青年高血壓腦出血患者手術預后影響因素分析

王常偉 劉德中 郭亞洲 李鍇 劉霄

河南省周口市中心醫院，河南周口466000

青年高血壓腦出血患者手術預后影響因素分析

王常偉 劉德中 郭亞洲 李鍇 劉霄

河南省周口市中心醫院，河南周口466000

目的分析青年高血壓腦出血患者術后預后的影響因素。方法前瞻性登記我院2014年1月～2015年6月神經外科青年自發性腦出血手術患者83例，收集預后相關資料，包括性別、年齡、發病至入院時間、病情嚴重程度及實驗室檢查數據、治療情況等，存活患者隨訪至術后6個月，根據6個月改良Rankin量表MRS評分分組，＜3分的49例為預后良好組，死亡和MRS評分≥3分的34例患者為預后不良組，采用Logistic回歸分析分析預后相關影響因素。結果所有患者均隨訪至終點事件（死亡）或術后6個月，無一例失訪。預后良好組和預后不良組入院時NIHSS評分、GCS評分、最高收縮壓、出血量、手術血腫清除量、隨機血糖、發病至手術時間差異有統計學意義（P＜0.05）。預后良好組合并腦疝、出血破入腦室、血脂異常率低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）。經Logistic回歸分析，入院時最高收縮壓≥180 mmHg、NIHSS評分≥8分、手術時間＞72 h、隨機血糖≥7 mmol/L、出血破入腦室是青年腦出血手術患者預后不良的危險因素（P＜0.05）。結論青年腦出血手術患者入院時收縮壓、隨機血糖、NIHSS評分越高，患者預后越差，另外出血破入腦室、手術時間＞72 h也是患者預后不良的危險因素，因此術前積極控制血壓、血糖，對符合手術指征患者爭取早期手術對改善預后可能有積極的作用。

青年人；高血壓腦出血；手術；預后；影響因素

腦血管疾病的發病人群以中老年人為主［1］。但進入二十一世紀，隨著環境和生活方式的改變，高血壓發病年齡趨于年輕化，青年高血壓患者逐年增加，高血壓腦出血患者中青年患者的構成比例越來越高。而目前國內青年高血壓預后的研究相對滯后，預后影響因素的干預多沿用中老年患者的經驗，可能會有一定的偏差。本研究采用前瞻性登記，Logistic回歸對青年高血壓手術患者預后的影響因素進行分析，旨在為臨床提供有價值的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2015年6月神經外科青年自發性腦出血手術患者83例，其中男51例，女32例，年齡21～44歲，平均（37.8±11.1）歲，根據6個月改良Rankin量表MRS評分分組，＜3分的49例為預后良好組，死亡和MRS評分≥3分的34例患者為預后不良組，患者入院后均按照歐洲卒中協會制定的腦出血治療指南進行治療，包括手術治療、血壓管理、降顱壓、防治并發癥等。

1.2 納入及排除標準

登記前向患者或家庭詳細介紹研究目的、研究方法、隨訪時間，獲得知情同意并簽署知情同意書后入組。入選患者需符合以下條件：根據世界衛生組織（WHO）年齡劃分標準［2］，年齡在18～44歲，入院時經CT或MRI檢查符合美國2010年成人自發性腦出血治療指南中腦血血診斷標準；排除單純蛛網膜下腔出血患者、顱腦外傷所致出血患者及隨訪困難的患者。

1.3 研究方法

詳細記錄患者基本情況，包括姓名、性別、年齡、入院情況、既往病史、家族史、發病時間、手術時間、入院時NIHSS評分、相關檢查指標及隨訪情況。根據6個月改良Rankin量表MRS評分（0分：完全無癥狀；1分：有癥狀，但未見明顯殘障，能完成經常從事的活動或職責；2分：輕度殘障，能獨立處理個人事務，但不能完成以前從事的活動；3分：中度殘障，可借助器械獨立行走，生活需要人協助；4分：重度殘障，生活和行走均需要人協助；5分：嚴重殘障，臥床不起，需要持續照護；6分：死亡。）［3］分組，＜3分的49例為預后良好組，死亡和MRS評分≥3分的34例患者為預后不良組。

