口乃心之門戶

文/周華軍

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口乃心之門戶

文/周華軍

鬼谷子認(rèn)為：口乃心之門戶，是指溝通中內(nèi)心所想，需要通過語言來表達(dá)。要敢于開口、善于開口表達(dá)。

作者單位/華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬 武漢市普愛醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

口乃心之門戶

比較以下醫(yī)生對(duì)一位肝癌晚期患者的講話，哪一種更為患者所接受，更有利于患者的治療康復(fù)？

對(duì)話1：你的病已到了晚期，大多數(shù)像你這樣的患者，只有兩個(gè)月的時(shí)間。

對(duì)話2：很遺憾，你的病情已到了晚期，情況確實(shí)不容樂觀。但有20%的希望能戰(zhàn)勝病魔，希望你不要輕易放棄！我們一起努力！

顯然，在第一個(gè)醫(yī)生面前，患者的病情因?yàn)獒t(yī)生冷酷的語言傷害而雪上加霜。因?yàn)樵谶@位醫(yī)生的內(nèi)心深處，根本就沒有一絲同情。而第二位醫(yī)生由內(nèi)而發(fā)的真誠，給予患者信心與希望，充滿人文關(guān)懷，是一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該具備的基本素養(yǎng)。因此，“口乃心之門戶”就如“眼睛是心靈的窗口”一樣，所要表達(dá)的意思有三點(diǎn)：語言反映思想內(nèi)容的廣度與深度，能否開口取決于說話者的心態(tài)，如何開口以及何時(shí)開口取決于言者的技巧。所以“口乃心之門戶，開則無往不利、閉則聚精會(huì)神！”

然而大多數(shù)患者感覺到，時(shí)下在醫(yī)院和醫(yī)生那里，只見藥物和手術(shù)刀；而“三冬暖”的“良言”幾乎成了罕見的“金口玉言”，醫(yī)生給患者看病時(shí)“說得少、問得少、聽得少”是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。筆者所觀察的這一現(xiàn)象在骨科門診較為突出。患者外傷，進(jìn)來后，醫(yī)生甚至只有兩句話：哪里受傷？拍個(gè)X 片。甚至在住院期間，面對(duì)手術(shù)患者，更多的是關(guān)心患肢傷口，有些患者反映醫(yī)生從未正視過他的雙眼，更何談?dòng)涀』颊叩娜菝病ＵZ言如此貧乏，仿佛醫(yī)生與修理工沒有兩樣。

這種“沉默的暴力”，正是醫(yī)患矛盾的隱患。“口乃心之門戶”：要開口先開心，思考也是一樣，用心境去思考，我們經(jīng)常說的一句話叫“心想事成”。相隨心生，溝通一切從心開始。打開心胸，就能打開“尊口”。《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》上曾經(jīng)刊登一篇名為《醫(yī)患交流的語言藝術(shù)》中記載了下面一則臨床交流案例：

某天，門診來了一位年近七旬的患者板著臉走進(jìn)了診室，身后跟著一位年輕婦女。導(dǎo)師問患者哪里不舒服的時(shí)候，老太太仍板著臉坐在板凳上氣鼓鼓地不吭聲。站在她身后的年輕婦女趕緊小心翼翼地答道：“在我們當(dāng)?shù)貦z查出來卵巢上有腫瘤。”

“哦，是這樣”，導(dǎo)師點(diǎn)點(diǎn)頭，并感到患者的氣氛不對(duì)，估計(jì)一方面是本身的病痛，另一方面是對(duì)身后那位年輕婦女不滿意。

為緩和她們倆人之間的尷尬進(jìn)而改善醫(yī)患氛圍。導(dǎo)師再次溫和地問老人家，“她是您女兒？”老太太答道：“不，是我兒媳。”

導(dǎo)師立刻稱贊道：“不錯(cuò)啊，兒媳婦陪著來看病，很孝順你。”這一夸獎(jiǎng)，不但表揚(yáng)了兒媳婦，讓老太太頓感臉上有光，情緒一下子緩和下來，導(dǎo)師抓緊時(shí)機(jī)，進(jìn)一步親切地說：“來，老人家，讓我來仔細(xì)給您瞧瞧病，先別擔(dān)心。”接下來，病史的詢問就顯得順利多了。

