脈沖射頻聯合PECA治療老年帶狀皰疹后神經痛的療效和安全性

張　蓉　張　妍　王秀蓮　陳家驊

(安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科，安徽　合肥　230000)

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脈沖射頻聯合PECA治療老年帶狀皰疹后神經痛的療效和安全性

張蓉張妍1王秀蓮1陳家驊

(安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科，安徽合肥230000)

〔摘要〕目的觀察脈沖射頻聯合硬膜外自控鎮痛(PECA)治療帶狀皰疹后神經痛(PHN)的療效和安全性。方法60例PHN老年患者隨機分成PECA組(A組)和脈沖射頻聯合PECA組(B組)，兩組患者分別于治療前、治療后1 w、1個月和治療后3個月使用簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)對疼痛強度進行評定。通過簡明疼痛評估量表(BPI)對治療前和治療后3個月患者生活質量進行評估，并記錄各種不良事件的發生情況。結果兩組患者治療后各時間點SF-MPQ評分和BPI評分均較術前顯著下降(P<0.01)；在治療后1 w、1個月及3個月，B組SF-MPQ評分較A組顯著下降(P<0.05，P<0.01)；治療后3個月，B組BPI各項評分較A組顯著降低(P<0.01)。兩組術后并發癥和藥物不良反應的發生率無顯著差異。結論脈沖射頻脈聯合PECA是治療PHN相對有效和安全的方法。

〔關鍵詞〕帶狀皰疹后神經痛；硬膜外自控鎮痛；脈沖射頻；普瑞巴林

帶狀皰疹后神經痛(PHN)是急性帶狀皰疹出疹后1個月仍持續存在的一種疼痛，多發于老年人〔1〕。該病無法完全治愈，臨床治療也僅以緩解疼痛、改善睡眠、提高生存質量為主要目標。目前，臨床上常用的治療方法，如藥物治療、神經阻滯、臭氧注射和脈沖射頻等均有一定的療效，但無一種完全有效的治療方法。此外，單一的治療方法存在各種缺陷，如起效時間短、副作用大等，因此，聯合應用不同治療手段和藥物的多模式鎮痛方式越來越受到關注和認可。本研究擬觀察脈沖射頻聯合硬膜外自控鎮痛(PECA)治療PHN的臨床療效和安全性。

1資料和方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年4月于安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科就診的PHN患者60例。病例納入標準：①年齡≥60歲；②帶狀皰疹抗病毒治療后皮疹愈合，疼痛持續時間≥3個月；③無神經功能障礙；④視覺模擬評分(VAS)≥6分，無介入手術史。排除標準：①感染；②嚴重心肺功能不全；③藥物濫用史；④一些影響結果的心理認知障礙；⑤脊柱畸形；⑥對術中藥物過敏者。按隨機數字法分成兩組，A組采用PECA法，B組采用脈沖射頻聯合PECA法。兩組間年齡、性別構成、病程及累及節段無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組病例基本資料

1.2治療方法患者入院后完善相關檢查，無明顯禁忌，術前給予基礎補液處理。治療上兩組均給予普瑞巴林(德國輝瑞制藥有限公司)口服，75 mg起服，2次/d，第三天加至150 mg/次；阿米替林(常州四藥制藥有限公司)，12.5 mg睡前口服，4 w后緩慢停藥。

A組：常規消毒、鋪單后，與病變區域相對應神經支配節段下選擇合適間隙進行穿刺，確認硬膜外穿刺成功后，置管至相應節段，注入試驗劑量1%利多卡因，觀察10～15 min，患者訴疼痛區域麻木，打通皮下隧道固定硬膜外導管，給予負荷劑量：2%利多卡因2 ml，復方倍他米松1 ml，維生素B124 ml，加鹽水稀釋至10 ml，間斷緩慢推注。第二天連接200 ml的鎮痛泵(國產LY-E-300電子鎮痛泵)，泵內藥物組成：0.75%羅哌卡因25 ml，維生素B124 mg，地塞米松2 mg，加鹽水稀釋至200 ml，速度2～4 ml/h,連續泵注，根據患者疼痛情況調整泵注速度，持續泵注約2 w。

B組：在A組的基礎上行背根神經節脈沖射頻(美國Cosman 公司RFG-1A型射頻發生器)，患者俯臥位趴于CT臺上，CT掃描確定目標背根神經節位置，選擇穿刺路徑，穿刺并調整穿刺針位置至其到目標間隙椎間孔，回抽無血、無液、無氣，注入碘海醇0.5 ml，確定無進入血管、胸腔及鞘內現象。接射頻電極，采用50 Hz，誘發易感，采用2 Hz，0.8 V以上電壓刺激，無受累區域肌肉抽搐。調至PRF模式，設定參數42℃，2 Hz，20 ms，120 s，每節段治療2個周期。同時對上一位和下一位的背根神經節進行調制，治療完成后，每節段注入消炎鎮痛混合藥液2 ml(維生素B12注射液1 ml加2%利多卡因1 ml用生理鹽水稀釋至6 ml)，拔出穿刺針，按壓3～5 min，覆蓋無菌敷料，觀察10 min，無異常，送返病房。

1.3觀察指標比較兩組年齡，病程，性別構成和累及節段有無差異，對治療前(T0)，治療后1 w(T1)，治療后1個月(T2)，治療后3個月(T3)進行簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)評分。SF-MPQ評分量表由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及現實疼痛指數(PPI)和視覺模擬評分(VAS)組成。所有描述詞使用 0～3 表示“無”、“輕”、“中”和“重”不同程度；VAS評分，0分代表無痛，10分代表最痛；PPI 應用 6 分法評定。以此求出總PRI分數，VAS分數和PPI分數及總SF-MPQ分數。同時，在治療前、治療后3個月對簡明疼痛評估量表(BPI)中的第6大項進行評分，評價疼痛對日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關系以及睡眠、生活興趣的影響，0代表無影響，10代表完全影響。對術后的各種不良反應進行記錄。

