雙腔引流管治療高血壓性腦出血觀察與創新研制

張波 溫權 甘元華 陳健

1.貴陽中醫學院第一附屬醫院神經外科，貴州貴陽550002；2.貴陽市第一人民醫院神經外科，貴州貴陽550002

雙腔引流管治療高血壓性腦出血觀察與創新研制

張波1溫權2甘元華2陳健2

1.貴陽中醫學院第一附屬醫院神經外科，貴州貴陽550002；2.貴陽市第一人民醫院神經外科，貴州貴陽550002

目的觀察自制雙腔引流管在治療高血壓性腦出血中的療效，為研制一種專用、有效的顱內血腫微創治療的新型引流裝置提供理論基礎。方法對2011年6月～2015年12月104例高血壓性腦出血患者隨機分為兩組：對照組41例，用單腔腦室外引流管；治療組63例，用自制雙腔引流管，手術方式一致。觀察兩種引流管治療后拔管時間、血腫清除效果、并發癥及預后的效果。結果治療組血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.01），5 d內拔管率高于對照組（P＜0.05），對照組引流管堵塞、斷裂、脫出風險高于對照組（P＜0.05）；治療組優級（ADLⅠ級+ADLⅡ級）高于對照組；治療組死亡率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論自制雙腔引流管用于微創治療高血壓性腦出血，可直接引流顱內血腫，具有加強引流效果，注藥簡單方便，降低引流管脫出斷裂風險，有效防治再出血及顱內逆行感染，較單腔引流管引流具有更好療效。

雙腔引流管；鉆孔引流；高血壓性腦出血；顱內血腫；裝置

高血壓性腦出血近年來發病人數呈上升趨勢，發病年齡也越來越年輕化。對于幕上＞30mL的腦出血治療方法及治療效果一直是神經外科研究的重要課題［1，2］。目前開展的手術方式較多，顱內血腫微創穿刺技術因不開顱、不輸血、創傷小、操作簡單、費用低得到了廣泛應用和認可［3，4］。國內外多中心研究證實，微創治療ICH優于外科開顱手術組和單純內科保守組［5，6］。自2011年6月～2015年12月使用自制雙腔引流管，微創穿刺引流治療高血壓腦出血取得較好的療效，并經過改進、創新，研發了顱內血腫專用引流裝置。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高血壓性腦出血患者104例，其中男59例，女45例。年齡41～79歲，平均（56.7±4.4）歲。入院時血壓15.5～32.5/10.2～22.5 kPa，有腦出血相關癥狀。如頭痛、頭昏或不同程度意識障礙及神經功能障礙等。術前向家屬交待病情及多種手術方式。如確定同意手術方式為鉆孔外引流管術時，再向家屬交待引流管使用及優缺點，一種為原引流管，另一種為改進后的雙腔引流管，供家屬選擇，所有患者均簽署知情同意書，最后根據選擇入組。選原引流管的患者為對照組（n=41），選雙腔引流管的為治療組（n=63）。兩組患者性別、年齡、入院血壓等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

①經頭顱CT和臨床診斷為明確為高血壓性腦出血，發病時間6～72 h；②幕上腦出血，30 mL≤顱內血腫量＜80mL（根據多田公式計算），或不足30mL，有明確手術指征；③GCS評分≥5分，腦疝發生（單側瞳孔散大）≤2 h。④排除動脈瘤破裂、外傷、動靜脈畸形、其他腦血管畸形及腫瘤卒中等原因所致出血；⑤嚴重心、肺、肝、腎等疾病及凝血機制障礙或早期無法明確診斷，后續治療及相關檢查明確診斷的。

