行進入,只能等到當前病人服務完成后才能插隊進入。因此,在借助排隊論方法研究預約調度策略時,首先需要建立符合醫療環境的非強占優先權排隊系統,只有這樣,才能有針對性地分析醫療服務系統的關鍵性能指標,而后再用預約調度手段實現對服務系統的控制。

四 研究展望

通過文獻述評發現,結合大型醫院現實背景因地制宜地開展預約調度工作研究十分必要,未來研究可從以下幾個方面入手。

(1)在基于仿真模擬方法研究預約規則時,可在急診隨機插隊的前提下,將急診預留時間段的數量和放置位置作為預約調度的兩個調控變量,形成不同的預約規則,其中預留時間段的放置位置可設計為集中放置在整個服務期的前部、中部、尾部和分散放置在整個服務期。在確定預約規則后,通過數值算例和仿真實驗比較分析不同規則對預約病人等待時間、醫療資源加班時間和空閑時間的影響。

(2)在基于收益管理理論研究預約調度策略時,可在急診隨機插隊的前提下,將著力點放在以下幾個方面:一是根據病人類型分配不同的服務時長,體現病人服務時間的差異性;二是精細劃分不同類型病人的費用信息;三是精確描述因急診隨機插隊導致的預約病人等待時間;四是刻畫預約病人延遲服務的心理感知與等待時間的非線性關系。在綜合考慮以上幾個方面后,通過邊際分析方法獲得各類型病人的預約限制數量,將得到的各類型病人預約限制數量作為預約調度的決策變量,從而在醫院服務病人的收入、預約病人的等待時間成本、醫療資源的加班成本和空閑成本之間達到最佳平衡。

(3)在基于排隊論方法研究預約調度策略時,應當首先統計分析醫院記錄數據,獲得病人到達規律、服務時間分布等排隊系統的關鍵輸入變量。在此基礎上,建立符合大型醫院醫療環境的、有非強占優先權急診病人的排隊系統,然后對上述排隊系統中的預約病人等待時間分布、醫療資源空閑概率等關鍵指標進行分析。最后,通過預約調度手段把預約病人到達強度控制在合理范圍內,以此權衡醫患雙方的時間成本。

(4)病人的就診流程一般包含多個環節,任何一個環節的延遲都可能導致病人整個就診流程延遲,這對醫患雙方都不利。對患者而言,他們可能需要多次往返醫院,患者的時間成本和經濟成本會增加;對醫院而言,病人就診流程延遲可能會增加病人的在院時間,這對希望提高病床周轉率從而服務更多病人的大型醫院特別不利。在現實中,大多數醫院各個環節開展的預約調度工作之間相互獨立,均是從自身角度來進行預約調度安排。未來研究可從病人整個就診流程視角出發,綜合分析病人從預約請求到達到完成服務離開系統的整個就診流程,利用串聯排隊系統這一有力工具分析多個就診環節之間的內在關聯性,從而給出合理的預約調度策略。

(5)無論采用哪種方法對預約調度工作進行研究,最終目的都是將研究成果提供給醫療機構,為預約工作提供科學的決策依據。需要注意的是,給出的預約策略必須具備操作性,才可能付諸實踐。如果研究結論提供的預約操作建議要求病人在9點58分26秒到達醫院候診,這樣的策略在現實中不具備操作性。因此,未來研究還需充分考慮理論分析與實踐操作的有機結合,只有這樣,才能提高醫療機構的工作效率和服務質量,最終實現以病人為中心的和諧的醫患關系。

注釋:

①大型醫院指代表一流醫療技術水平的綜合醫院,如四川省的四川大學華西醫院、四川省人民醫院等。

②參見:《衛生部關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見(衛醫管發〔2009〕95號)》,《中華人民共和國衛生部公報》2009年第12期。

③2014年1月5日,在香港城市大學舉行的醫療管理研討會上(The Healthcare Management Workshop),美國工程院院士、哥倫比亞大學教授姚大衛(David Yao)做了題為“Healthcare Operations Management-Challenges and Opportunities”的專題報告。

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Daily Operation Management of Large Size Hospital: the Appointment Scheduling

ZHOU Jie1,2,LI Jun1
(1.School of Economics and Management,Southwest Jiaotong University,Chengdu,Sichuan 610031; 2.Business School,Sichuan Normal University,Chengdu,Sichuan 610101,China)

With the rapid development of the social economy and the growth of living standard,large size hospitals of high quality medical service are in great needs.Thus,the short supply of high quality medical service in large size hospital can hardly be changed in a short term.The long waiting time and overcrowded space in large size hospital result in patients’bad medical experiences.Operational efficiency of the large size hospitals should be improved.Appointment scheduling is an efficiency measure to make full use of medical resources.Literature reviews of the appointment scheduling are given based on different methods and its present practice in large size hospitals.At last,research prospects are further given.

large size hospitals;healthcare operations management;appointment scheduling

C931

A

1000-5315(2016)03-0124-07

[責任編輯:鐘秋波]

2016-02-03

國家自然科學基金重大項目“大數據環境下的顧客洞察與市場營銷策略”(71490722);四川師范大學校級一般項目“考慮急診優先權的大型醫院CT室預先排程研究”(16YB33)。

周杰(1982—),男,四川成都人,四川師范大學商學院講師,西南交通大學經濟管理學院管理學博士研究生,研究方向為醫療運作管理、資源優化管理;李軍(1967—),女,管理學博士,西南交通大學經濟管理學院教授、博士生導師,研究方向為博弈論、資源管理。