面對(duì)病人，很多德高望重的教授都能做到就像對(duì)待自己的親人一樣，自然而又親切，為患者的每一點(diǎn)小小的改善而高興：“腫塊又小一點(diǎn)！太好了……我們握握手！”“你氣色比原來好些了，不錯(cuò)！”舉手投足之間，蘊(yùn)含對(duì)患者的呵護(hù)與關(guān)懷。這些樸實(shí)而又貼心的話，沒有華麗的辭藻與矯情，卻猶如一絲絲春雨滋潤(rùn)心田。這是因?yàn)樾男卮蜷_后所達(dá)到的“見素抱樸”的境界，一種由內(nèi)而發(fā)的真誠去面對(duì)患者。

圖文/查玉仙

不通則痛

如果借用警報(bào)顏色來形容醫(yī)療工作場(chǎng)所防止暴力行為，在過去二十年中，可以說是從綠色迅速上升到橙色。

我們不妨系統(tǒng)回顧一下2000 年以后發(fā)生的醫(yī)療中的暴力事件，完全可以用“觸目驚心”一詞來形容我們的內(nèi)心感受。醫(yī)生已經(jīng)不是單純要防御醫(yī)療糾紛，而是逐漸要升級(jí)為防止暴力行為了。這是醫(yī)生的悲哀，更是社會(huì)的悲哀。

對(duì)于很多醫(yī)務(wù)人員而言，上班時(shí)或多或少都存在恐懼感，醫(yī)生的防范心理逐漸開始取代作為醫(yī)生的那份自豪感與幸福感。隨之而來，這種恐懼感便催生了《醫(yī)療工作場(chǎng)所防止暴力行為中國(guó)版指南（2011-2012）》。該指南征集了丁香園網(wǎng)站的廣大醫(yī)生會(huì)員的建議編輯而成，并在英文版知名學(xué)術(shù)雜志《美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量雜志》上發(fā)表。細(xì)讀指南中的內(nèi)容，總體感覺是一種無奈的苦澀感。

不過，該指南中的事前防范部分，值得借鑒：強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間應(yīng)該加深溝通，醫(yī)生應(yīng)該注意人文修養(yǎng)。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)務(wù)人員在溝通能力與方法上的確存在很多不足之處，相比歐美的同行還有很大一段差距，這和我們的醫(yī)療教育缺乏充分有效的人文素養(yǎng)培訓(xùn)有關(guān)。在臨床工作中，高品質(zhì)的醫(yī)患溝通可將惡性事故消滅于萌芽之中。

有這樣一件真人真事充分證明：“一言不僅能興邦亡國(guó)，而且一言可以致命。”

一個(gè)醫(yī)生，三句話說死了一個(gè)病人。第一句：“你的病呀，來晚了。”病人一聽就急了，趕緊求他：“大夫呀，我們大老遠(yuǎn)慕名而來，求您想想辦法吧。”這時(shí)，大夫來了第二句：“你這個(gè)病呀，沒治了。”病人又求他。大夫的第三句話是：“你早干嗎去了？”病人聽完這三句話，好像一盆涼水兜頭澆下，心想完了！他眼皮耷拉著，頭都抬不起來了。回到家，家人一看他這樣子，忙問這是怎么了。病人說：“大夫說了，我來晚了，沒治了，我早干嗎去了。”他上午11 點(diǎn)半離開診室，下午4 點(diǎn)嘴唇發(fā)紫，晚上8 點(diǎn)進(jìn)急診室，第二天凌晨2點(diǎn)就去世了。

一份資料展示患者最不喜歡醫(yī)生說哪些話。

“給你說了你也不懂”排在第一；“想不想治？想治就回去準(zhǔn)備錢”排名第二；“我推薦的藥你不吃，后果自負(fù)”排名第三。

第一句話，其實(shí)這是對(duì)患者的極不尊重，醫(yī)生仍然存在能力鴻溝的偏見，沒有平等地對(duì)待。如果實(shí)在沒有時(shí)間詳細(xì)一一解釋，可以這樣說：“關(guān)于這種疾病的發(fā)生原因很多，而且發(fā)病機(jī)理也非常復(fù)雜，如果下次有足夠的時(shí)間，我愿意好好與你交流一下，分享一下現(xiàn)在前沿研究現(xiàn)狀及治療動(dòng)態(tài)。”相信再難纏的患者也會(huì)通情達(dá)理。

第二句話，就完全出于經(jīng)濟(jì)利益，完全把醫(yī)療關(guān)系當(dāng)成消費(fèi)關(guān)系，即使是純粹的消費(fèi)關(guān)系，哪怕是發(fā)生在商場(chǎng)，我相信也沒有這樣搞市場(chǎng)營(yíng)銷的。這樣很容易激化醫(yī)患之間的矛盾。讓患者覺得醫(yī)生只認(rèn)錢不認(rèn)人，冷酷無情甚至草菅人命。

