單角子宮并殘角子宮足月分娩臍帶斷裂胎盤滯留一例

代淑華，王玉賢

(山西醫科大學第一臨床醫學院產科，太原　030001)

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·病例報告·

單角子宮并殘角子宮足月分娩臍帶斷裂胎盤滯留一例

代淑華，王玉賢*

(山西醫科大學第一臨床醫學院產科，太原030001)

【摘要】本文報告1例單角子宮并殘角子宮妊娠足月經陰道分娩后臍帶斷裂胎盤滯留引起產后出血、失血性休克，通過抗休克治療、剖宮取胎盤術避免可預知的嚴重并發癥的發生使患者獲愈病例。了解單角子宮特點、對妊娠結局的影響并探討該類情況下胎盤滯留的處理方式。

【關鍵詞】單角子宮；殘角子宮；妊娠；胎盤滯留

病例女，28歲，主因“胎兒娩出后胎盤未娩出并陰道多量出血5+h”轉入我院。追問病史，患者妊娠37+周，胎膜早破后10 h于當地醫院經會陰側切陰道助娩一健康男嬰，胎兒娩出后30 min胎盤無剝離征象，宮口已收縮，臍帶斷裂，人工剝離胎盤失敗，陰道出血約800 ml，遂轉入我院。因原發不孕2014年外院行宮腹腔鏡聯合檢查并診斷為：單角子宮。2012年結婚，月經周期規律，5～6 d/28～30 d，末次月經(LMP：2014-08-11)，無痛經史。

入院查體：體溫(T) 36.0℃，脈搏(P)126次/min，呼吸(R) 20次/min，血壓(Bp)97/57 mmHg，表情淡漠，面色、眼瞼、甲床蒼白，肢體末梢厥冷，心律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清，未及啰音。專科檢查：腹微隆，宮底平臍，子宮體偏右，收縮好，陰道無明顯活動性出血，會陰側切傷口已縫合，內診：宮頸口容2指，未及胎盤組織及臍帶，陰道內血凝塊約200 ml。

急診產科彩超示：子宮盆腔內前位，輪廓清晰，形態異常，體積增大，肌層回聲變薄，最厚約1.3 cm，宮腔內可見胎盤樣組織，范圍約9.6 cm×8.0 cm×7.5 cm，邊界欠清，周圍可見點狀、條狀血流信號，其內血流信號不明顯，宮頸前后徑5.3 cm，其內可見一大小約12.9 cm×6.1 cm不均質回聲團，提示：宮腔內胎盤樣結構(考慮：胎盤滯留，胎盤粘連？胎盤植入？)、宮頸管內不均質回升團(考慮：凝血塊)。相關化驗結果回報：白細胞計數(WBC)：17.4×109/L；血紅蛋白(HGB)：85 g/L；紅細胞比容(HCT)：0.26 L/L；鈣：1.82 mmol/L，白蛋白：24.6 g/L；肝腎功能未見異常。入院診斷：1.胎盤滯留(胎盤粘連？胎盤植入？)2.產后出血3.失血性貧血4.失血性休克 5.單角子宮 6.低鈣血癥 7.低蛋白血癥。完善相關檢查，吸氧、開通多條液路、心電監護、持續按摩子宮、1∶1縮宮素持續靜脈點滴、輸注濃縮紅細胞4 U、新鮮冰凍血漿600 ml、頭孢呋辛鈉(1.5 g ivgtt Bid)預防宮腔感染等對癥治療。經積極搶救后患者生命體征平穩，陰道無明顯活動性出血，尿色清、量可，考慮胎盤植入，預約盆腔核磁檢查。

入院45 h后胎盤仍未娩出且體溫37.5℃，白細胞計數(WBC)：12.8×109/L；中性粒細胞百分率(NEUT%)：80.8%，血紅蛋白(HGB)：93 g/L；紅細胞比容(HCT)：0.31L/L；D-二聚體：799 ng/mL；腹脹，壓痛及反跳痛(-)，陰道少量暗紅色血跡?；颊唧w溫升高，血象、D-二聚體偏高，腹脹且胎盤無剝離征象，宮腔感染風險大、結合患者病史、臨床表現，B超檢查結果，胎盤植入不能除外，繼續觀察或保守治療患者隨時可能出現宮腔甚至全身感染、感染性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、子宮破裂、大量出血等風險，向患者及家屬交代病情，保守治療及手術治療利弊，其拒絕盆腔核磁檢查及保守治療，要求手術治療并簽字。術前備血、開通多條液路，提前聯系介入科，擬行腰硬聯合麻醉下人工胎盤取出術，必要時行剖宮取胎盤術甚至切除子宮，麻醉后，取膀胱截石位，行人工手取胎盤術，內診宮頸口僅容2指，徒手難入宮腔，因宮底較深，卵圓鉗鉗夾胎盤亦失敗，遂行開腹剖宮取胎盤術。手術過程如下：取腹壁中線縱切口長8 cm，逐層進腹，探查子宮，系典型右側單角子宮，見右側卵巢及輸卵管，子宮左側有一與其相連的大小約4 cm×3 cm×2 cm的殘角子宮，見左側卵巢，輸卵管缺如，右側單角子宮整個呈葫蘆狀，右側宮角處凸起明顯，膨脹，約8 cm×6 cm×6 cm，呈紫藍色，壁薄，張力大，血管怒張，可觸及其下的海綿樣胎盤組織，宮體已縮小約9 cm×8 cm×8 cm，先兆子宮破裂，遂取右側單角子宮宮角張力最大處做一長約4 cm橫行切口，加壓子宮前后壁，胎盤組織自宮腔較完整娩出，未行徒手剝離，大小約12 cm×15 cm，重約400 g，有臭味，取宮腔分泌物送培養，稀釋碘伏沖洗宮腔，查胎盤組織糟、脆、不新鮮，較完整，近宮底處胎盤剝離面粗糙；鉗取剝離面粗糙處的部分組織及污穢的胎盤組織送病理檢查，修剪子宮切口周圍子宮壁并縫合子宮(圖1、2)。術后病理檢查結果回報：胎盤的絨毛組織侵入到子宮肌層內，病理診斷：胎盤植入。

