術前靜脈注射亞甲藍在維持性血液透析患者因繼發性甲狀旁腺功能亢進行手術治療中的應用價值

張衛星 鄧衛萍 李明 袁璐

深圳市福田區人民醫院普通外科，廣東深圳518033

術前靜脈注射亞甲藍在維持性血液透析患者因繼發性甲狀旁腺功能亢進行手術治療中的應用價值

張衛星 鄧衛萍 李明 袁璐

深圳市福田區人民醫院普通外科，廣東深圳518033

目的探討術前靜脈注射亞甲藍在維持性血液透析患者因繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療中的應用價值。方法選取我院2013年1月～2015年12月19例維持性血液透析患者因繼發性甲狀旁腺功能亢進接受甲狀旁腺全切除附加自體移植手術治療的患者，術前30min靜脈注射亞甲藍溶液，觀察術中甲狀旁腺染色情況，切除全部甲狀旁腺。監測手術前后iPTH水平的變化，以判斷甲狀旁腺是否完整切除。監測手術前后血鈣和血磷水平，了解手術效果。結果19例接受手術患者共切除甲狀旁腺75枚，術中所有甲狀旁腺均有不同程度染色，染色率為100%（75/75）。術前iPTH為（1977.68±262.46）pg/mL，術后1 h iPTH為（201.00±26.09）pg/mL，下降超過80%，提示甲狀旁腺已徹底切除，術后3個月iPTH為（41.89±12.53）pg/mL，3個不同時間點，iPTH值間差異有統計學意義（P＜0.01）。術前血鈣水平為（2.66±0.24）mmol/L，術后3個月為（1.82±0.23）mmol/L，差異高度有統計學意義（P＜0.01）。術前血磷水平為（2.21±0.40）mmol/L，術后3個月為（1.12±0.21）mmol/L，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。結論甲狀腺旁腺亢進手術治療的關鍵在于病變甲狀旁腺的全部切除，作為一種輔助手段，術前靜脈注射亞甲藍染色甲狀旁腺方法簡單、安全、有效，易于推廣。

亞甲藍；繼發性甲狀旁腺功能亢進；維持性血液透析；甲狀旁腺全切除；自體移植

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，sHPT）是維持性血液透析尿毒癥期患者最常見的并發癥。由此引起鈣磷代謝障礙，不僅導致骨骼病變，還可以引發心血管并發癥，嚴重影響生存［1］。臨床上一旦出現骨骼變形與異位鈣化進展后，即使手術也無法得到改善，因此，即使僅有輕度的骨病變，只要出現內科治療抵抗時，外科干預就顯得十分必要［2］。而決定手術成敗的關鍵是徹底切除所有的甲狀旁腺，由于甲狀旁腺數目及位置變異較大，術中對甲狀旁腺的準確定位及完全切除尤為關鍵。本院自2013年1月～2015年12月對19例接受甲狀旁腺全切附加自體移植（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）術式的維持性血液透析sHPT患者采用術前靜脈注射亞甲藍溶液來術中定位甲狀旁腺，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年12月19例sHPT患者，其中男5例，女14例，年齡32～69歲，平均（50.8±11.0）歲。19例患者均接受維持性血液透析，3次/周。透析時間18～86個月，平均（55.3±18.6）個月。所有患者均有不同程度的皮膚瘙癢、軟組織鈣化、骨骼畸形、四肢乏力及骨痛等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 手術指征①適應證：iPTH＞800 pg/mL，合并明顯骨骼病變的臨床癥狀；鈣磷代謝明顯紊亂，內科治療抵抗；影像學診斷確定甲狀旁腺（≥1枚）腫大，長徑＞1 cm，或推斷體積＞500 mm3，肝功能及凝血功能正常［3，4］。②禁忌證：全身情況不能耐受全麻者；肝功能異常，嚴重貧血及凝血功能異常者；正在接受精神類藥物治療。

1.2.2 術前準備①實驗室檢查：術前常規各種血液血清學項目（HGB≥90 g/L）、血iPTH、鈣、磷。②器械檢查：心電圖、胸片，視患者情況加做心臟彩超及肺功能；③影像學檢查：頸部彩超，頸部CT平掃+增強（了解甲狀旁腺的位置、數目及大小）長期口服抗凝藥物患者需要停用至少7 d。術前1 d進行無肝素透析1次。