如果患者實(shí)在是經(jīng)濟(jì)困難，也要想辦法平衡矛盾，比如可以這樣說：“我很同情你們的處境，的確這筆醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于你們來說有很大的壓力，大家都一起想辦法，一方面我們醫(yī)院盡量保證基本的治療，另一方面你們家屬也要積極籌備，大家一起齊心協(xié)力，相信困難總會(huì)過去的”（大環(huán)境下，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)上的矛盾經(jīng)常會(huì)壓到醫(yī)生的肩膀上）。實(shí)在難以解決的，醫(yī)生本身的精力和能力也有限，醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，醫(yī)生也不是救世主，當(dāng)問題棘手難以應(yīng)付時(shí)，不要一個(gè)人去扛，要將患者的實(shí)際困難及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，由總值班或醫(yī)務(wù)處出面解決。

第三句話，就讓患者立即產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生動(dòng)機(jī)的懷疑，這是一種強(qiáng)迫性醫(yī)療行為，其實(shí)完全可以換一種說話的方法：“對(duì)你這種疾病的治療，目前據(jù)我們臨床觀察，我們比較傾向于塞來西布（COX2 抑制劑），這種藥物療效及安全性相對(duì)可靠，胃腸道副反應(yīng)少，而且對(duì)凝血機(jī)制的影響不大，當(dāng)然談到你曾經(jīng)使用過的那種抗炎鎮(zhèn)痛劑，盡管很便宜，但胃腸道及凝血系統(tǒng)的副作用比較大，長(zhǎng)期服用風(fēng)險(xiǎn)更大，你自己一定要慎重。”我們經(jīng)常在埋怨和懷疑患者的依從性差，但從以上三句話可以說明，本來可以解決的問題，因?yàn)檎f話方式不對(duì)，引起了矛盾糾紛。有時(shí)我們要回過頭來反省我們自己，懷疑我們自己是否有足夠的交流藝術(shù)和智慧。

三分鐘口才

時(shí)間無論對(duì)于醫(yī)生還是患者，可以說是最重要的成本之一。時(shí)間對(duì)于醫(yī)生而言，期望在有限的時(shí)間內(nèi)能夠獲取盡可能詳盡的信息，并建立較為和諧的醫(yī)患關(guān)系，明確診斷并制定治療方案；對(duì)于患者而言，期望在很短的時(shí)間內(nèi)獲得準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)的治療。當(dāng)然我們并不是去盲目追求節(jié)省時(shí)間，需要強(qiáng)調(diào)的是：在提高效率的同時(shí)，必須保證醫(yī)療質(zhì)量。

北京兒童醫(yī)院張金哲教授說：“在有限的時(shí)間里，你要讓病人對(duì)自己的病情有個(gè)大概的了解。”接待病人是一個(gè)藝術(shù)化的行為。有了禮貌的開場(chǎng)白之后，醫(yī)生還應(yīng)該練就“三分鐘口才”。有醫(yī)生問他：“病人什么都不懂，我跟他講三個(gè)小時(shí)也講不明白啊”。張教授回答說：“只要你有心，三分鐘就夠了。”

這需要系統(tǒng)的專業(yè)基本功、整體觀。既要準(zhǔn)確地判斷病變部位及可能出現(xiàn)的病變性質(zhì)，又要考慮到與此疾病相關(guān)的其他疾患（或全身性疾病）。當(dāng)然對(duì)于患者的疑問，更是應(yīng)該在耐心解釋的同時(shí)予以簡(jiǎn)潔明了、清晰的回答。

掌握以下幾個(gè)要點(diǎn)：提煉患者的主訴，初步判斷病變部位與性質(zhì)；了解現(xiàn)病史與診療經(jīng)過，針對(duì)性地提出下一步檢查；用最為簡(jiǎn)潔的語言來概述總結(jié)患者的病情，并果斷地提出診療方案。

總而言之，臨床三分鐘口才的主要特點(diǎn)是：風(fēng)格明快、語氣肯定、語調(diào)自然、思路清晰。留給患者的印象是：干練、灑脫、真誠而不忽悠。

鼓勵(lì)與贊美

鼓勵(lì)和贊美可以激發(fā)潛能，因此臨床交流中使用贊美的語言，不僅可以減輕患者對(duì)疾病的恐懼與擔(dān)憂，樹立信心，而且可以取得患者對(duì)治療的積極配合，有利于提高治療效果。臨床中使用贊美的語言，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