圖1　子宮呈紫藍色，壁薄，張力大，血管怒張，先兆子宮破裂

圖2　胎盤自宮腔娩出過程

術后第2至7日患者發熱，最高38.6℃，給予抗感染治療，術后第9日，腹部切口滲液，呈膿性，給予切開引流、定期換藥治療。術后20日患者恢復良好，復查產科彩超未見明顯異常予以出院。

討論胎盤植入是指胎盤絨毛組織侵入子宮肌層，是產科嚴重的并發癥之一，可引起產時、產后出血，子宮破裂，甚至危及孕產婦生命。根據胎盤絨毛侵入肌層程度的不同，可分為粘連性胎盤，植入性胎盤及穿透性胎盤3種類型[1]。胎盤附著部位異常(如胎盤附著于子宮下段、宮頸部、子宮角部)是引起胎盤植入的原因之一[2]，本病例中，患者系右側單角子宮并左側殘角子宮，胎盤附著于子宮角部，使絨毛易侵入子宮肌層，發生植入。胎盤植入的患者產前常因缺乏典型臨床表現而不易被發現，在臨床中常根據胎兒娩出后30 min胎盤無剝離征象，需行徒手剝離胎盤或徒手剝離胎盤仍困難，胎盤娩出不完整、胎盤母體面粗糙等表現診斷胎盤植入。該患者孕期無特殊臨床表現，產后胎盤不能正常娩出、發生產后出血后而考慮胎盤植入，術中無胎盤不能自行剝離征象，亦無徒手剝離胎盤，可能因局部植入面積小，應用縮宮素后宮腔內壓力增大至胎盤植入處子宮肌層膨脹、變薄，絨毛組織血供差，使絨毛組織變性、壞死，胎盤組織糟、脆，從而致在子宮膨脹部位取切口、子宮加壓條件下胎盤即自行較完整娩出，但患者臨床表現、產科彩超檢查、宮角部胎盤剝離面粗糙、病檢結果等均支持胎盤植入診斷。

胎盤植入應盡可能于產前診斷，以減少嚴重并發癥的發生。超聲檢查敏感性高，特異性強[3]，如：Esakoff等[4]報道超聲檢查的敏感度為77%～93%，特異度為71%～98%，王玲紅等[5]報道的彩色多普勒超聲檢查的敏感度為95.00%，特異度為93.15%，超聲檢查是目前臨床診斷胎盤植入的常用方法。與超聲相比，磁共振成像并沒有增加診斷的準確性[6]，但核磁檢查的主要優點在于成像范圍大，能多平面成像，組織分辨率高，不受胎盤位置的影響，尤其對于后壁胎盤顯示優于超聲[7]。本患者子宮存在畸形，胎盤位置深，為核磁檢查適應癥，若能在超聲診斷基礎上聯合盆腔核磁檢查，對進一步明確胎盤植入情況、治療方案的選擇、并發癥的預處理、預后評估等方面提供重要的參考依據。

單角子宮(uterus unicornis)：單角子宮系因一側副中腎管發育，另側副中腎管未發育或未形成管道的一種發育異常[2]，其發病率約0.1%[8]，約65%單角子宮合并殘角子宮[9]。單角子宮是可以妊娠的，但妊娠結局較差，孕早期流產約占24.3%，孕中期流產約占9.7%，約10.5%發生死胎[10]，畸形的子宮能夠增加發生早產、胎膜早破、臀先露、剖腹產、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒宮內發育遲緩等的風險[11]，不同類型的單角子宮妊娠成功率不同。單角子宮宮腔與殘角相通者妊娠活產率為15%，殘角與宮腔不相通者為28%，殘角為實體者為35%[12]。單角子宮妊娠至足月的病例往往和正常的宮內妊娠一樣，無特異的臨床表現，往往在胎兒娩出后發生胎盤不能正常娩出而子宮偏向一側引起注意，或發生胎盤植入后經保守治療無效后行手術治療被發現，本病例是該類情況的典型代表。

因此，加強對單角子宮妊娠及分娩管理非常重要，應充分了解患者病史，孕晚期可行產科彩超聯合盆腔核磁檢查明確胎盤情況，選擇合理分娩方式。對于胎盤附著在宮角處，有胎盤植入征象，可放寬剖宮產指證，行剖宮產終止妊娠，無胎盤植入征象者，可考慮經陰道試產，一旦發生胎盤滯留，應考慮早期麻醉下取出，避免過早、過多使用縮宮素。

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[編輯：谷炤]

作者說明

本人于2016年第25卷第1期在生殖醫學雜志發表的文章《卵巢低反應患者控制性促排卵方案的選擇》，通訊作者為朱亮，通訊作者郵箱為：jhonsonzhu@163.com

特此說明。

作者：楊靜

【作者簡介】代淑華，男，安徽亳州人，在讀研究生,婦產科學專業.(*通訊作者，Email：yx90008@163.corn)

【收稿日期】2015-10-01；【修回日期】2015-12-17

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.016