丁苯酞注射液改善癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的抑郁狀態(tài)

曹　姍，劉永剛，董　輝，江　建

河北省保定市第一中心醫(yī)院(河北保定 071000)，E-mail：caoshan1230@126．com

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丁苯酞注射液改善癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的抑郁狀態(tài)

曹姍，劉永剛，董輝，江建

河北省保定市第一中心醫(yī)院(河北保定 071000)，E-mail：caoshan1230@126．com

摘要：目的探討丁苯肽注射液對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的心理變化影響。方法連續(xù)收集2013年6月—2014年6月住院確診的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人63例。依據(jù)病人臨床資料進(jìn)行1∶2配對(duì)設(shè)計(jì)原則，分為對(duì)照組(42例)和試驗(yàn)組(21例)。統(tǒng)計(jì)90項(xiàng)癥狀清單(SCL-90)評(píng)估病人的一般心理變化情況，應(yīng)用24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表評(píng)估兩組卒中后抑郁(PSD)輕度、中度及重度抑郁情況。結(jié)果兩組治療后神經(jīng)功能均有明顯恢復(fù)，試驗(yàn)組評(píng)分較對(duì)照組明顯減低(P<0．05)。SCL-90評(píng)分，治療后試驗(yàn)組較對(duì)照組各項(xiàng)得分均明顯減低(P<0．05)。治療前兩組病人均有不同水平的抑郁心理，治療后試驗(yàn)組較對(duì)照組的各項(xiàng)得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，試驗(yàn)組病人經(jīng)治療后PSD的發(fā)生率明顯減低。結(jié)論丁苯肽注射液可以有效減輕癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的心理應(yīng)激水平，減輕PSD的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：卒中后抑郁；丁苯肽注射液；癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；神經(jīng)功能；心理應(yīng)激

卒中后抑郁(PSD)是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙等為特征的情感障礙性疾病。PSD發(fā)病率約為卒中后人群中的33．0%[1]。PSD嚴(yán)重影響卒中病人的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加認(rèn)知功能損害以及自殺意念和自殺成功率，增加腦血管病的致殘率、病死率[2]。有關(guān)產(chǎn)生卒中后心理應(yīng)激變化和抑郁發(fā)病水平如何？目前相關(guān)研究較少。丁苯酞可阻斷缺血性卒中后所引發(fā)的一系列病理生理變化過(guò)程，改善缺血區(qū)微循環(huán)障礙，縮小腦梗死體積，減輕腦水腫，減少炎性細(xì)胞因子釋放[3-4]，改善神經(jīng)功能缺損癥狀[5]。然而有關(guān)丁苯酞對(duì)于PSD的研究卻相對(duì)較少，尤其是對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的心理應(yīng)激變化影響。本研究回顧性分析2013年6月—2014年6月住院顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況和心理應(yīng)激變化水平，以期為臨床癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的心理變化做有益探索。

1資料與方法

1．1病例選擇依據(jù)病人年齡、性別、心腦血管危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、血運(yùn)重建和輔助藥物治療情況等，按照1∶2配對(duì)設(shè)計(jì)的原則。回顧性分析我院2013年6月—2014年6月住院診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，行常規(guī)治療和加用丁苯酞注射液治療的病人，診斷及治療方案的選擇參照急性缺血性卒中診療指南[6]。

1．2治療方法對(duì)照組采用常規(guī)治療，抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療。試驗(yàn)組在上述常規(guī)基礎(chǔ)上，加用丁苯肽注射液100 mL，每天1次，連續(xù)應(yīng)用14 d。 丁苯酞氯化鈉注射液活性成分為丁苯酞，其化學(xué)名稱：dl-3-丁基-1(3H)-異苯并呋喃酮。購(gòu)自石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司。批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041。

1．3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)動(dòng)脈造影顯示單支或雙支血管狹窄比例≥70%；②狹窄段血管管徑≥2 mm，且遠(yuǎn)端代償血管正常，后循環(huán)血管病變的長(zhǎng)度< 20 mm，前循環(huán)血管病變的血管長(zhǎng)度< 15 mm。③發(fā)生偏癱或后循環(huán)缺血的癥狀，未遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。④具有一個(gè)及以上的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。⑤近6個(gè)月內(nèi)無(wú)出血性疾病及無(wú)需手術(shù)的疾病病史。⑥規(guī)范接受抗血小板聚集等治療>3個(gè)月，臨床依從性>95%。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)動(dòng)脈狹窄(如血管夾層、先天性肌纖維發(fā)育不良等)；顱內(nèi)其他病變繼發(fā)的動(dòng)脈狹窄(如顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等)；極度狹窄或嚴(yán)重成角的狹窄；伴發(fā)嚴(yán)重代謝性疾病(如肝腎功能不全、嚴(yán)重的全身疾病等)；年齡>85歲；中-重度認(rèn)知功能障礙；其他原因?qū)е虏荒芘浜险摺?/p>