1.4 質量控制

失訪病例數在10%以內。為了保證隨訪率，患者出院時，除留下本人電話外，同時登記至少2個聯系人電話。數據的錄入均經過復核，匯總前隨機抽取5例患者與原始資料校對無誤后，進行統計分析，并合理控制各種混雜因素。

1.5 統計學方法

先對可能影響預后的相關因素應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，服從正態分布，采用t檢驗，非正態分布，采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。再以P＜0.05的因素為自變量，6個月預后情況為因變量，采用Logistic回歸分析，當95%CI不包括1時，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后相關因素比較

所有患者均隨訪至終點事件（死亡）或術后6個月，無一例失訪。預后良好組和預后不良組入院時NIHSS評分、GCS評分、最高收縮壓、出血量、手術血腫清除量、隨機血糖、發病至手術時間差異有統計學意義（P＜0.05）。預后良好組合并腦疝、破入腦室、血脂異常率低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者預后相關因素比較

2.2 預后影響因素分析

Logistic回歸分析顯示，入院時最高收縮壓≥180 mmHg、NIHSS評分≥8分、手術時間＞72 h、隨機血糖≥7 mmol/L、出血破入腦室是青年腦出血手術患者預后不良的危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腦血管病是全球死亡率最高的3種疾病之一［4］。其中高血壓腦出血病情進展快，死亡率和致殘率高，患者中出血累及腦室系統或中線結構移位明顯者往往需要手術治療［5］。但術后仍有較高的病死率和致殘率。統計顯示，我國高血壓腦出血患者病死率約為38%～64%，是歐美等國的4倍，而存活患者中75%遺留不同程度的殘疾［6］，成為家庭和社會的沉重負擔。雖然近年來醫療技術水平不斷提高，但國內在腦出血手術治療方面仍無明顯突破性進展。因此，如何優化治療方案，對影響預后的因素進行干預，降低病死率和致殘率是神經外科研究的重點和熱點。

表2 預后影響因素Logistic回歸分析

隨著環境、生活方式改變等因素影響，青年腦出血的發病率逐年增加［7］。Rutten-Jacobs等［8］研究顯示，青年高血壓腦出血已成為自發性腦出血的致病因素之一，約占自發性腦出血的12%～46.5%。Marini等［9］社區調查顯示，在上世紀八十年齡青年腦出血發病率為1.9/10萬，到九十年代上升為10.18/10萬，發病率明顯增加。目前國內尚無青年腦出血發病率方面的調查，但從臨床每年收治情況看，青年腦出血患者的構成比例明顯增加，而且影響青年高血壓腦出血患者預后的因素可能與中老年人稍有不同。因此，本研究具有一定的價值。

Cheung等［10］單因素預測顯示，高血糖、高血壓、神經功能缺損癥狀明顯是腦出血死亡的危險因素。國內黃明火等［11］研究老年高血壓腦出血手術患者預后的影響因素，結果高血壓史≥10年，體質指數≥24 kg/m2、術前GCS評分≥9分是影響預后的危險因素。姜振威等［12］研究結果顯示術前GCS評分、出血量、出血破入腦室、合并腦疝、術前最高收縮壓青年高血壓腦出血手術患者預后的影響因素。本研究預后單因素分析顯示，預后良好組和預后不良組入院時NIHSS評分、GCS評分、最高收縮壓、出血量、手術血腫清除量、隨機血糖、發病至手術時間差異有統計學意義（P＜0.05）。預后良好組合并腦疝、出血破入腦室、血脂異常率低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）。以上因素經Logistic回歸分析，入院時最高收縮壓≥180mmHg、NIHSS評分≥8分、手術時間＞72 h、隨機血糖≥7mmol/L、出血破入腦室是青年腦出血手術患者預后不良的危險因素。與Cheung等［10］、姜振威等［12］研究有一定的相似性。但與黃明火等［11］老年高血壓腦出血手術患者預后的影響因素有明顯不同。

