口服抗凝劑利伐沙班與華法林預防非瓣膜性心房纖維顫動患者血栓栓塞的療效比較

鐘　武　王　亮　陳紅生

(瀘州醫學院附屬醫院急診科，四川　瀘州　646000)

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口服抗凝劑利伐沙班與華法林預防非瓣膜性心房纖維顫動患者血栓栓塞的療效比較

鐘武王亮陳紅生

(瀘州醫學院附屬醫院急診科，四川瀘州646000)

〔摘要〕目的比較利伐沙班與華法林非瓣膜性心房纖維顫動(AF)患者的有效性和安全性。方法采用CHADS2評分法納入122例評分≥2的AF患者，隨機分為利伐沙班組和華法林組(對照組)。結果利伐沙班組主要安全性終點事件發生率與華法林組相比無顯著性差異，風險比(OR)為3.28，95%置信區間(CI，-9.7,16.2)，P=0.78。另外，利伐沙班組的總出血事件數值顯著低于華法林組，OR16.39，95%CI(1.4,31.4)，P=0.03。結論利伐沙班與華法林相比，在CHADS2≥2的患者中其安全性和有效性的相似。一般而言CHADS評分≥2的患者如果被新診斷有AF，根據病患可能罹患血栓癥的可能性，給予抗凝血藥物，可以優先選擇利伐沙班。

〔關鍵詞〕口服抗凝；腦卒中；華法林；利伐沙班；血栓；心房纖維顫動

心房纖維顫動(AF)是最常見的心律失常疾病之一〔1~3〕。若不及時消除，很快會導致心臟停搏，造成死亡。AF多發生于老年人〔4,5〕。由于AF發生時，失去了原本心房收縮對于心室舒張末期填充的貢獻，加上經常合并過快的心室速率，縮短了舒張期的心室血流量的填充時間，所以經常成為心衰竭病人臨床癥狀突然惡化的主因〔3,6〕。當AF合并其他各種心血管疾病時，更可加重病人死亡率達2倍之多〔7~10〕。在未發生血栓的AF病例中，腦卒中風險升高了4~5倍，提示此類患者需要采用抗凝治療〔11,12〕。CHADS2評分是全球中的一個最簡單有效的評分系統，該方法可以綜合評價每個腦卒中患者的危險因素〔13~15〕。盡管AF患者CHADS2評分高預示著發生血栓的高風險，并有可能需要抗凝治療，但是他們也伴隨有出血的高風險〔16~19〕，目前對利伐沙班和WFR之間的療效對比尚缺乏有效數據〔20,21〕。因此，本研究結合CHADS2評分方法對利伐沙班的安全性和療效華法林之間開展了比較研究。

1資料與方法

1.1入選及排除標準本研究為單中心、隨機、雙盲且平行對照臨床研究。根據美國心臟病協會的推薦，以CHADS2評分來確定AF患者發生血栓的危險程度。評分標準：①心力衰竭：1分；②高血壓：1分；③大于75歲：1分；④糖尿病：1分；⑤有腦梗死或腦缺血史：2分；上面的5項評分相加就是CHADS2評分。處理：①評分在2分以上為高危險：建議口服華法林抗凝。②評分為1分為中度危險：口服阿司匹林或華法林抗凝。③評分為0分為低度危險：口服阿司匹林抗凝。若CHADS2 評分≥2，則該患者風險足夠高，應口服抗凝藥，納入本研究序列。若CHADS2評分0或1的患者，排除出本研究。

1.2研究對象所有122例患者按1∶1的比例隨機進入利伐沙班組或華法林組。研究遵循赫爾辛基宣言和我國頒布的藥物臨床試驗質量管理規范，方案經倫理委員會討論通過后執行。我院自2010年2月至2012年12月選擇非瓣膜性AF患者122例。對比觀察利伐沙班(德國 Bayer healthcare AG公司生產)、華法林(齊魯制藥)這兩種藥物的臨床療效及安全性。122例例AF患者均經臨床癥狀、檢查體征及心電圖(Cardiofax-M型號，日本光電NIHON KOHDEN公司生產)確診，排除瓣膜性AF。非瓣膜性AF患者，在招募前30 d心電圖記錄并確診。患者前6個月無相關用藥史，并排除肌酐清除率<30 ml/min患者。采用計算機生成隨機數字表，患者根據該法隨機分為利伐沙班和華法林組。利伐沙班是口服給藥，每日1次，15 mg/d。華法林需要劑量調整，年齡>70歲給藥后控制INR為2.0~3.0，70歲或以上控制INR為1.6~2.6，預先設定的最大研究期為6個月。

1.3觀察指標在研究結束時，統計分析事件發生率，風險比(OR)等方法進行總結。療效主要結果是通過超聲多普勒(Logiq E9型號美國GE公司生產)或血管成像(CX50型號荷蘭飛利浦公司生產)檢測癥狀性靜脈血栓栓塞癥(VTE)和無癥狀深靜脈血栓(DVT)。安全性指標主要觀察出血事件的發生次數。

1.4統計學方法組間比較行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者的一般情況比較兩組AF患者年齡、性別、體重等指標均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較(n=61)

2.2兩組療效及不良反應比較利伐沙班組與華法林組總心血管事件及總出血事件的發生率分別為9.8%(6/61)，13.1%(8/61)，9.8%(6/61)和23.0%(14/61)，其OR分別3.28(95%CI：-9.7~16.2)和16.39(95%CI：1.4~31.4)。華法林組中的總出血事件顯著升高(P=0.03)。

3討論

通常處理AF的病人時，一般必須了解到此病的臨床表現采取的不同治療策略，如使用CHADS2評分策略〔22,23〕。CHADS2評分包括心力衰竭、高血壓、年齡>75歲、糖尿病和既往腦卒中或一過性腦缺血發作(TIA)，前面4個危險因素各為1分，最后一個為2分〔24~27〕。本研究結果顯示，利伐沙班在療效方面不劣于華法林，但在安全性方面優于利伐沙班。另外，雖然研究療效差異并不顯著，利伐沙班與華法林相比可以顯著降低所有原因的心血管事件。另外華法林抗凝患者一旦發生腦梗死，因INR一般大于1.4往往無法融栓〔28~30〕。因此，在更大樣本的臨床研究中可能提示利伐沙班的療效優于華法林。

另外，本研究也有一些局限性，如這項試驗并不是設計來檢測研究藥物和CHADS2評分亞群之間的相互作用。雖然類似的人口統計學特征進行了利伐沙班與華法林組之間觀察到每個CHADS2評分類別，但是各組人群數量比較小。此外，本研究結果均來自臨床試驗的人口，可能會偏離現實世界中的患者人群。盡管有這些限制，利伐沙班的安全性和效力和劑量調整華法林戰爭之間的差異。總之，AF的藥物處理，最重要的是要理清患者的基本病因，采用CHADS2評分配合新型抗凝血劑利伐沙班的使用，使得患者從藥物的選擇中得到最大的益處，最少的副作用。綜上所述，CHADS評分≥2的患者如果患者被新診斷有AF，根據病患可能罹患血栓癥的可能性，來給予抗凝血藥物，可以優先選擇新藥利伐沙班。

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〔2014-10-11修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R322.1+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1094-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.033

通訊作者：王亮(1980-)，男，醫師，主要從事血管外科研究。

第一作者：鐘武(1973-)，男，碩士，副教授，主要從事血管外科疾病研究。