1．4神經(jīng)功能恢復(fù)情況分別于入院治療前、治療后4周，采用改良Rankin量表(mRS)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1．5神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定

1．5．1一般心理情況評(píng)估采用90 項(xiàng)癥狀清單自評(píng)表(SCL-90)評(píng)估，分為5個(gè)等級(jí)評(píng)分，由90個(gè)項(xiàng)目組成，主要統(tǒng)計(jì)軀體化、抑郁、焦慮、人際關(guān)系、強(qiáng)迫癥狀、敵對(duì)、恐怖、精神病性癥狀等9 個(gè)癥狀的測(cè)量因子得分情況[7]。

1．5．2抑郁情況評(píng)估(HAMD抑郁量表)分別于入院治療前和入院治療后4周，采用HAMD抑郁量表24項(xiàng)版本評(píng)定分級(jí)，由兩名神經(jīng)科專業(yè)經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的心理醫(yī)師獨(dú)立評(píng)定。將病人按教育程度分組：文盲組(未受教育)、小學(xué)組(受教育年限≤6年)、中學(xué)及以上組(受教育年限>6年)。共排除不能配合完成者或信度<0．9者5例，其中試驗(yàn)組2例，對(duì)照組3例。入選者按DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，(8～20)分為輕度抑郁，(21～35)分為中度抑郁，≥36分為重度抑郁。

2結(jié)果

2．1臨床資料(見(jiàn)表1)按照1∶2配對(duì)設(shè)計(jì)的原則收集病人，共收集到63例病人。比較兩組性別、年齡、個(gè)人史、家族史、煙酒史、血壓、血糖、血脂、相關(guān)既往病史、冠心病等數(shù)據(jù)。兩組在缺血性腦血管病等危險(xiǎn)因素上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

表1　研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床資料比較

2．2安全性及不良反應(yīng)評(píng)估總結(jié)病人干預(yù)后4周的藥物副反應(yīng)情況，試驗(yàn)組中1例出現(xiàn)肢體酸軟，于治療后3 d出現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用觀察1 d后消失，余未見(jiàn)副反應(yīng)。

2．3丁苯肽注射液對(duì)病人神經(jīng)功能恢復(fù)的影響應(yīng)用丁苯酞注射液干預(yù)后1月和6月丁苯肽組mRS評(píng)分和NIHSS評(píng)分均較治療前顯著改善 (見(jiàn)表2) 。兩組治療后神經(jīng)功能均有明顯恢復(fù)，試驗(yàn)組評(píng)分均較對(duì)照組明顯減低(P<0．05)。試驗(yàn)組治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)更為明顯。

組別n mRS評(píng)分 治療前治療后 NIHSS評(píng)分 治療前治療后對(duì)照組422.79±0.362.15±0.3614.67±5.2311.62±3.14試驗(yàn)組212.77±0.281.62±0.2614.63±3.519.78±3.26P1.2350.0360.9890.027

2．4兩組心理變化情況初步評(píng)估兩組病人兩次共發(fā)出SCL-90自評(píng)問(wèn)卷126份，全部收回，回收率100．00%，由于不配合等因素所造成的作廢問(wèn)卷9份：試驗(yàn)組2份，對(duì)照組7份。兩組病人均有程度不同的心理應(yīng)激變化，治療干預(yù)之前各因子均數(shù)差異t檢驗(yàn)，兩組間條件均等，具有可比性(P= 0．796 )。詳見(jiàn)表3。

兩組心理測(cè)評(píng)因子分值均明顯增加。試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前相互比較得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，兩組病人在入院治療前心理應(yīng)激差異不大，具有可比性。經(jīng)過(guò)4周的治療后，組間比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的各因子得分均有所減低，入院后進(jìn)行干預(yù)治療措施有利于減輕病人的心理應(yīng)激(P<0．05)。兩組病人之間各因子的分值，試驗(yàn)組分值較對(duì)照組減低明顯(P<0．05)。

表3　兩組病人治療前后Scl-90各因子評(píng)分情況(±s)

2．5兩組病人的抑郁情況(見(jiàn)表4)

表4　兩組治療前后抑郁狀態(tài)　例(%)

3討論

目前臨床上丁苯酞廣泛用于治療缺血性腦血管病、癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究發(fā)現(xiàn)加用丁苯肽組病人可以明顯改善臨床神經(jīng)功能[4-8]。