本研究結果顯示，出血破入腦室是影響預后的危險因素。出血破入腦室與出血量、合并腦疝有密切聯系，出血量越大，血腫局部的壓力越大，靠近腦室血腫更容易破入，也更容易形成腦疝。因此，患者出血破入腦室意味出血量較多，血腫量越大，占位效應越明顯，中線結構移位及形成腦疝的機率越大，病死率越高。NIHSS評分是反映腦卒中患者神經功能缺損癥狀嚴重程度的有價值的指標，可直接反映腦出血患者意識水平和神經功能缺損［13-15］。本研究結果顯示，入院時NIHSS評分越高，患者出現不良結局的可能性越大。最高收縮壓≥180 mmHg患者預后不良。高血壓腦出血患者出血部位多在腦實質深部，持續高血壓可能會導致血腫擴大，引起神經功能的進一步惡化而影響預后，因此入院后應重視血壓的控制。本研究還顯示，入院時隨機血糖升高的患者預后不良。當機體發生應激反應時，下丘腦-垂體-靶腺軸受到刺激，增加皮質醇、胰高血糖素、生長激素等分泌，在激素的共同作用下，引起血糖升高。同時腦組織的能量供應來源主要是糖的無氧酵解，腦出血發生后，在缺氧狀態下血糖升高，糖的無氧酵解也隨之增加，并增高血黏度，減慢血流速度，促進無氧代謝，致卒中區域側支循環不良，腦組織酸中毒，通過干擾線粒體的氧化磷酸化過程而加重腦組織損害，影響患者的預后。因此，應重視青年腦出血患者血糖水平的監測，對血糖升高患者加以干預可能會改善預后。

本研究結果還提示，手術時間＞72 h患者預后不良，這一因素上述研究均未提及。早期手術可盡快解除血腫的壓迫效應，減輕腦組織的不可逆損害，有助于提高預后。青年高血壓腦出血患者多突然起病，病情發展快，因此對有手術指征的患者更應及時手術。

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Analysis of influencing factors for the prognosis of surgery of hypertensive cerebral hemorrhage in young patients

WANG Changwei LIU Dezhong GUO Yazhou LIKai LIU Xiao
Zhoukou Central Hospital in He'nan Province，Zhoukou 466000，China

Objective To analyze the influence factors for the postoperative prognosis of hypertensive cerebral hemorrhage in young patients.M ethods 83 patientswith spontaneous cerebral hemorrhage who were given the surgery in the Departmentof Neurosurgery in our hospital from January 2014 to June 2015 were prospectively registered.Relevant data of prognosis were collected，including gender，age，duration from disease onset to hospital admission，disease severity，laboratory test data，and treatment conditions.The alive patients were followed-up till 6 months after the surgery.The groupswere assigned according to the 6-monthmodified Rankin scale MRS scores，in which 49 patientswith the score of＜3 were assigned to the favorable prognosis group，while another 34 patients who were deceased or with the MRS score of≥3 were assigned to the unfavorable prognosis group.Logistic regression analysis was applied to analyze the relevant influencing factors for prognosis.Results The follow-up was carried out for all patients until the endpoint event（death）or 6months after the surgery，without any loss to follow-up.The differences of NIHSS score，GCS score，maximum systolic pressure，amount of bleeding and surgical clearance rate of hematoma upon admission，random blood sugar，time of disease to the operation in the favorable prognosis group and unfavorable prognosis group were statistically significant（P＜0.05）.The rate of complicated cerebral hernia，extension to ventricles and abnormal blood lipid in the favorable prognosis group was lower than that in the unfavorable prognosis group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.After Logistic regression analysis，the maximum systolic pressure upon admission was≥180 mmHg，NIHSS score≥8，surgical time＞72 h，random blood sugar≥7 mmol/L，and hemorrhage broken into ventricles were risk factors for unfavorable prognosis in young patientswhowere given the surgery of cerebral hemorrhage（P＜0.05）. Conclusion Upon admission of young patientswho are given the surgery of cerebral hemorrhage，the higher the random blood pressure and NIHSS score are，the worse the prognosis will be.In addition，hemorrhage into ventricles and surgery time＞72 h are also risk factors for unfavorable prognosis.Therefore，active control of blood pressure and blood sugar may have positive effects on improving prognosis in the patients who are in accordance with the indications of operation and are given early surgery.

Young patients；Hypertensive cerebral hemorrhage；Surgery；Prognosis；Influencing factors

R651.15

A

1673-9701（2016）18-0027-03

2016-05-11）