分級診療制度對青海各級醫療機構收入及業務影響分析§

陳 芃，黃明玉，高 翔，張發斌，李 斌，劉 壽，王樹林，劉永年

(青海大學醫學院；青海省衛生發展研究中心)

分級診療制度對青海各級醫療機構收入及業務影響分析§

陳 芃，黃明玉，高 翔，張發斌，李 斌，劉 壽，王樹林，劉永年※

(青海大學醫學院；青海省衛生發展研究中心)

目的 分析分級診療制度對青海各級醫療機構收入及業務的影響。方法 采集相關數據，應用統計學方法分析定性。結果 1.醫療總收入雖然仍呈現增長趨勢，但明顯低于實施分級診療前的增長水平；2.衛生院的住院收入出現下降；3.新農合資金收入所占比例在一、二級醫療機構逐年下降，而在三級醫療機構出現增長趨勢；4.一級醫療機構醫療總費用出現負增長，二級醫療機構變化不大，三級醫療機構增長明顯減緩；5.三級醫院住院人次增幅明顯趨緩；6.一、二、三級醫療機構門診人次數年均增長率分別為-18.1%、7.2%和10.2%；7.一、二、三級醫療機構年人均住院費用較分級診療實施前一年分別增長了21.4%、11.5%和2.0%；8.二級、三級醫療機構患者平均住院天數呈下降趨勢，而一級醫療機構變化不明顯；9.一級醫療機構就診患者下降，二、三級醫療機構就診患者增幅趨緩；10.各級醫療機構轉診人次均有較大幅度增加。結論 分級診療制度對青海各級醫療機構收入及業務情況影響良好，顯示出分級診療制度的科學性和有效性。

分級診療 青海 醫療機構 業務 影響

青海省于2013年10月在全國率先實施分級診療制度。本研究通過采集分析分級診療制度對青海各級醫療機構收入及業務情況的影響數據，客觀呈現分級診療制度的運行狀況?，F將調查分析結果報告如下。

1 資料與方法

按照所調查醫療機構的等級，依次對青海三級醫療機構實施分級診療前后的收入情況和業務情況進行全面調查。

2 結果

2.1 2011～2014年各級醫療機構總收入統計

調查顯示，一級醫療機構2011年到2013年年均增長率為16.4%，二級、三級增長率分別為21.2%和15.1%。一級醫療機構2014年前九個月的月平均收入低于2013年月平均收入，降低了4%；二級、三級醫療機構均高于2013年的月平均收入，分別增長了16%和9%。醫療總收入雖然仍呈現增長趨勢，但明顯低于前三年的增長水平。見表2.1.1。

表2.1.1 2011～2014年各級醫療機構總收入統計表(萬元)

2011年1月至2014年9月，一級到三級醫療機構藥品收入分別占總收入的29%、26%和30%；財政補助收入分別占總收入的39%、27%和8%；業務收入分別占總收入的23%、43%和51%。顯示基層醫療機構業務收入較少，對財政補助依賴性強。見圖2.1.1～3。

圖2.1.1 2011～2014年一級醫療機構收入分布圖

圖2.1.2 2011～2014年二級醫療機構收入分布圖

圖2.1.3 2011～2014年三級醫療機構收入分布圖

2011～2013年，一級到三級醫療機構中，門診收入年均增長率分別為8.7%、32.7%和14.6%，2014年月平均收入比2013年分別增長了4.8%、19.5%和29.1%。分級診療實施前后各級醫療機構門診收入均有增長，一級和二級醫院增幅減小，三級醫院增幅明顯提高。一級到三級醫療機構中，住院收入年均增長率分別為22%、40.7%和30.05%。2014年月平均收入比2013年分別增長了-14%、25%和10%。增長率明顯低于前三年平均增長水平，鄉鎮衛生院住院收入受到的影響較大。三級醫院門診收入增幅提高，而住院收入增幅下降的現象可能與部分患者通過三級醫院的門診實現醫治有關。衛生院的住院收入出現下降與門檻費和住院封頂線的實施有著密切關系。見表2.1.2～6；圖2.1.4～9。

表2.1.2 2011～2014年各級醫療機構門診收入統計表(萬元)

表2.1.3 2011～2014年各級醫療機構住院收入統計表(萬元)