丁苯酞改善腦缺血病人神經(jīng)功能的原因可能為：①調(diào)節(jié)腦微循環(huán)狀態(tài)，有效地改善急性腦組織缺血區(qū)腦組織的腦血流量和明顯增加腦組織微血管的數(shù)量，改善腦缺血區(qū)微循環(huán)，縮小局灶性腦缺血后的梗死灶[3-4]。②預(yù)防血栓形成，改善腦細(xì)胞能量代謝，明顯改善全腦缺血后能量耗竭[4]。改善腦缺血再灌引起的線粒體腫脹和空泡化[8]。③抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡。NBP 可減少炎性因子和黏附分子表達(dá)，下調(diào)AQP4 的高表達(dá)和5-TH 的過(guò)量釋放而減輕腦卒中后水腫[9]。NBP 能減少DNA 斷裂和陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，干預(yù)細(xì)胞凋亡過(guò)程，拯救凋亡的神經(jīng)元[10]。

機(jī)體在遭受急性創(chuàng)傷時(shí)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，該緊張事件的不可預(yù)見(jiàn)性越強(qiáng)，所引起的心理應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，造成的生理功能紊亂越嚴(yán)重，也會(huì)嚴(yán)重影響病人的生理功能預(yù)后。為了探索癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的心理應(yīng)激變化及丁苯酞對(duì)其心理功能變化的影響，采用SCL-90量表評(píng)估心理應(yīng)激變化。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：無(wú)論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，病人發(fā)生卒中后(入院前)心理測(cè)評(píng)的因子分值均明顯增加，表明卒中會(huì)給病人心理產(chǎn)生一定的變化，給病人帶來(lái)較為明顯的心理影響。但是兩者間比較發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間恢復(fù)和治療后，兩組心理測(cè)評(píng)因子分值均明顯減少(P<0．05)，這可能是由于一方面隨著應(yīng)激時(shí)間的延長(zhǎng)和心理水平的適應(yīng)，病人開(kāi)始慢慢接受自身生理功能的變化，心理上開(kāi)始逐漸適應(yīng)。另一方面，隨著病情的發(fā)展和治療手段的進(jìn)步，缺血區(qū)腦組織會(huì)產(chǎn)生伴隨神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)構(gòu)變化，這也在客觀上有利于病人心理功能的恢復(fù)。比較心理變化水平，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組得分較對(duì)照組得分明顯減低(P<0．05)，卒中后病人經(jīng)丁苯酞注射液治療后心理應(yīng)激水平的減輕更加明顯，丁苯酞對(duì)于卒中后的病人心理功能同樣具有保護(hù)作用。抑郁量表檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩組病人在治療前，PSD的發(fā)生以輕度和中度抑郁為主，兩組間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0．05)。經(jīng)住院治療后，兩組PSD發(fā)生率明顯減少，試驗(yàn)組得分較對(duì)照組明顯減低(P<0．05)。卒中后采用不同的治療方式后，病人的抑郁心理程度改善不一，經(jīng)丁苯酞注射液治療的病人，其PSD發(fā)生率明顯減低。卒中后抑郁嚴(yán)重影響卒中病人的臨床預(yù)后，增加腦血管病的致殘率、病死率[1]。丁苯酞注射液對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄后PSD病人心理變化影響，目前的研究更加少見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞注射液有助于減輕病人的抑郁程度。推測(cè)可能原因有：①與卒中的類型和部位相關(guān)[11]；②丁苯酞注射液可以有效地恢復(fù)阻塞部位的血流，改善微循環(huán)和氧化代謝，通過(guò)“血管-神經(jīng)單元”，減輕炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激等起作用[12]；③神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響。卒中造成的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化、 萎縮等病理變化可能破壞了腦干 5-HT能神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)通路，使NA和5-HT含量下降，可能是PSD的發(fā)病機(jī)制之一[13]；④PSD本身的影響因素：如年齡、性別、卒中類型及卒中部位、抑郁病史、認(rèn)知功能缺損等有關(guān)[14-15]；⑤其他未知因素。

本研究尚有許多不足之處，如本研究缺乏長(zhǎng)期的連續(xù)性的數(shù)據(jù)，尤其是進(jìn)一步的臨床隨訪資料；缺乏生化學(xué)等指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果；缺乏深入的機(jī)制探討等等。但是丁苯肽注射液作為臨床上經(jīng)指南推薦常用的神經(jīng)保護(hù)劑，也是我國(guó)具有獨(dú)立自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)家Ⅰ類新藥，相信其在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人治療中有著廣闊的應(yīng)用前景。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2014-10-10)

中圖分類號(hào)：R743R289

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．011

文章編號(hào)：1672-1349(2016)05-0484-04

通訊作者：劉永剛，E-mail：wdznyylf@163．com