贊美對(duì)方恰如其分，恰到好處，會(huì)讓對(duì)方感到很舒服；但贊美得多了，會(huì)過猶不及，使得贊美沒有新鮮感，讓對(duì)方吃不消，撐著肚子。特別是在治療過程中，實(shí)事求是，不要對(duì)療效過分夸大其詞，否則會(huì)引起患者的反感。因?yàn)閷?duì)于治療的效果，患者的感受比起醫(yī)生的觀察更具權(quán)威性。

贊美對(duì)方不易人知的優(yōu)點(diǎn)。一位踝關(guān)節(jié)骨折的患者，我們?cè)谙蛩习槭占拘畔r(shí)，了解到他經(jīng)常參加社區(qū)歌詠比賽，而且唱得很專業(yè)。患者意外受傷，心情肯定不會(huì)太好。幾天后，我與患者已經(jīng)很熟悉了。術(shù)后患肢腫脹也逐漸在消退，只是康復(fù)訓(xùn)練不是很到位。查房時(shí)我便對(duì)他說：“聽你老伴說，你還是當(dāng)?shù)睾苡忻麣獾母栊前。≮s快加強(qiáng)鍛煉，恢復(fù)好了，我還想聽你的專業(yè)美聲演唱呢！”患者一下子精神百倍，激動(dòng)不已，接下來的功能鍛煉十分配合，后來隨訪的療效也十分滿意。

贊美有時(shí)候沒有必要用刻意的修飾，只要是源于生活，發(fā)自內(nèi)心，真情流露，就會(huì)收到贊美的效果。

贊美別人不是貶低自己。即使手術(shù)不是自己做的，在患者面前，同事之間相互的贊賞也是非常必要的，一方面是對(duì)療效的再次肯定，增加患者的信心；另一方面也體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的和諧與團(tuán)結(jié)。我坦誠得體，真心誠意，覺得你能夠堅(jiān)強(qiáng)地渡過手術(shù)這一關(guān)，真是了不起！我相信你在接下來的康復(fù)鍛煉過程中能夠克服一切困難，達(dá)到理想的療效。你一定會(huì)很好地配合我們的治療的，希望你能夠早點(diǎn)站起來，恢復(fù)生活能力和勞動(dòng)能力。能夠堅(jiān)持選擇骨牽引保守治療，對(duì)你來說真是不容易啊！住了兩個(gè)多月，沒有堅(jiān)強(qiáng)的毅力是很難挺過來的，我要給你發(fā)一個(gè)精神鼓勵(lì)獎(jiǎng)。以上贊揚(yáng)與鼓勵(lì)給患者極大的信心。

因人而異。對(duì)于兒童，夸獎(jiǎng)的作用更是十分明顯。1 例4歲女孩，全麻手術(shù)清醒后腹痛，啼哭不安，一名醫(yī)師語言不慎，患兒拒絕行腹部檢查。另一醫(yī)師則先面帶微笑注視患兒，夸其漂亮，眼睛美麗動(dòng)人，臉龐白里透紅，人見人愛，而后要求其配合檢查。患兒受表揚(yáng)后欣然應(yīng)允，順利完成了檢診工作。

贊美最微小的進(jìn)步。患者功能的康復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，有的甚至是一個(gè)漫長(zhǎng)而又痛苦的階段。這是對(duì)患者耐力與信心的嚴(yán)峻考驗(yàn)，因此一點(diǎn)點(diǎn)小小的進(jìn)步都會(huì)讓患者看到希望，并克服疼痛的困擾，將鍛煉進(jìn)行下去。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加、患者食欲的提高，甚至氣色的好轉(zhuǎn)，都是我們臨床醫(yī)生贊美的話題。

不要給贊賞打折扣。這句話與“送人情要送足”意思一致，對(duì)于有些高級(jí)知識(shí)分子，我們會(huì)說：“文化修養(yǎng)高的人就是不一樣。一看就知道你們是受過高等教育的，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解很多。感覺與你們交流起來很愉快，我相信在接下來的治療過程中，我們之間應(yīng)該不會(huì)有什么障礙的。”

（本文摘自《柳葉刀尖上的人文修煉》，周華軍著，湖北科學(xué)技術(shù)出版社出版，2012年）