1.4統計分析采用SPSS18.0軟件。計量資料比較采用單因素方差分析、t檢驗，分類資料比較采用χ2檢驗。

2結果

2.1SF-MPQ評分比較兩組患者治療后各時間點SF-MPQ評分均較治療前顯著下降(P<0.01)。B組SF-MPQ各項評分較A組T1、T2、T3時顯著下降(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者SF-MPQ中PRI、VAS、PPI和SF-MPQ總分±s,n=30)

與同組T0比較：1)P<0.01；與相同時間點的A組比較：2)P<0.05，3)P<0.01；下表同

2.2BPI各項指標評分比較兩組治療后3個月的BPI各項評分均較治療前顯著下降(P<0.01)，B組患者較A組患者BPI各項評分顯著下降(P<0.01)，見表3。

表3　兩組患者BPI中各項指標評分對比

2.4不良事件比較兩組患者術后均未發生氣胸，感染，神經損傷，硬膜外血腫，導管移位、折斷等嚴重并發癥，A組出現頭暈4例，嗜睡6例，周圍水腫1例；惡心1例；B組分別為5、5、0、2例，兩組患者藥物不良反應的發生率無統計學差異(χ2=0.000，P>0.05)。

3討論

PHN是最常見的感染后神經痛類型，也是帶狀皰疹最常見的并發癥。PHN引發疼痛的同時，常伴焦慮，失眠等癥狀嚴重影響患者的生活質量和生存能力〔2〕。

PHN病理生理學機制仍不明確，但可以確定的是帶狀皰疹病毒影響中樞和外周神經系統參與PHN的發生，其中最主要的過程是敏化和去傳入〔3〕。Guedon等〔4〕還發現大鼠足底接種VZV病毒可導致DRG神經元基因如Ntrk2，Trpv1，Calca(CGRP)轉錄發生變化，提示基因水平的變化也可能參與PHN疼痛的發生過程。PHN發生機制的復雜性和不明確性增加了其治療難度，可能也是單種療法治療效果局限的原因。

PECA聯合藥物是目前常用治療PHN的手段之一。PECA穿刺置管連續泵注使藥物更好的彌散作用于背根神經節和交感神經節減輕應激反應，降低神經源性炎癥的程度和范圍，促進神經損傷修復〔5〕，但是Perkins等〔6〕和李倪等〔7〕發現該PECA對短病程的患者療效明顯，對病程超過3個月者效果不佳。與上述臨床研究結果基本一致，本研究顯示盡管應用PECA聯合藥物進行治療可部分緩解PHN患者的疼痛，改善其生活質量，但緩解的程度仍不能讓患者滿意，術后仍有部分患者出現疼痛反復再次入院治療等現象。

脈沖射頻是一種治療各種神經病理性疼痛的微創手段。黃喬東等〔8〕使用DSA引導下背根節脈沖射頻治療PHN能迅速減輕疼痛，同時降低鎮痛藥使用量，減少其相關副作用。另外，Ke等〔9〕對96例胸背部PHN患者進行一項隨機雙盲對照臨床實驗，結果顯示脈沖射頻治療可明顯降低患者的疼痛，且療效可持續到術后6個月。但其治療機制仍不明確，目前大多數學者認為，脈沖射頻可以通過改變突觸傳遞，細胞形態和脊髓背角淺層c-fos基因表達以及減弱小膠質細胞的活化發揮鎮痛作用〔9,10〕。此外，動物研究發現脈沖射頻可以可逆阻斷小無髓神經纖維的異常神經沖動的傳播〔11〕，同時增加去甲腎上腺素和血清素激活脊髓下行抑制系統〔12〕，而脈沖射頻長期的鎮痛作用可能與其改變神經元基因的表達相關〔13〕。本研究結果表明背根神經節脈沖射頻前應用連續硬膜外阻滯和普瑞巴林較單純的連續硬膜外阻滯復合普瑞巴林較在減輕PHN患者病程中的疼痛強度方面具有明顯優勢。

隨訪過程中，A組中3例患者在治療2個月后疼痛出現反復，加用藥物治療效果不佳，后入院行背根神經節脈沖射頻后疼痛好轉，可能與這些患者病程較長(病程分別為9個月，12個月，12個月)導致的長期嚴重的中樞敏化相關。B組患者中2例患者連續硬膜外置管后出現輕度的頭暈，給予心電監測，考慮體位性低血壓，未予特殊處理平躺30 min后癥狀好轉。本文結果提示聯合治療并不會增加各種不良反應的發生率，但在實際應用中我們仍要對患者出現的任何異常癥狀和體征提高警惕。

綜上所述，背根神經節脈沖射頻聯合PECA在PHN老年患者的短、中期的疼痛管理和生活質量提高方面具有明顯優勢，是治療PHN相對有效和安全的方法，但是本研究未對其長期的療效進行進一步觀察，未對其是否能夠減少PHN的復發進行進一步探索，且臨床樣本較少，樣本選擇存在一定偏倚，研究結果仍有待于多中心、大樣本隨機雙盲實驗的長期進一步驗證。

4參考文獻

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〔2015-07-15修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R752.12

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1450-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.079

通訊作者：陳家驊(1965-)，男，主任醫師，主要從事慢性疼痛、神經病理性疼痛方面研究。

1吉林大學中日聯誼醫院麻醉科

第一作者：張蓉(1989-)，女，碩士，主要從事神經病理性疼痛方面研究。