1.2.3 手術方式麻醉方式采用氣管內全麻。全麻完成后，取亞甲藍注射液（2 mL：20 mg），按4 mg/kg用量加入5%葡萄糖注射液100mL中配制亞甲藍溶液靜脈注射（約80滴/min），30min內滴完。并監測亞甲藍溶液滴注時，1 h后及2 h后的床邊動脈血氣分析。

1.2.4 手術方法所有患者的手術均由同一組醫生完成?；颊呷∨P位，肩部墊高，頸稍后仰，取頸部低領切口，顯露術野后首先尋找染色的甲狀旁腺（封三圖3、4）。上甲狀旁腺位置相對衡定，多位于甲狀腺葉上極背側上方，在喉返神經入喉處1 cm范圍尋找，多數可發現。如未找到，則將甲狀旁腺上極向外側牽開，在顯露的環甲間隙中尋找。下甲狀旁腺位置變化較大，多位于甲狀腺葉下極，如未發現，則注意胸腺附近位置及其周圍脂肪團塊內的異常染色。明確位置后行甲狀旁腺全切，送快速冰凍切片病理檢查，保留最小，形態最接近正常的半枚甲狀旁腺（封三圖5）做移植備用，病理證實為甲狀旁腺后，將保留半枚甲狀旁腺切成細碎狀（封三圖6），移植于胸鎖乳突肌內（封三圖7）。

1.2.5 術后處理術后仍按3次/周進行血液透析，術后第1、2次均采用無肝素透析。密切監測術后當天及術后3 d內的血鈣水平，給予及時補充（靜脈+口服），并根據情況適時進行高鈣透析，后逐漸過渡至口服。監測記錄術后1 h、1 d、1周、1個月及3個月的iPTH、血鈣及血磷的水平；隨訪術后1周、1個月及3個月的臨床癥狀改善情況。

1.3 統計學方法

使用IBM SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用單因素重復測量資料方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀旁腺切除情況

術前影像學檢查共明確19例患者68枚甲狀旁腺，其中12例患者各4枚，6例患者各3枚，1例患者2枚。術中實際發現75枚甲狀旁腺（封三圖8），其中6例患者術中通過亞甲藍染色發現在影像學檢查未能明確的甲狀旁腺共7枚（5例各1枚，1例2枚）（封三圖9），本組患者除1例患者為3枚甲狀旁腺外，其他均為4枚甲狀旁腺，所有病例術中均可見甲狀旁腺不同程度染色，染色率100%（75/75），甲狀腺未發現明顯染色或輕度染色但與甲狀旁腺色差明顯。

2.2 手術前后血iPTH、鈣、磷變化

所有患者術后iPTH值明顯下降，術后1 h iPTH為（201.00±26.09）pg/mL，較術前（1977.68±262.46）pg/mL下降超過80%，術后1 d iPTH水平降到最低（25.84± 11.66）pg/mL，隨訪3個月iPTH水平穩定，均低于正常值高限65 pg/mL。血鈣在術后1 d下降明顯，術后3個月逐漸回升，但難達正常水平，血磷變化與血鈣類似，1周內下降明顯，術后3個月維持正常水平，但明顯低于術前水平。見表1。

表1 手術前后血iPTH（全段甲狀旁腺素）、鈣、磷變化（±s）

表1 手術前后血iPTH（全段甲狀旁腺素）、鈣、磷變化（±s）

注：*因我院iPTH檢驗值最大為2500 pg/mL，超過則無法定量，該部分患者均記為2500 pg/mL。iPTH正常值：12～65 pg/mL；血鈣正常值：2.08～2.60mmol/L；血磷正常值：0.83～1.48 mmol/L

時間iPTH（pg/mL）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）術前術后1 h術后1 d術后1周術后1個月術后3個月F值P值1977.68±262.46*201.00±26.09 25.84±11.66 37.32±14.86 38.95±14.10 41.89±12.53 992.01 0.000 2.66±0.24 1.79±0.16 1.69±0.17 1.85±0.26 1.79±0.23 1.82±0.23 51.455 0.000 2.21±0.40 1.05±0.25 1.06±0.19 1.18±0.25 1.11±0.23 1.12±0.21 56.117 0.000

2.3 動脈血氣變化

我們在以往的病例中注意到，在亞甲藍溶液滴注后5～10min，患者的末梢血氧飽和度監測值（SpO2）可明顯下降，波動范圍65%～90%。靜脈滴注完成后，即恢復正常。為此我們在本組患者指端末梢SpO2監測值最低時抽取患者動脈血氣，然后在1 h后、2 h后復查，結果顯示動脈血氧飽合度（SaO2）均＞95%。見表2。

