股骨近端鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療AO A3型老年股骨粗隆間骨折的療效

羅建民 呂金柱 朱求亮

浙江省安吉縣人民醫院骨科，浙江安吉313300

股骨近端鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療AO A3型老年股骨粗隆間骨折的療效

羅建民 呂金柱 朱求亮

浙江省安吉縣人民醫院骨科，浙江安吉313300

目的分析股骨近端鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療AO A3型老年股骨粗隆間骨折的療效。方法選取本院2015年1月～2016年1月收治的AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者48例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組24例。對照組患者給予股骨近端鎖定鋼板進行治療；觀察組患者則采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，對比兩組患者的治療效果。結果觀察組患者的切口長度（6.78±1.32）cm、術中出血量（217.94±23.39）mL、手術時間（60.03±2.46）min及術后負重時間（15.15±3.26）d明顯優于對照組的切口長度（12.13±2.54）cm、術中出血量（321.35±24.25）mL、手術時間（78.13±2.87）min及術后負重時間（22.68±3.85）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后并發癥總發生率（4.17%）明顯低于對照組（25.00%），且術后2個月髖關節優良率（91.67%）明顯高于對照組（66.67%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療更有利于AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者的治療，手術時間短，切口較小，促進了骨折痊愈，減少了術后的并發癥，效果較好。

股骨近端；鎖定鋼板；防旋髓內釘；AO A3型老年股骨粗隆間骨折

老年人由于骨質疏松，較輕的外力作用下即可發生股骨粗隆間骨折，因此股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折。股骨粗隆間骨折有多種分型，其中常用為AO分型：（1）A1型：經轉子間的簡單骨折（兩部分），內外側骨皮質尚保持完好；（2）A2型：經轉子間的粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好；（3）A3型：反粗隆間骨折，骨折線通過骨外側骨皮質。A3型又分為：①近端、斜形（A3-1）；②簡單、橫形（A3-2）；③粉碎（A3-3）。

該病非手術治療需長期臥床牽引，并發癥較多，如肺部感染、壓瘡、下肢動靜脈血栓等，嚴重影響患者的生存質量［1，2］。目前，臨床上對于該類骨折多采用手術方法治療，通過內固定穩定局部骨折部位、促進骨折的愈合，可早期起床下地行走活動負重，減少臥床牽引治療并發癥，但是AO A3型股骨粗隆間骨折較為復雜，手術方法的選擇需慎重，臨床上多以股骨近端鎖定鋼板和股骨近端防旋髓內釘為主，兩種方法各有利弊［3，4］。為進一步探討哪種方法更有利于AO A3型股骨粗隆間骨折的治療，特選取我院收治的48例AO A3型股骨粗隆間骨折患者，給予股骨近端鎖定鋼板或股骨近端防旋髓內釘治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2016年1月收治的AO A3型股骨粗隆間骨折患者48例，納入標準：①經影像學檢查確診為AO A3型老年股骨粗隆間骨折者；②年齡60歲及以上；③無其他臟器功能嚴重損害者。排除標準：①開放性、病理性或陳舊性骨折；②骨折前就已長期臥床者；③有精神類疾病、依從性差無法完成本研究者。本研究通過醫學倫理委員會的批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組24例。對照組：男10例，女14例；年齡60～89歲，平均（73.5±14.4）歲；病程3～7 d，平均（5.1±2.1）d；其中自行摔傷10例，外力撞擊所致14例。觀察組：男11例，女13例；年齡60～90歲，平均（74.2±14.4）歲；病程3～8 d，平均（5.5±2.6）d；其中自行摔傷9例，外力撞擊所致15例。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均予常規牽引治療，手術在全麻或腰硬麻醉下進行，術中患者均仰臥位于骨科牽引床上，術中行患肢手法牽引復位，位置良好后予牽引位固定（如閉合牽引復位難以滿意，可切開輔助復位）。對照組患者選擇股骨粗隆近端鎖定鋼板（江蘇創生公司生產）治療：在股骨粗隆外側取長度適宜的切口，暴露患側肢體股骨粗隆部及股骨上段骨折部位，牽引復位后，根據骨折程度取長短適中的鋼板，以近骨折斷端通過空心導針（根據股骨頸前傾角及扭轉角方向打入［5］）擰入三枚股骨頸部近端鎖定螺釘，同時近端可適當對于大小粗隆骨折部位進行適當的螺釘固定（通過或不通過鋼板固定），遠端予適當螺釘固定，常規清洗消毒切口，置入負壓引流裝置后將切口縫合關閉。