圖2.1.4 一級醫療機構2011年至2014年門診收入圖

圖2.1.5 二級醫療機構2011年至2014年門診收入圖

圖2.1.6 三級醫療機構2011年至2014年門診收入圖

圖2.1.7 一級醫療機構2011年至2014年住院收入圖

圖2.1.8 二級醫療機構2011年至2014年住院收入圖

圖2.1.9 三級醫療機構2011年至2014年住院收入圖

2011年1月至2014年9月各級醫療機構醫?；鹗杖耄阂患夅t療機構醫保收入幾乎完全來自新農合，僅有個別機構上報城鎮職工醫保收入和城鎮居民醫保收入，如香日德鎮第二中心衛生院，2011年該院醫?；鹂偸杖霝?4萬元，其中城鎮職工醫保收入、城鎮居民醫保收入和新農合收入分別為1.5萬元、0.5萬元和32萬元。統計顯示，一級醫療機構醫保收入中新農合資金收入所占比例由2011年的97%降到2014年的67%，城鎮居民醫保資金收入所占比例由2011年的0.8%提高到2014年的26%，城鎮職工醫保資金收入所占比例由2011年的2.48%提高到2014年的7%。二級醫療機構醫保收入也主要來自新農合，按收入多少依次為新農合收入、城鎮職工醫保收入、城鎮居民醫保收入。新農合資金收入所占比例由2011年的75.24%降到2014年60.31%，城鎮居民醫保資金收入所占比例由2011年的5.09%提高到2014年的8.53%，城鎮職工醫保資金收入所占比例由2011年的19.68%提高到2014年的31.17%。三級醫療機構醫保收入則主要來自城鎮職工醫保收入，按收入多少依次為城鎮職工醫保收入、新農合收入、城鎮居民醫保收入。新農合資金收入所占比例由2011年的23.85%提高到2014年的34.70%，城鎮居民醫保資金收入所占比例由2011年的6.89%提高到2014年的9.35%，城鎮職工醫保資金收入所占比例由2011年的69.27%降到2014年的55.97%。從以上結果可以看出，新農合資金收入所占比例在一、二級醫療機構逐年下降，而在三級醫療機構出現增長趨勢。見表2.1.4。

表2.1.4 2011～2014年各級醫療機構醫?；鹗杖虢y計表(萬元)

對2011年1月至2014年9月醫?；鹂偸杖霕嫵烧{查顯示，一級醫療機構新農合收入占該項收入的83%，城鎮居民醫保收入占12%，城鎮職工醫保收入占5%；二級醫療機構新農合收入占63%，城鎮職工醫保收入占29%，城鎮居民醫保收入占8%；三級醫療機構城鎮職工醫保收入占59%，新農合收入占32%，城鎮居民醫保收入占9%。見圖2.1.10～12。

圖2.1.10 一級醫療機構2011年～2014醫?；鹂偸杖氲臉嫵蓤D

圖2.1.11 二級醫療機構2011年～2014醫?；鹂偸杖氲臉嫵蓤D

圖2.1.12 三級醫療機構2011年～2014醫保基金總收入的構成圖

從2011年至2014年9月各級醫療機構醫療總費用統計數據可知，2011年至2013年期間一、二、三級醫療機構醫療總費用年均增長率分別為28.81%、18.38%、27.85%；2013年至2014年一、二、三級醫療機構月均增長率分別為-2.52%、17.73%、10.79%。實施分級診療制度后，一級醫療機構醫療總費用出現負增長，二級醫療機構變化不大，三級醫療機構增長明顯減緩。見表2.1.5；圖2.1.12。

表2.1.5 2011～2014年各級醫療機構醫療總費用統計表(萬元)

2011年至2013年，一級醫療機構自費醫療費占總醫療費用的比例在各級醫療機構中最低，均低于10%，其次為二級醫療機構，三級醫療機構該比例最高，2012年甚至高達43.1%。2011年至2013年期間一、二、三級醫療機構患者自費醫療費用年均增長率分別為53.67%、60.32%、18.41%；2013年至2014年一、二、三級醫療機構月均增長率分別為-30.35%、10.01%、6.41%。實施分級診療制度后，一級醫療機構醫療自負費用出現負增長，二、三級醫療機構增長明顯減緩。見表2.1.6；圖2.1.13。

表2.1.6 2011～2014年各級醫療機構自費醫療費統計表(萬元)

圖2.1.13 各級醫療機構自費醫療費占總醫療費用的百分比圖

2.2 各級醫療機構住院人次統計

各級醫療機構住院病人醫保類型一級和二級醫療機構主要為新農合，分別占96%和49%，三級醫療機構主要為城鎮職工醫療保險，占77%。按住院總人次數觀察，一級醫療機構在2011至2013年期間，年均增長幅度為21.7%，2014年月平均住院人次數較上年下降了17.2%。二級醫療機構2011至2013年間，年平均增長幅度為23.5%，2014年月平均住院人數較上年增長了10.8%，增幅明顯趨緩。2011至2013年期間，三級醫療機構住院人次數年均增長率為19.0%，2014年月平均住院人次較上年增長了7.4%。見表2.2.1，圖2.2.1～3。

