穩消方對頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊病人腫瘤壞死因子-α與白介素-6表達的影響

馬琬越，霍清萍

1．上海交通大學附屬第六人民醫院在讀碩士研究生(上海 200233)；2．上海交通大學附屬第六人民醫院

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穩消方對頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊病人腫瘤壞死因子-α與白介素-6表達的影響

馬琬越1，霍清萍2

1．上海交通大學附屬第六人民醫院在讀碩士研究生(上海 200233)；2．上海交通大學附屬第六人民醫院

摘要：目的觀察穩消方干預頸動脈粥樣硬化(CAS)不穩定斑塊病人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白介素-6(IL-6)表達的影響，及不穩定斑塊變化情況，同時評估用藥安全性。方法將78例CAS易損斑塊形成病人隨機分為干預組及對照組。對照組給予常規治療，干預組在常規治療基礎上加用穩消方，干預24周后，采用酶聯免疫(ELISA)法檢測TNF-α、IL-6含量，同時采用頸動脈彩色多普勒超聲評估斑塊狀況，測定肝功能、腎功能、肌酸激酶指標。結果最終全分析集(FAS)78例，符合方案集(PPS)69例。本研究中，療效判定(基于PPS數據集)： 連續干預24周后，兩組斑塊頸動脈內中膜厚度(IMT)、Crouse總積分、TNF-α與IL-6均較治療前顯著改善，均具有統計學意義(P<0．05)；組間比較，干預組較對照組改善上述指標更明顯，具有統計學意義(P<0．05)。連續干預24周后，兩組不穩定斑塊的數量有減少趨勢，但無統計學意義(P>0．05)。FAS統計結果與PPS結果一致。所有病人肝功能、腎功能、肌酸激酶指標治療前后比較，差異無統計學意義(P>0．05)。結論穩消方可抑制TNF-α、IL-6的表達，安全性好，益于動脈粥樣硬化斑塊的穩定。

關鍵詞：頸動脈粥樣硬化；不穩定斑塊；穩消方；腫瘤壞死因子-α；白介素-6；頸動脈內-中膜厚度

2008年公布的第三次我國居民死因抽樣調查結果顯示[1]，腦血管病已位于我國國民死亡原因的首位。腦血管病是以動脈粥樣硬化(AS)為主要病理基礎，以進行性脂質沉積、炎性細胞浸潤和纖維組織增生為主要特征的慢性疾病。目前研究認為動脈粥樣硬化形成涉及氧化應激、內皮功能紊亂和慢性炎癥多個病理過程[2-3]。血液中的脂質在內皮下沉積，隨后單核細胞黏附在內皮細胞損傷處進入內皮下，吞噬脂質成為泡沫細胞，形成脂肪斑；血小板也逐漸聚集并黏附于內皮的損傷處，吞噬細胞、內皮細胞及黏附于內皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內膜，增生并合成膠原纖維，脂肪斑演變成纖維斑塊。隨著這一過程的發展，脂質不斷沉積，多種炎性細胞逐漸浸潤，纖維帽漸漸變薄，慢慢演變為不穩定斑塊。可見斑塊內脂質核心的大小與纖維帽的厚度及斑塊內炎癥因子的多寡決定了斑塊的性質，成為斑塊穩定與否的重要病理基礎；不穩定斑塊由大的脂質核心，較多的炎性細胞及薄的纖維帽組成。頸動脈粥樣硬化(CAS)不穩定斑塊的破裂與腦血管不良事件的發生密切相關。其中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白介素-6(IL-6)表達在CAS不穩定斑塊的形成過程中具有重要的作用。觀察穩消方對頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊病人腫瘤壞死因子-α與白介素-6表達的影響，及對頸動脈不穩定斑塊的干預作用，同時評估用藥安全性。

1資料與方法

1．1研究對象本研究共納入2012年10月1日—2014 年5月31日上海中醫腦病優勢專科暨上海交通大學附屬第六醫院中醫藥治療腦病特色專科的門診及住院病人。選取符合要求的CAS不穩定斑塊病人78例。治療前病人性別、年齡、斑塊數量、頸動脈內-中膜厚度(IMT)、Crouse積分等基線特征經檢驗差異無統計學意義(P>0．05)。

1．2病例選擇標準

1．2．1CAS斑塊超聲標準[4]彩色多普勒超聲顯示頸動脈或椎動脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。頸動脈內膜光滑完整者為正常，IMT<1．0 mm者正常，1．0 mm≤IMT<1．2 mm為內膜增厚，≥1．2 mm為斑塊形成；斑塊質地與周圍組織相比呈低回聲且表面粗糙不平為軟斑，強回聲且表面光滑者為硬斑，兩種回聲同時存在者稱為混合性斑塊，硬斑為穩定斑塊，軟斑和混合性斑塊為不穩定斑塊。

