心電圖對肺栓塞首診的價值

徐升 夏永慶

云南省楚雄彝族自治州人民醫院急診科，云南楚雄675000

心電圖對肺栓塞首診的價值

徐升 夏永慶

云南省楚雄彝族自治州人民醫院急診科，云南楚雄675000

目的了解心電圖對肺栓塞診斷的臨床價值。方法分析我院2013年9月～2015年9月經CTA確診的55例肺栓塞心電圖。結果肺栓塞心電圖不典型，沒有一個指標的發生率超過50%。SⅠQⅢTⅢ占30.9%；肺性P波占14.5%；電軸右偏占23.6%；順鐘向轉位占34.5%；右束支傳導阻滯占29.1%；avR導R增高占41.8%；右室高電壓占23.6%；胸導T倒置從右到左“先漸深后漸淺”占49.1%；QRS電交替占36.4%；Sv1～v5鈍挫占10.9%。結論合理看待心電圖對肺栓塞診斷的臨床價值：肺栓塞心電圖的本質是右心壓力負荷急劇升高導致的心電生理改變。心電圖對肺栓塞的意義在于發現右室壓力負荷急劇增加的證據，是啟動相關確證檢查的“扳機”。心電圖對肺栓塞的意義：敏感性重于特異性。Dianiel心電圖評分包含多項右室負荷急性增高指標，可提高肺栓塞診斷的特異性及敏感性。

肺栓塞；右心負荷；心電圖；臨床價值

心電圖對肺栓塞的診斷價值，文獻褒義居多［1］，而臨床實踐證明“特異性、敏感性”不足、“假陽性、漏誤診”常發［1］。基層醫院缺乏CTA或MRI等確診條件。心電圖是基層能及且價廉的檢查。能否作為肺栓塞診斷工具，臨床有兩種極端觀點：或沒價值不可靠，或高估其單獨使用診斷肺栓塞的價值。其原因在于未從病理生理角度理解肺栓塞心電圖產生機制，從而夸大或忽略其臨床價值。本文從病理生理和臨床角度對55例肺栓塞心電圖進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計我院2013年9月～2015年9月經CTA確診的55例肺栓塞患者心電圖表現。其中男36例，女19例；年齡42～82歲，平均（62±12）歲。下肢靜脈血栓史17例，靜脈曲張史3例，單側下肢腫病史15例，腦梗死后臥床史1例，外傷后臥床史1例。高血壓25例，糖尿病7例，高脂血癥4例，慢性阻塞性肺病14例。抽煙22例，飲酒13例。胸痛18例，胸悶39例，咯血9例；咳嗽24例；昏厥1例。

1.2 方法

依諾肝素鈉注射液（杭州九源基因工程有限公司，規格：①0.4 mL∶4000 IU，國藥準字H20064099。②0.6mL∶6000 IU，國藥準字H20064067）4000～6000 IU，皮下注射，2次/d。典型病例經抗凝治療后第2天DDimer及FDP即開始下降，一般3 d內降至一穩定的低限值，持續數天后漸變正常（圖1）。癥狀緩解，生命征平穩后，以維持“INR 2-3”的標準院外服用“華法令”治療半年。

1.3 觀察指標

觀察并記錄心電圖各導聯波形、電壓、時限及心率、心律、電軸、轉位、傳導阻滯。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行統計，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺栓塞心電圖不典型

未發現一個指標的發生率超過50%。SⅠQⅢTⅢ17例占30.9%，肺性P波8例占14.5%，電軸右偏13例占23.6%，順鐘向轉位19例占34.5%，右束支傳導阻滯16例占29.1%，avR導R增高23例占41.8%，右室高電壓13例占23.6%，胸導T倒置從右到左“先漸深后漸淺”27例占49.1%，QRS電交替20例占36.4%，Sv1～v5鈍挫6例占10.9%。房顫4例占7.3%，竇性心動過速8例占14.5%，治療后QRS波幅漸升高及V1變RBBB各2例，各占3.6%；SⅠ4例占7.3%；SⅠ、QⅢ、QⅢTⅢ各1例，各占1.8%；SⅠQⅢ、SⅠTⅢ各6例，各占10.9%；Tv17例占12.7%；Tv1～v2、Tv1～v3各5例，各占9.1%；Tv1～v47例占12.7%；Tv1～v54例占7.3%；Tv1～v66例占10.9%；Tv2～v3、Tv2～v6各1例，各占1.8%。除“左室高電壓”外，經抗凝治療后近期心電圖改變不顯著，見表1。