表2.2.1 2011～2014年各級醫療機構住院人次統計表

圖2.2.1 一級醫療機構住院病人醫保類型構成圖

圖2.2.2 二級醫療機構住院病人醫保類型構成圖

圖2.2.3 三級醫療機構住院病人醫保類型構成圖

2.3 各級醫療機構門診人次統計

2013至2014年期間，一級、二級和三級醫療機構門診人次數年均增長率分別為4.8%、15.1%和11.3%。2014年月均門診人次數較2013年分別增長了-18.1%、7.2%和10.2%。見表2.3.1。

表2.3.1 2011～2014年各級醫療機構門診人次統計表

2.4 各級醫療單位門診次均費用統計

表2.4.1 2011～2014年各級醫療單位門診次均費用統計表(元)

2.5 各級醫療機構人均住院費用統計

各級醫療機構2011～2014年人均住院費用均呈現增長趨勢，一級醫療機構2011年到2013年的人均住院費用年均增長率為5.0%，二級醫療機構為10.1%，三級醫療機構為2.7%。2014年人均住院費用較前一年分別增長了21.4%、11.5%和2.0%。見表2.5.1。

表2.5.1 2011～2014年各級醫療機構人均住院費用統計表

2.6 各級醫療機構患者平均住院日統計

2014年各醫療機構中患者平均住院日較2013年有所下降，如一級醫療機構由2013年的6.8天降為6.0天，二級醫療機構由9.0天降為7.9天，三級醫療機構由11.9天降為11.3天?？傮w上，從2011年到2014年，二級、三級醫療機構患者平均住院天數呈下降趨勢，而一級醫療機構變化不明顯。見圖2.6.1。

圖2.6.1 2011～2014年各級醫療機構患者平均住院日趨勢圖

2.7 各級醫療機構就診患者總數

2011年至2013年，一級、二級和三級醫療機構就診患者總數的年增長率分別為5.6%、15.6%和11.5%；2014年較2013年月均增長了-18.1%、7.4%和10.1%，各級機構不管是門診人次數還是住院人次數，都與就診患者總數的變化一致，分級診療實施后，一級醫療機構就診患者下降，二、三級醫療機構就診患者增幅趨緩。見表2.7.1。

表2.7.1 2011～2014年各級醫療機構就診患者總數表

2.8 各級醫療機構轉診人次數及相關比例

在轉診人次方面，各級醫療機構2014年1～9月轉診的人次數較2013年均有較大幅度增加，從轉診人次數與就診患者總數的比值、轉診人次數與住院病人的比值來看，基層醫院患者轉診率明顯高于省(市)級醫療機構，如一級醫療機構2014年1～9月轉診人次數與住院病人的比值高達69.45%，二級、三級醫療機構分別為23.38%和5.63%。見表2.8.1；圖2.8.1。

表2.8.1 2011～2014年各級醫療機構轉診人次數及相關比例表

1=轉診人次數/就診患者總數×100%；2=轉診人次數/住院人次×100%.

圖2.8.1 2011～2014年各級醫療機構轉診率變化趨勢圖(轉診人數/住院人次數)

2.9 各級醫療機構出、入院診斷不符合數

按照“出入院診斷符合率(%)=出入院診斷符合患者總人數/(入院與出院診斷符合人數+入院與出院診斷不符合人數)×100%”計算，一級、二級和三級醫療機構出入院診斷符合率均達到97%以上。值得注意的是2014年與2013年相比，二級和三級醫療機構出入院診斷符合率均呈現小幅增長，而一級醫療機構卻呈現負增長，由2013年的99.55%降為97.63%。見表2.9.1～3。

表2.9.1 2011～2014年各級醫療機構出、入院診斷不符合數表

表2.9.2 2011～2014年各級醫療機構出、入院診斷符合數表

表2.9.3 2011～2014年各級醫療機構出、入院診斷符合率表

2.10 各級醫療機構急危重癥人數

2011至2013年各級醫療機構急危重癥人數年均增長率分別為17.6%、64.4%和7.0%；2014年1～9月各級醫療機構月平均危重癥人數較2013年分別增長了-9.2%、-4.2%和26.4%，說明分級診療制度的實施促使大量急危重癥患者向三級醫療機構流動，尤其是從之前增幅較高的二級醫療機構流入。見表2.10.1。