1.3 雙腔引流管的制作及應用

在滅菌腦室外引流管（韓國世運醫療有限公司）的前端第3或4側孔，置入剪去金屬針頭的滅菌塑膠細管靜脈輸液針頭，置入深度以不影響沖洗為宜（圖1）。

圖1 雙腔引流管示意圖

1.4 治療方法

對照組使用原腦室外引流管；治療組使用上述雙腔引流管。兩組手術方式一致。根據頭顱CT檢查結果，形成血腫立體形態圖，并選擇避開主要功能區的血腫最大平面中心點為穿刺靶點，確定穿刺入顱路徑。手術采用局部浸潤麻醉，躁動者加用基礎麻醉。麻醉生效后，常規消毒鋪敷，切開入顱點處頭皮0.8～1.0 cm，分開頭皮后，用6～8mm直徑鉆頭的定向顱骨電鉆鉆顱，穿透顱骨、除去骨渣后用配套的套管針穿破硬膜，在導絲的引導下，將準備好的引流管向穿刺靶點刺入，當深度到達中心靶點時候，拔出引流管內導絲，抽吸少量血液，如確定為陳舊性血，則再次確認進管深度及位置后，緩慢抽吸約為血腫量的1/3后，兩組腦室外引流管均接無菌引流袋。治療組靜脈輸液針頭外用無菌輸液帽蓋嚴備用（圖2）。固定引流管，無菌敷料覆蓋，觀察3～5 min，若仍為陳舊性血，可持續引流。若血液較新鮮，對照組閉管觀察，及時復查頭顱CT，根據患者意識及頭顱CT情況決定繼續引流或開顱治療。治療組如考慮有持續出血可能，用生理鹽水500mL+腎上腺素1 mg從輸液針頭沖管，減慢滴速或間斷沖洗，直至腦室外引流管的引流液顏色轉清后。根據患者意識及頭顱CT情況決定繼續引流或開顱治療。

圖2 雙腔引流管應用圖

1.5 術后處理

頭部抬高20°～30°，引流袋固定床頭，高出腦室平面5～15 cm，根據患者頭顱引流量及引流液顏色，復查頭顱CT。對照組：根據血腫量，用生理鹽水5mL+尿激酶2萬U從腦室外引流管注入，閉管2 h釋放，1～2次/d，閉管期間密切觀察患者神志、血壓及心率；治療組：若血腫量較少，少于15 mL，從靜脈輸液針頭注入，保留2 h后釋放，1次/d；若血腫量＞15mL，可用生理鹽水500 mL+尿激酶10萬單位緩慢持續沖洗。頭顱CT示殘余血量少于總血腫量的15%及以下可一同拔除引流管。術后常規予合理營養、控制血壓、預防癲癇、止血、脫水、減少自由基、預防感染及防治并發癥等處理。

1.6 觀察指標

觀察兩組拔管時間、血腫清除率、并發癥、日常生活能力等。其中日常生活能力（activity of daily life，ADL）評級標準為［7］：完全恢復日常生活為Ⅰ級；部分恢復或可獨立生活為Ⅱ級；需人幫助、扶拐可走為Ⅲ級；臥床、日常生活需照料但保持意識為Ⅳ級；植物生存為Ⅴ級。以ADLⅠ級和Ⅱ級為優［8］。

表1 兩組拔管時間與清除率比較［n（%）］

表2 兩組并發癥、導管意外及死亡率比較［n（%）］

1.7 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件包對數據進行統計分析，其中計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。P＜0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管時間與清除率比較

對照組拔管時間≤5 d、血腫清除率≥90%低于治療組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；6～10 d拔管，血腫清除率在61%～89%的，兩組比較差異具有高度統計學意義（P＜0.01）；≥11 d，血腫清除率≤60%的，兩組比較差異具有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組并發癥、導管意外及死亡率比較

對照組住院期間死亡9例，治療組住院期間死亡10例，兩組死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組術后再出血5例，予止血對癥治療后，血腫增大，中轉開顱5例，3例好轉，2例死亡；治療組再出血6例，經生理鹽水500mL+尿激酶10萬單位緩慢持續沖洗后出血停止4例，中轉開顱2例，其中1例好轉，1例死亡。對照組發生引流管斷裂1例，引流管脫出2例，為醫生操作引起，治療組無發生類似情況。對照組發生引流管堵塞14例，生理鹽水反復沖管，擠壓后通暢9例，5例引流管堵塞，引流效果不佳；治療組發生引流管堵塞6例，生理鹽水沖管后全部通暢，引流效果較好。見表2。