觀察組患者采取股骨近端防旋髓內釘（PFNA，AO公司生產）進行治療：協助患者取仰臥位于骨科牽引手術床上，常規消毒，鋪治療巾，在X線機透視下進行牽引、復位固定，透視下無法完成牽引、復位，比較困難者可取小切口及克氏針輔助，在大粗隆頂點上直徑6 cm的區域內取長約5 cm的外切口，從大粗隆頂點處進針，將導針插入髓腔到適宜深度，擴髓后擰入髓內釘，C臂機透視位置良好，予導向器置入1枚克氏導針，注意前傾角及股骨扭轉角度，導針置股骨頭軟骨下約0.5 cm，正側位透視位置良好，測量深度，置入合適長度螺旋刀片并鎖定，拔出導針，最后對切口進行清洗消毒處理后關閉切口，并置負壓引流。

兩組患者均給予抗生素，術前半小時應用1次及術后應用1～3 d，術后1 d指導患者開始進行下肢肌肉功能鍛煉，術后第2天患者可以在床上活動，第3天指導患者進行下肢關節功能練習。酌情進行下地活動及負重行走。

1.3 評價指標

（1）觀察兩組患者術中指標變化及術后恢復情況，術中指標主要包括：切口長度、術中出血量、手術時間，術后恢復主要從術后負重及骨折愈合時間來判斷。（2）觀察兩組患者術后并發癥情況，包括：內固定物松動、髖內翻及其他（感染、血栓等）。（3）觀察兩組患者術后2個月的髖關節優良率，根據Harris髖關節評分［6］系統進行評分，總分為100分，優：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.4 統計學處理

應用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標變化及術后恢復情況比較

觀察組患者的切口長度、術中出血量、手術時間及術后負重時間與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的骨折愈合時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中指標變化及術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組患者術中指標變化及術后恢復情況比較（±s）

組別n觀察組對照組t值P切口長度（cm）術中出血量（mL）手術時間（min）術后負重時間（d）骨折愈合時間（周）24 24 6.78±1.32 12.13±2.54 9.16＜0.05 217.94±23.39 321.35±24.25 15.04＜0.05 60.03±2.46 78.13±2.87 23.46＜0.05 15.15±3.26 22.68±3.85 7.31＜0.05 15.35±3.60 15.99±3.85 0.59＞0.05

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。對照組2例出現髖內翻畸形愈合，但局部疼痛經相關止痛藥物尚能忍受，借助助步器能完成日常活動，未作進一步處理；1例出現內固定松動骨折未愈合，行PFNA翻修處理愈合；2例出現感染予加強換藥及擴創處理好轉愈合。兩組均有1例出現下肢深靜脈血栓，予置入下肢靜脈濾網并溶栓處理，未有相關并發癥發生。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者術后2個月髖關節優良率比較

觀察組患者術后2個月髖關節優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后2個月髖關節優良率比較［n（%）］

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折類型之一，占全身骨折的3%～4%，女性老年人多發，因股骨粗隆部主要由松質骨組成，老年女性因激素水平變化明顯，其骨質疏松情況較男性常見，粗隆部骨折與骨質疏松密切相關［7］，低能量外力作用下即可發?。?］。近年來，臨床對于老年股骨粗隆間骨折的治療方法主要為保守治療和手術治療。保守治療予臥床骨牽引或下肢皮膚牽引治療，但牽引時間長，大量臨床資料表明［9］采用保守治療效果不樂觀。保守治療易出現畸形愈合、跛行，患者臥床時間過久，并發癥多，如易出現褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等嚴重并發癥，威脅老年患者的生存。有調查表明無論保守還是手術治療，髖部骨折后1個月內的病死率為5%～10%，1年內的病死率為14%～36%［10］，2年的病死率約為19.7%［11］。早期手術治療，尤其在傷后24 h內手術，可減少住院時間、提高髖關節功能、減少疼痛、增加骨折愈合率、減少并發癥，并降低病死率［12］。因此，臨床上開始轉向手術治療為主，建議完善術前準備后應盡快手術治療，手術治療前時間越短，其病死率越低［13］。

股骨粗隆間骨折內固定有髓內固定與髓外固定兩種，髓外固定有角鋼板、動力髁、髖螺釘及股骨近端鎖定鋼板等；髓內固定有股骨近端髓內釘（PFN）、伽瑪釘、PFNA等，目前主流認為髓內固定優于髓外固定。動力髖螺釘（DHS）是治療股骨粗隆間骨折的“黃金”標準，但對于嚴重骨質疏松、股骨粗隆間外側皮質的完整性缺失、嚴重而粉碎性粗隆間骨折、逆股骨粗隆間骨折，DHS不是一種較佳選擇［14］。譚家昌等［15］比較了114例應用股骨近端鎖定鋼板及DHS作為內固定的手術方法，結果發現與DHS治療相比，股骨近端解剖鎖定鋼板固定手術時間較短、術中出血量及術后引流量較少、骨折臨床愈合時間短，可早期負重行走而不增加術后并發癥發生率，但對于股骨近端粉碎骨折，外側皮質不完整病例，股骨近端鎖定鋼板亦是一種選擇。AO A3型屬于反轉子間骨折，穩定型不佳，股骨粗隆間外側皮質的完整性缺失，治療難度較大，所以對于AO A3型老年股骨粗隆間骨折的手術治療方法目前主要考慮股骨近端鎖定鋼板與PFNA治療兩種［16］。