表2 靜脈滴注亞甲藍溶液動脈血氣部份指數變化（±s）

表2 靜脈滴注亞甲藍溶液動脈血氣部份指數變化（±s）

注：pH：酸堿度；PaO2：氧分壓；SaO2：氧飽和度

靜滴亞甲藍時間pH PaO2（mmHg）SaO2（%）滴注進行中滴注后1 h滴注后2 h F值P值7.41±0.019 7.24±0.068 7.32±0.057 50.999 0.000 79.42±3.42 128.00±7.57 179.52±17.19 391.742 0.000 96.47±2.01 97.63±1.21 99.21±0.86 17.241 0.000

2.4 術后病理情況

本組19例患者同切除75枚甲狀旁腺，所有病理均顯示結節性增生，2例患者（10.5%）合并腺瘤樣變，7例患者（36.8%）甲狀旁腺合并不同程度的鈣化。

2.5 臨床癥狀

所有患者在出院后第1次（術后1周）復查時，均訴皮膚瘙癢，四肢乏力及骨痛等癥狀明顯緩解。3個月隨訪期內癥狀進一步減輕，術前已形成骨病變未發現進一步加重。

3 討論

既往維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的治療目的為改善纖維性骨炎［5］，然而長期透析的患者主要死因為心血管并發癥，其危險因素為高鈣血癥、高磷血癥等導致的異位鈣化。但臨床上一旦出現骨骼變形與異位鈣化進展后，即使手術也無法得到改善［6］，因此，即使僅有輕度的骨病變，只要出現內科治療抵抗，外科干預就顯得十分必要。

目前針對sHPT的手術方式主要有：甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX），甲狀旁腺全切除術（total parathyroidectomy，TPTX）和甲狀旁腺全切附加自體移植（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）。目前尚無統一標準可遵循［7］。我們采用的手術方式為甲狀旁腺全切附加自體移植（TPTX+AT）。手術能否達到預期目的的關鍵在于全部甲狀旁腺的徹底切除。由于我院無條件進行99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時相顯像，所以只能通過術前頸部彩超和頸部CT來完成對甲狀旁腺的定位和數目的確定，這對腫大的甲狀旁腺定位并不困難，但對未腫大的甲狀旁腺卻難以顯像。

亞甲藍在臨床上除作為解毒藥應用外，在鎮痛、抗腫瘤、抗菌抗病毒等方面也具有明確的治療作用［8］。亞甲藍溶液易于取得配制，作為一種染色劑，臨床上已經用于多種惡性腫瘤的前哨淋巴結的染色定位［9］，雖然亞甲藍靜脈注射劑量過大（≥500mg）時，可引起惡心、腹痛、心前區痛、眩暈、頭痛、出汗和神志不清等反應，但臨床上使用劑量均在此范圍以內，對機體幾無不良影響［10］。甲狀旁腺的亞甲藍染色定位最早始于1971年［11］。而之后多項研究均顯示，靜脈注射亞甲藍對增生甲狀旁腺的染色率幾乎達到100%［12］。

我們從2013年開始通過對接受TPTX+AT的sHPT患者術前靜脈注射亞甲藍來輔助術中定位甲狀旁腺。在既往手術中觀察到，甲狀腺在靜脈注射亞甲藍溶液時可即刻染色，但給藥結束時又快速褪色，周圍的脂肪、淋巴組織并無明顯染色，而甲狀旁腺卻可持續染色1 h左右，此與文獻報道一致［13，14］，我們利用亞甲藍對甲狀腺及甲狀旁腺染色持續時間的不同來辨認不易發現的未腫大甲狀腺旁腺。在麻醉開始時在外周靜脈滴注亞甲藍溶液，待手術顯露術野時，給藥已結束，甲狀腺顏色已恢復正常，此時尋找已染色的甲狀旁腺顯得非常容易。通過此方法，在本組患者中我們找到所有19例患者共75枚甲狀旁腺，包括術前影像學檢查未能明確6例患者的7枚甲狀旁腺。