2.3 預后分析

排除死亡病例后，術后3個月對照組患者恢復為優（Ⅰ級+Ⅱ級）23例，治療組為43例，兩組比較差異有高度統計學意義（χ2=22.23，P＜0.01）。

表3 對照組與治療組ADL比較（術后3個月）［n（%）］

3 討論

高血壓性腦出血以中老年人為主，發病急驟、病情兇險，加上年老、體弱、各種代謝機能減退，很多患者還患有多種疾病，不適合全麻，甚至不能全麻手術。而目前去大骨瓣減壓、大骨窗、小骨窗及近年開展的顯微手術、內鏡手術雖能在直視下清除顱內血腫，可全麻插管有術后并發癥多等缺點。隨著微創理念的深入，加上不受麻醉限制及醫院條件限制，高壓血腦出血微創穿引流術得到患者及醫務人員接受［9，10］。相關研究［11，12］示微創穿刺引流術能減少內皮素-1、谷氨酸的表達，降低血腦屏障（BBB）通透性、腦水腫及減少細胞凋亡。可目前使用的引流管大多數為單腔腦室引流管。由于沒有專門血腫穿刺引流管，所用替代腦室引流管管腔小，容易出現術后引流不暢、引流管堵塞，加上從同一管腔引流、沖洗、注藥。易形成逆行感染［13］。而為了通暢引流，反復擠壓、沖管過程中出現管道斷裂、脫出；及堵管后需反復沖管，在反復沖管過程中壓力不斷改變，形成新的損害，甚至沖管后堵管。需更換引流管，帶來2次損傷，從而加重病情，甚至危及生命。而自制雙腔引流管其優點主要如下：①雙腔引流管包括較大的引流管腔（內徑3.0mm，外徑4.5 mm）及較小的注射用管腔（0.7mm內徑及1.0 mm外徑）。整個注藥、沖洗過程中形成一個單循環，有效沖少血凝塊及細菌停留，堵塞；②依靠顱內壓力及重力引流減少，在沖洗過程中由于單循環作用力下，可加強引流作用；③引流過程中可通過持續引流直觀地了解是否有繼續出血情況，便于觀察病情；④不同的管道有其專用功能，有效減少顱內逆行感染及引起顱內壓增高；⑤堵管可能性減少，有效減少反復擠壓引流導管引起的斷裂、脫出等而更換導管引起的二次損傷；⑥減少單腔注藥閉管引起顱內壓反復增加，甚至誘發腦疝可能。本組病例經使用自制雙腔引流管，血腫清除率、5 d內拔管率明顯高于單腔引流管（P＜0.01），引流管堵塞、斷裂、脫出風險低于單腔引流管（P＜0.05），可減少王玉紅等［14］研究的顱腦術后腦室引流管脫管的原因；預后生活自理能力優級（ADLⅠ級+ADLⅡ級）高于單腔引流管；再出血、顱內感染低于傳統單腔引流管，也低于柏魯寧等［15］研究腦室內出血外引流術后顱內感染率為21.5%，黃鵬等［16］對高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的研究感染發生率為4.6%。本治療組患者術后死亡率15.87%（10/63），明顯低于陳旭等［17］對腦出血的研究現狀和治療進展的死亡率32%～50%。在存活3個月的患者中，獨立生活能力（Ⅰ級+Ⅱ級）占81.13%（43/53），對照組為71.88%（23/32），兩組比較差異具有高度統計學意義（χ2=22.23，P＜0.01）。