1．2．2中醫痰瘀熱證候標準[5]主證：苔黃膩、舌暗紅或舌底靜脈曲張或舌質瘀斑。兼證：口干、心煩、大便干結、脈弦滑數。符合主證2項，兼證符合1～2項即可。

1．2．3納入標準彩色多普勒超聲顯示頸動脈或椎動脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。滿足上述中醫痰瘀熱證候標準條件。且經頭顱CT或MRI檢查未發現腦梗死、腦出血或顱腦腫瘤。能堅持服用中藥治療。本試驗開始前4周內未使用其他調脂藥物。年齡≥18歲，≤80歲；自愿參加研究簽署知情同意書。

1．2．4排除標準超聲檢查頸動脈粥樣硬化斑塊為硬斑塊或和管腔狹窄率>70%。既往有腦出血史或有出血傾向者。有重度心臟瓣膜病變，嚴重心律失常或心力衰竭病史。嚴重肝腎功能不全者。過敏體質或對多種藥物過敏者。合并惡性腫瘤、重度營養不良、精神障礙等其他嚴重疾病者。不能配合試驗擅自加減藥物或中途退出者。年齡<18歲或>80歲者。

1．2．5脫落標準研究者決定退出。出現過敏反應或(嚴重)不良事件，根據醫生判斷應停止研究。研究過程中病人出現其他癥狀和特殊生理變化，不宜繼續研究。病人依從性差。無論何種原因，病人不愿意或不可能繼續進行臨床研究，向主管醫生提出退出研究要求而中止研究。受試者雖未明確提出退出研究，但不再接受用藥及檢驗而失訪。

1．2．6剔除標準不符合納入標準而被誤納入。雖符合納入標準而納入后未曾用藥，或無任何隨訪記錄；合并禁用藥物以致有效性和安全性無法評價。

1．3試驗設計采用前瞻性、隨機、對照研究方法，將符合納入標準病例通過SPSS 16．0軟件生成的隨機數字以密閉信封法按1∶1分為穩消方干預組和對照組。對照組病人給予基礎治療，干預組病人在基礎治療同時加用穩消方。基礎治療方案：①抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑)；②中藥調脂：(脂必泰、血脂康)，低密度脂蛋白膽固醇水平控制在≤1．8 mmol/L；③伴高血壓病病人，控制/監測血壓：血壓水平<140/90 mmHg；④伴糖尿病病人，監測血糖水平：糖化血紅蛋白<6．5%。穩消方組成：水蛭15 g，地龍15 g，丹參15 g，丹皮15 g，半夏10 g，郁金15 g。每日1貼。由上海市第六人民醫院中藥房外送統一煎湯劑300 mL，分上、下午兩次頓服。療程為24周。受試者自愿參加研究并簽署知情同意書。對給藥有不良反應的病人經對癥處理仍不能消失或減輕者退出研究，并記錄不良反應事件。

1．4觀察項目

1．4．1頸動脈超聲檢查動脈使用高頻彩色多普勒超聲診斷儀。充分暴露、伸展一側頸部，將超聲探頭沿胸鎖乳突肌外緣頸動脈走向，自下而上移動縱切掃查后，將探頭旋轉90度，沿血管走行做橫切掃查。分別從長軸和短軸各個切面分別檢測雙側頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉處(BIF)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)。試驗前后所有入組病例均由上海市第六人民醫院超聲醫學科同一型號超聲診斷儀及同一資深檢驗醫師完成。① 確定頸動脈不穩定斑塊的數量。記錄雙側頸總動脈分叉處以下4 cm、以上頸內動脈2 cm及頸外動脈2 cm范圍內不穩定斑塊總數。② 頸動脈內膜-中層厚度測定：選取頸總動脈顯示最寬時的縱軸圖像，在分叉處近端(1～2)cm位置測量，單側取測量3次的平均值，并以左右兩側IMT平均值作為該病例最終IMT值。③ 斑塊總積分：采用Crouse斑塊積分法：將頸動脈兩側各個孤立的不穩定斑塊厚度相加，得出該病人的Crouse斑塊總積分。

1．4．2血清炎癥因子檢測采用酶聯免疫分析(ELISA)法檢測腫瘤壞死因子-α與白介素-6。

1．5統計學處理采用SPSS16．0軟件進行，P<0．05差異具有統計學意義。參照文獻[6]全分析數據集(full analysis set，FAS)和符合方案分析數據集(per-protocol analysis set，PPS)。FAS數據集是指盡可能接近符合意向性治療原則的理想受試者集，是從所有隨機化受試者中以最少和合理方法剔除受試者后得出；PPS數據集又稱有效病例、有效樣本、可評價病例樣本，是由充分依從于試驗方案的病例子集產生的數據集，是全分析集子集。安全集(safety set，SS)是安全性與耐受性評價時用于匯總受試者的數據集，應包括所有隨機化后至少接受1次治療的受試者。計量資料采用方差分析和均數檢驗，等級資料采用卡方檢驗和非參數檢驗。主要療效指標同時進行FAS和PPS數據集分析。SS評價研究的安全性。

2結果

2．1一般資料入組病人78例，完成研究內容者共69例，脫落9例，病例脫落率13%，剔除病例0例。治療前病人性別、年齡、斑塊數量、IMT及Crouse積分等基線特征經檢驗差異無統計學意義(P>0．05)。FAS統計結果與PPS結果一致。病人性別、年齡基線比較見表1，斑塊數量、IMT及Crouse積分基線比較見表2。