表2.10.1 2011～2014年各級醫療機構急危重癥人數表

3 討論

本研究結果顯示，分級診療制度對青海各級醫療機構收入及業務情況影響良好，顯示出分級診療制度的科學性和有效性。

研究數據顯示的醫療總收入雖然仍呈現增長趨勢，但明顯低于實施分級診療前的增長水平，說明分級診療制度的實施在遏制醫療費用過快增長的作用已初步顯現。

衛生院的住院收入出現下降，表面看與分級診療的初衷不符，但深入分析發現，其與門檻費和住院封頂線的不合理設置有關。

新農合資金收入所占比例在一、二級醫療機構逐年下降，而在三級醫療機構出現增長趨勢。這與農民的經濟收入水平提高、醫療需求再次釋放以及與農民的就高、就好的就醫愿望有直接關系；也與省級醫院對基層醫保資金的虹吸現象[1]有關。

一級醫療機構醫療總費用出現負增長，二級醫療機構變化不大，三級醫療機構增長明顯減緩，顯示出分級診療對控制醫療總費用的增長發揮了明顯作用。

三級醫院住院人次增幅明顯趨緩，顯示分級診療制度的實施在一定程度上遏制了三級醫院住院人次數的增長。

一、二、三級醫療機構門診人次數年均增長率分別為-18.1%、7.2%和10.2%，顯示分級診療制度的實施使二、三醫療機構門診人次的增幅均出現放緩趨勢。

一、二、三級醫療機構年人均住院費用較分級診療實施前一年分別增長了21.4%、11.5%和2.0%，顯示一級醫療機構人均住院費用漲幅較大，而二級和三級醫療機構基本保持穩定。

二級、三級醫療機構患者平均住院天數呈下降趨勢，而一級醫療機構變化不明顯，與其承擔醫療任務的特殊性有關(疑難雜癥多、重癥多)。

一級醫療機構就診患者下降，二、三級醫療機構就診患者增幅趨緩，顯示分級診療制度在一定程度上遏制了高等級醫療機構就診患者人數的過快增長趨勢。

各級醫療機構轉診人次均有較大幅度增加，顯示分級診療的優越性已逐步得到醫患雙方的認同。

[1]陳芃，劉永年，黃明玉，等.需方對分級診療制度的滿意度分析——以青海省為例[J].青海醫學院學報，2015，36(4)：281.

Analysis the influence of Hierarchical Medical Service System on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province

CHEN Peng，HUANG Ming-yu，GAO Xiang，ZHANG Fa-bin，LI Bin，LIU Shou，WANG Shu-lin，LIU Yong-nian※

(Qinghai University Medical College，Qinghai Provincial Health Development Research Center)

Objective To Analyze the influence of Hierarchical Medical Service System on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province. Methods Collect the the relative data and analyzed by statistical method for qualitative. Results1. The total income of medical service showed the trends of increasing, but it was obviously lower than the levels of before carrying out the Hierarchical Medical Service System.2. Inpatient income of township hospital was shown decrease. 3. The income occupation rate of new rural cooperative medical system(NCMS)in primary and secondary medical institutions was gradually decreased year by year, but the income of tertiary medical institutions was increased.4. The total income of primary medical institutions showed negative growth, but there was little changes in secondary medical institutions and slower increasing in tertiary medical institutions. 5. The number or times of inpatient in tertiary medical institutions were increasing slowly. 6. The yearly increasing rate of number or times of outpatient in primary, secondary and tertiary medical institutions were -18.1%, 7.2% and 10.2%, respectively. 7. The annual per capita hospitalization costin primary, secondary and tertiary medical institutions was increased 21.4%,11.5% and 2.0%, respectively, compared with one year before carrying out the Hierarchical Medical Service System. 8. The average hospitalization days of inpatients were showing decreasing trends in secondary and tertiary medical institutions, but there was little changes in primary medical institutions. 9.Patients referred to primary medical institutions were decreased and there was slow increase in patients visiting secondary and tertiary medical institutions. 10. Referral visiting was largely increased in medical institutions at different levels. Conclusions Hierarchical Medical Service Systemshows betterinfluence on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province and this system has the characteristics of scientific and effectiveness.

Hierarchical medical service Qinghai Medical institutions Professional work Influence

R19-0

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.005

2016-01-23

§：青海省分級診療評估項目；※：通信作者，教授，碩士生導師，0971-6153781，Email：liuyongnian@qhu.cn

陳芃(1969～)，男，漢族，湖南籍，副編審