鑒于以上自制雙腔引流管的優點，經過改進、創新，研發了顱內血腫專用引流裝置（圖3）。本顱內血腫專用引流裝置由硅橡膠（Silicone rubber）、高性能聚烯烴塑彈性體（TPE）、聚氯乙烯（PVC）、合金等材料制成。包括雙腔引流管、疏通球囊、防逆流的顱內引流用三通閥、引流管及引流袋。雙腔引流管與傳統腦室引流管外觀相似。但雙腔引流導管具有較大引流管（外徑為5.5mm，內徑為4.0mm）及在一側管壁內注射導管（內徑為0.5 mm），引流管前端封閉成為盲端，在盲端后的側壁上設有貫通的多個側孔，側孔較大，并上側壁上標記深度，且密度不同于雙腔導管的X線下可顯影的纖維或金屬絲，且不產生偽影，另一端為連接端。注射導管前端距盲端端5mm，注射導管在引流導管后1/3處引出，延長約10 cm后形成注射乳頭。疏通球囊位于引流導管末端，用高彈性硅橡膠制成，其容積為2 mL。防逆流的顱內引流用三通閥（圖5）用PVC及金屬制成，具有測壓、分流、三通作用。引流管及引流袋用PVC制成，滴瓶可觀察引流速度，也可防止引流袋內容物逆流。引流袋用于盛放從腦顱內引出的積液，在其底部設有排泄孔。引流袋上設有容積刻度。本顱內血腫專用引流裝置其優點主要有：①顱內血腫專用引流裝置以血腫引流為主，管腔及側孔較大，增加引流效果；②設置雙腔導管，包括較大的引流管腔及較小的注射用管腔，且注射管位于引流管壁內（圖4），不占用大管管腔空間，不產生管內夾角。與目前的雙腔引流管不同在于，目前使用的雙腔引流管大管內套小管，大管和小管之間產生的銳角、管壁張力及管壁厚度，導致管腔減小，明顯增加血凝塊停留，不利于血腫引流；與RAUMDIC雙腔腦室外引流管（2個內徑1.5 mm、外徑3.1 mm的內腔管）比較［18］，本引流專為血腫引流研制，RAUMDIC雙腔腦室外引流管因管徑太小，不能用于血腫引流，根據直徑與流速比值，也不利于血腫引流；③注藥、引藥導管專管專用，保證管道有效暢通，減少血凝塊停留、堵塞，防止顱內逆行感染及引起顱內壓增高；④設置各種刻度和壓力表，從而可直觀觀察各種手術參數，可避免因經驗不足而無法掌握手術力度；⑤設有防逆流的顱內引流用三通閥，其可調節引流速度和引流量，并可防止積液倒流，避免再度感染和危險的發生（圖5）；⑥疏通球囊具有防止引流管堵塞；⑦通過滴瓶，可方便觀察引流狀況，并可起到一定程度的防逆流作用。

圖3 雙腔引流管結構圖

圖4 引流管截面圖

綜上所述，本顱內血腫專用引流裝置，可以加強引流效果，量化抽吸力度，具有注藥方便，防止再出血、顱內逆行感染及引流管脫出、斷裂、堵管風險，從而實現腦出血手術簡易化、有效化。

圖5 防逆流的顱內引流用三通閥結構圖

［1］吳貴強，劉陽，曾令勇.高血壓腦出血微創手術療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（6）：33-35.

［2］黃華東，黃海能，鄧元央，等.三種微創術式治療高血壓性腦出血臨床療效探討［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（22）：4-7.

［3］胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創穿刺清除技術規范［M］.北京：人民衛生出版社，2014：5-12.

［4］Chung Tzu-Tsao，Hsieh，Cheng Ta，et al.Effects of hematoma reduction by stereotactic aspiration for patients with spontaneous intracerebralhemorrhage［J］.Neurosurgery Quarterly，2015，25（1）：17-23.

［5］M Karamalis，K Langer，A Demessinov，et al.The use of minimally invasive surgery（Mis）and intraoperative imaging modalities in the treatment of intracerebral hemorrhage（Ich）：A systematic review of the literature［J］.Value in Health，2014，17（7）：A474-A475.

［6］Wang JW，Li JP，Song YL，etal.Stereotactic aspiration versus craniotomy for primary intracerebral hemorrhage：A meta-analysisof randomized controlled trials［J］.PLoSOne，2014，9（9）：1-9.

［7］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2007：689.

［8］李在雨，羅毅男，金關善，等.不同術式治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.大連醫科大學學報，2012，34（1）：61-63.