伽瑪釘、PFN治療最開始是在股骨近端鎖定鋼板的基礎上改良而來［17］，伽瑪釘的拉力螺釘存在有螺釘切出股骨頭而有失敗的缺點，PFN是AO/ASIF 1996年開發的股骨近端骨折髓內固定系統，設計較符合股骨近端的解剖特點，避免其他股骨粗隆部內固定物的不足，具有更強的抗彎和抗旋轉能力。PFNA是在其基礎上通過改進而來，通過股骨近端防旋髓內釘治療在內固定的基礎上用螺旋刀代替骨螺釘，用旋轉進入取代了直接釘入，有利于螺旋刀與骨頭間的吻合，壓縮疏松的骨質，使骨質更加結實，維持有力的把持力，加強了穩固性，有效避免了移位、滑動等情況，有效減少了髖內翻及內固定物松動的發生率［18，19］。另外，股骨近端防旋髓內釘屬于髓內固定系統，可以從大轉子頂部插入到髓腔里，主釘與防旋螺釘之間力臂小，還可以使骨干承受的壓力分散，以防股骨干骨折的發生，較符合股骨近端的解剖特點。股骨近端鎖定鋼板屬于內固定支架系統，通過固定后可以防止骨折端的移位與旋轉，加強其穩定性［20，21］，但其屬于髓外固定，螺釘對于鋼板鎖定后力臂較長，如患者較早負重，易發生螺釘的斷裂及松動，進而出現骨折的髖內翻畸形愈合。表3結果也顯示觀察組患者術后2個月的髖關節優良率明顯高于對照組（P＜0.05）。而對于老年患者，多數存在多種內科疾病，如術后臥床時間長，其發生相應并發癥的可能性較大。因此防旋髓內釘治療更有利于AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者的恢復。防旋髓內釘治療時只使用一枚螺旋刀片，明顯少于鋼板固定時的螺釘數，內置物少［22］，術后股骨頭壞死及反應的可能性較??；此外，股骨近端防旋髓內釘治療操作簡單，切口小，手術時間短，僅作股骨粗隆部及各進針部小切口，沒有鎖定鋼板治療時暴露的范圍廣，明顯減少了術中出血量，利于術后患者恢復，使患者盡早下地進行行走負重活動［23-28］。本研究結果顯示，觀察組患者的切口長度、術中出血量、手術時間及術后負重時間與對照組相比具有明顯優勢，觀察組術后髖內翻及內固定物松動的發生率也明顯低于對照組。

綜上所述，股骨近端防旋髓內釘治療更有利于AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者的治療，手術時間短、出血量少，恢復時間較快，對身體損害輕，適用于年老患者，具有重要的臨床推廣價值及意義。

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Efficacy of proximal femoral locking p late and proximal femoral nail anti-Rotation（PFNA）in treatment of type AO A3 intertrochanteric fractures in elderly patients

LUO Jianmin LV Jinzhu ZHU Qiuliang
Department of orthopaedics，Anji People's Hospital，Anji 313300，China

Objective To analyze the efficacy of proximal femoral locking plate and proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treatment of type AO A3 intertrochanteric fractures in elderly patients.M ethods 48 elderly patients with type AO A3 intertrochanteric fractures treated in our hospital from Jan 2015 to Jan 2016 were selected and divided into control group（n=24）and observation group（n=24）according to numeration table.Patients in control group were given proximal femoral locking plate，while patients in observation group were treated with proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）.The therapeutic effectswere compared between two groups.Results The length of incision（6.78±1.32）cm，intraoperative blood loss（217.94±23.39）mL，duration of operation（60.03±2.46）min，and time ofweigh bearing after operation（15.15±3.26）d in observation group were significantly better than those（12.13±2.54）cm，（321.35±24.25）mL，（78.13±2.87）min，and（22.68±3.85）d in control group（P＜0.05）.The overall incidence of postoperative complications in observation group（4.17%）was significantly lower than that in control group（25.00%），and the excellent and good rate in observation group（91.67%）was significantly higher than that of the control group（66.67%），the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）wasmore beneficial in treatment of senile patientswith type AO A3 intertrochanteric fractures，with shorter time of operation，smaller incision，better recovery of fracture，fewer complications after operation，and better effect.

Proximal femur；Locking plate；Anti-rotation nail；Type AO A3 intertrochanteric fracture in elderly patient

R687.3

B

1673-9701（2016）18-0069-04

2016-03-22）

浙江省科技計劃項目（2015C33263）