除了術中仔細檢查，防止漏切異常甲狀旁腺外，我們還通過監測血iPTH水平來判斷甲狀旁腺是否徹底切除。iPTH半衰期短，約為20min，如甲狀旁腺全切除后，iPTH應會迅速下降，我們監測到所有患者術后1 h的iPTH明顯下降（超過80%），可認為所有甲狀旁腺已被完全切除［15］。從表1我們可以看到，iPTH在術后1 d降至最低值，其后3個月穩定在正常范圍內（＜65 pg/mL）。術后所有患者均存在低血鈣情況，分析與術后由于iPTH下降，骨質的“骨饑餓”狀態促使大量鈣質入骨，也從另一方面說明TPTX+AT效果明確，術后經過積極靜脈及口服補鈣，及適時進行高鈣透析，并未出現明顯癥狀。隨訪的3個月內血鈣在稍低水平上穩定。術后患者高血磷狀態也得到很好緩解，其水平在隨訪3個月內持續穩定在正常水平。

我們在早期應用此方法時，觀察到在亞甲藍溶液滴注后5～10min，患者的指端末梢血氧飽和度監測值（SpO2）可明顯下降，波動范圍65%～90%，靜脈滴注結束時血氧迅速恢復正常。為此我們本組患者監測了靜滴亞甲藍溶液時患者的床邊動脈血氣情況。血氣分析結果雖然顯示3個時段的SaO2測量值間差異有高度統計學意義（P＜0.01），但均保持在95%以上，說明對患者機體實際的血氧飽合度影響不大，仍在安全范圍。而pH及PaO2的變化，則與麻醉醫師加大氣管內供氧水平有關。為防止對麻醉醫師的判斷形成干擾，我們入組患者均在全麻完全成后，各項監測指標形成基線后再進行亞甲藍注射。我們考慮指端末梢血氧飽和度監測值（SpO2）下降的原因可能為：亞甲藍本身系氧化劑，其還原-氧化過程可反復進行。高濃度時起氧化作用，將正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，但數分鐘后二者又很快離解，所以在靜脈滴注期間患者末梢血氧可一度下降。

綜上所述，從本組患者數據來看，術前30 min靜脈滴注亞甲藍對術中甲狀旁腺染色確切，對于在基層醫院接受TPTX+AT治療的維持性血透sHPT患者甲狀旁腺的術中定位不失為一種簡單、安全、有效的輔助方法，且易于推廣。

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Application value of preoperative intravenous injection of methylene blue in the surgical treatment of maintenance hemodialysis patients w ith secondary hyperparathyroidism

ZHANGWeixing DENGWeiping LIMing YUAN Lu
Department of General Surgery，Shenzhen Futian People's Hospital，Shenzhen 518033，China

Objective To investigate the application value of preoperative intravenous injection ofmethylene blue in the surgical treatment ofmaintenance hemodialysis patientswith secondary hyperparathyroidism.M ethods A total of 19 cases of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism who acceptedtotal parathyroidectomy with autotransplantation were selected from our hospital from January 2013 to December 2015.Intravenous injection of methylene blue solution was performed 30 min before surgery to observe intra operative parathyroid gland staining，all parathyroid glands were removed.Changes of iPTH level before and after operation were monitored to determine whether the parathyroid gland was intact or not.Furthermore，to investigate the curative effect of surgical treatment，serum calcium and phosphorus levels were observed before and after surgery.Results A total of 75 parathyroid glands were removed intraoperatively in the incorporated 19 cases of patients.All parathyroid glandswere stained with different degree，and the staining rate was 100%（75/75）.The level of iPTH before operation and 1 hour after operation was（1977.68±262.46）pg/mL and（201.00±26.09）pg/mL，respectively，decreased more than 80%，suggested that parathyroid glands were removed completely，the level of iPTH was（41.89±12.53）pg/mL threemonth after surgery，the differences of three time pointswere statistically significant（P＜0.01）.The preoperative serum calcium levelwas（2.66±0.24）mmol/L，which was decreased to（1.82±0.23）mmol/L threemonths after operation，the differencewas statistically significant（P＜0.01）.Serum phosphorus level was（2.21±0.40）mmol/L and（1.12±0.21）mmol/L before surgery and threemonths after surgery，respectively，with statistical difference（P＜0.01）.Conclusion Complete removal all of diseased parathyroid glands is the key point for surgical treatment of secondary hyperparathyroidism.As an auxiliary means of treatment，preoperative intravenous injection ofmethylene blue for staining of parathyroid glands is simple，safe，effective，and easy to promote.

Methylene blue；Secondary hyperparathyroidism；Maintenance hemodialysis；Total parathyroidectomy；Autotransplantation

R582

A

1673-9701（2016）18-0016-04

2016-04-16）