表1　病人性別、年齡基數比較

2．2各組CAS病人不穩定斑塊頸動脈超聲比較連續治療24周后，兩組IMT、Crouse積分均較治療前顯著改善(P<0．05)；組間比較，干預組較對照組上述指標改善更明顯(P<0．05)。 連續治療24周后，兩組不穩定斑塊的數量有減少的趨勢，但均無統計學意義。FAS統計結果與PPS結果一致。詳見表2。

表2　各組CAS病人不穩定斑塊頸動脈超聲指標比較(±s)

2．3各組CAS病人TNF-α、IL-6指標比較連續治療24周后，兩組TNF-α、IL-6指標均較治療前顯著改善(P<0．05)；組間比較，干預組較對照組改善上述指標更明顯，具有統計學意義(P<0．05)。FAS統計結果與PPS結果一致。詳見表3。

表3　各組CAS 病人TNF-α、IL-6指標比較(±s)

2．4安全性評價78例病人肝腎功能及肌酸激酶均未受到影響(P>0．05)，干預組治療期間3例病人稍有胃脘不適(可耐受)外，未見其他不良反應。詳見表4。

表4　78例病人肝腎功能、肌酸激酶指標比較(±s)

3討論

TNF-α主要是由活化的單核細胞、巨噬細胞產生的一種多肽細胞因子。TNF-α不僅具有抗腫瘤功能，而且可激活單核/巨噬細胞、中性粒細胞等，增強其吞噬殺傷功能，促進它們釋放炎癥蛋白和炎性介質，直接參與炎癥過程，是機體炎性反應和免疫應答的重要調節因子。IL-6是一種主要由活化的巨噬細胞、單核細胞、T和B淋巴細胞、成纖維細胞及內皮細胞等分泌的具有多種生物學功能的細胞因子，是介導機體炎癥反應的重要細胞因子，可以通過體液和細胞免疫功能影響炎癥、宿主防御和組織損傷。兩者均可造成血管內皮損傷，TNF-α同時促進IL-6的釋放增加，二者協同可刺激輔助性T細胞增加，抑制性T細胞減少，使相關抗體大量產生，形成免疫復合物沉積于血管內皮，且刺激基質降解酶的合成，侵蝕斑塊內的基質，導致斑塊不穩定破裂，血栓形成[7-8]。

本研究發現，連續干預24周后，兩組斑塊IMT、Crouse總積分、TNF-α、IL-6均較治療前顯著改善(P<0．05)；組間比較，干預組較對照組改善明顯(P<0．05)。連續干預24周后，兩組不穩定斑塊的數量有減少的趨勢，但均無統計學意義。FAS統計結果與PPS結果一致。所有病人肝功能、腎功能、肌酸激酶指標治療前后比較，差異無統計學意義(P>0．05)。

抑制炎癥因子表達是穩消方干預動脈粥樣硬化不穩定斑塊臨床作用的重要機制之一。

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(本文編輯王雅潔)

Effects of Wenxiao Decoction on TNF-α and IL-6 in Patients with Carotid Atherosclerotic Unstable Plaque

Ma Wanyue，Huo Qingping

The Sixth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China Corresponding Author： Huo Qingping

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of Wenxiao decoction(WXD) on tumor necrosis factor (TNF)-α and interleukin (IL)-6 in patients with carotid atherosclerotic(CAS) instable plaque.MethodsSeventy-eight patients with CAS instable plaque were randomly divided into two groups：The control group(n=39) treated with routine treatment，and the treatment group(n=39)treated with WXD in the basis of routine treatment for 24 weeks．The contents of TNF-α and IL-6 were detected by enzymelinked immunosorbent assay(ELISA)．The carotid artery plaque was evaluated by color Doppler ultrasound．The liver function， kidney function， creatine kinase were measured．Results Full analysis set(FAS) was 78 cases，per protocol set(PPS) was 69 cases.After 24 weeks of treatment，the intima-media thickness (IMT)， Crouse total scores，TNF-α and IL-6 levels were improved compared with before treatment(P<0.05)，which in treatment group was better than that in control group(P<0.05)．The number of unstable plaque had a tendency to reduce in two groups.But there was no differences between two groups(P>0.05)．FAS statistics results agreed with the PPS．There was no differences in liver function， kidney function， creatine kinase between two groups(P>0.05)．Conclusion WXD can inhibit the expression of TNF-α and IL-6， and benefit from the stability of atherosclerotic plaque.

Key words：carotid atherosclerotic instable plaque； Wenxiao decoction； tumor necrosis factor；interleukin-6；intima-media thickness

(收稿日期：2014-12-16)

中圖分類號：R541R289

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．003

文章編號：1672-1349(2016)05-0457-04

通訊作者：霍清萍，E-mail：18721035796@163．com

基金項目：上海市衛生局項目(No.ZYSNXO-YL-YSZK013，2012L057A)；上海申康衛生發展中心經驗與驗證項目(No.SHDC12012409)