［9］Rennert RC，Signorelli JW，Abraham P，et al.Minimally invasive treatment of intracerebral hemorrhage［J］.Expert Rev Neurother，2015，15（8）：919-933.

［10］Taiwo Akhigbe，Uchena Okafor，Taufiq Sattar，et al. Stereotactic-guided evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage：Systematic review and meta-analysis［J］.World Neurosurgery，2015，84（2）：451-460.

［11］Wang L，Wu G，Sheng F，et al.Minimally invasive procedures reduce perihematomal endothelin-1 levels and the permeability of the BBB in a rabbitmodel of intracerebral hematoma［J］.Neurological Sciences，2013，34（1）：41-49.

［12］Qinghua Zhang，Qianqian Tang，Xianghua Li，et al.Effects of intracerebral hemorrhage and subsequent minimally invasive hematoma aspiration on expression of apoptosisrelated genes in rats［J］.International Journal of Clinical and Experimental Pathology，2015，8（5）：5371-5378.

［13］尚芙蓉，胡梅.腦出血微創穿刺術后并發顱內感染的臨床分析［J］.中華全科醫學，2011，9（12）：1889-1890.

［14］王玉紅，劉文華，李彩霞.顱腦術后腦室引流管脫管的教訓及對策［J］.中國實用醫藥，2012，7（35）：238-239.

［15］柏魯寧，張毅，侯文，等.腦室內出血外引流術后并發顱內感染的診治體會［J］.陜西醫學雜志，2011，40（8）：983-985.

［16］黃鵬，藍勝勇，黃寨，等.高血壓腦出血微創穿刺術后顱內感染的原因分析及防治體會［J］.中國社區醫師·醫學專業，2011，13（278）：96-97.

［17］陳旭，耿翔.腦出血的研究現狀和治療進展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2009，11（12）：947-949.

［18］屈陽，陳旭義，何滔，等.RAUMDIC雙腔腦室外引流管治療蛛網膜下腔出血的應用研究［J］.醫療衛生裝備，2010，31（3）：78-80.

Observation and innovation on the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage w ith self-made double lumen drainage tube

ZHANG Bo1WEN Quan2GAN Yuanhua2CHEN Jian2
1.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Guiyang Medical College，Guiyang 550002，China；2.Department of Neurosurgery，the First People's Hospital of Guiyang，Guiyang 550002，China

Objective To observe the effect of double cavity drainage tubes in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage so as to offer theoratical basisfor the developmentof a dedicated and effective new drainage device for intracranial hematoma treatment in aminimally invasivemanner.M ethods A total of 104 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patientswere randomly divided into two groups from June 2011 to December 2015.The control group consisting of 41 cases used single chamber ventricular drainage pipe；63 cases formed the experiment group adopting double cavity drainage tube，and the two groups underwent the same operation.The extubation time，hematoma effects，complication and prognosis of two drainage groups served as targets for post-operational were observed.Results The treatment group for hematomawas significantly higher than the control group（P＜0.01），and the catheter removal rate within 5 days of operation was also higher than the control group（P＜0.05），while the control group showed much higher risks of drainage tube clogging，breakage and dropping out than the other（P＜0.05）；The experimentgroup enjoyed greater priority（ADLⅠgrade+ADLⅡgrade）than the control group；no statistically significant differences in mortality occurred between the experimentgroup and the control group（P＞0.05）.Conclusion The self-made double cavity drainage tube for minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is capable of direct drainage of intracranial hematoma with enhanced drainage effects，simple and convenient drug injection procedure，thus reducing fracture risk of drainage tube dropping out，preventing repeated bleeding and intracranial infection，which leads to better prognosis than single cavity drainage tube drainage.

Double cavity drainage tube；Trepanation and drainage；Hypertensive cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Device

R651.1

B

1673-9701（2016）18-0044-05

2016-04-14）

貴州省貴陽市科技局（筑科合同：［20141001］-24號）；貴州省衛計委科技基金（gzwjkj2015-1-059號）；貴州省科技廳聯合基金［黔科合LH字（2015）7281號］