2.2 肺栓塞抗凝治療后凝血功能改善情況

典型病例D-Dimer及FDP在3 d內即降至低限值，維持數天后漸正常，見圖1。

2.3 肺栓塞典型心電圖

電軸右偏，右束支傳導阻滯，順鐘向轉位，肺性P波，SⅠQⅢTⅢ，avR導聯R波增高，胸導聯T波倒置，QRS電交替，見圖2、3。

表1 肺栓塞心電圖典型表現統計［n（%），n=55］

3 討論

3.1 從病理生理角度理解肺栓塞心電圖變化

3.1.1 肺栓塞典型心電圖改變（圖2）肺動脈栓塞時，由于肺動脈高壓，右心負荷增大，右心容積擴張，供血相對不足，不同程度傳導阻滯；右室除極落后于左室，出現典型心電圖改變：電軸右偏、右束支傳導阻滯、順鐘向轉位、肺性P波、右室高電壓、SⅠQⅢTⅢ、avR導聯R波增高、胸導聯T波倒置、QRS電交替。

3.1.2 肺栓塞心電圖波形變化由右室壓力負荷增加后心臟順鐘向轉位所致在額面六軸系統，QRS正常心電向量方向指向左下。肺動脈栓塞時右心負荷增大，除極終末心電向量向右上轉向；原為正向的波形，在肺栓塞時增加向下的負向波成份，如SⅠ、SⅡ、SⅢ、SavF、SavL，而原為負向的波形，增加向上的正向波成份，如RavR［2］。由于除極順序異常，復極順序也發生顛倒，表現在原為直立的T波，在肺栓塞時變倒置，如TⅢ。肺栓塞時右室負荷增大，左心容積受右心推擠變小，本應在avR位置出現的起始負向波，卻“逆鐘向轉位”出現于Ⅲ導聯，如QⅢ。上述變化以Ⅰ、Ⅲ導聯最為典型，故SⅠQⅢTⅢ被推崇為肺栓塞的“特異表現”。雖然出現SⅠQⅢTⅢ時大都為肺栓塞所致；但從病理生理角度，引起右室負荷急劇增加的疾病，并不止肺栓塞一個。從傳導的角度，亦可見于左后分支阻滯、正常變異等。故SⅠQⅢTⅢ并不具備特異性［3，4］；但急性肺栓塞時發生機率相對較高，達30.9%。文獻統計急性肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ發生率＞60%，敏感性約50%［5］。

圖2 肺栓塞典型心電圖（a）

圖3 肺栓塞典型心電圖（b）

3.1.3 肺栓塞時右心負荷增大伴發右心定位區域出現T波倒置表現（圖2、3）由于右心負荷較左心負荷急劇增大，受相對缺血影響導致胸導聯T波倒置，從V1向V6方向倒置深度出現“先漸深后漸淺”變化。與文獻［1，6，7］“由深變淺”描述稍有差別。

3.1.4 溶栓后T波倒置加深機制推測肺栓塞時右心處于相對缺血狀態，局部心肌極化狀態發生改變，故而出現胸導聯T倒置。隨時間推移側支循環漸恢復，T倒置漸淺。溶栓再灌注后局部滲出、腫脹，局部代謝物、離子濃度變化，重建的細胞膜極化狀態受沖擊，T倒置加深。但在隨后循環改善的大趨勢下，細胞內外離子極化狀態再次重整，T波倒置逐漸恢復至正常。

3.1.5 肺栓塞心電圖QRS電交替現象（圖2、3）肺栓塞時右心負荷增大，出現相對供血不足，導致右心容積、形態、電生理變化；出現左右心除極、復極不同步及右心各部之間的除極、復極不同步；表現為心電圖的QRS波電交替現象。此外肺栓塞可致心包積液，心臟在液性心包中舒縮扭轉時向量變化在對應時間點不完全一致，從而導致電交替現象［8-10］。

3.2 肺栓塞心電圖不典型的機制

心電圖改變多在肺栓塞后即刻出現且動態演變，數小時至數日內消失，呈一過性、多變性、非特異性，極易誤診［11］。

3.2.1 肺栓塞時心電圖改變除受右心負荷急劇增加的影響，還受到原有左心基礎病的制衡，本文高血壓25例占45%。如原有左心負荷增大、左心容積增大、左心形態及傳導阻滯改變，右心負荷的急劇變化將受到左心的制衡而變得不典型，在相應導聯波形、電壓、時間、電軸偏向、束支傳導阻滯的定量變得不典型。故有左心基礎病的患者，當波形不典型時，應考慮左心的制衡因素。

3.2.2 肺栓塞心電圖隨時間變化受體內纖溶機制激活及滅活的影響早期纖溶機制尚未激活，故檢測不到D-Dimer及FDP的典型變化；后期纖溶機制已經滅活，也檢測不到D-Dimer及FDP的典型變化［12］。以上均會對心電圖判讀結果產生懷疑。

3.2.3 肺栓塞心電圖受抗凝及抗血小板的影響（圖1）治療后第2日即出現D-Dimer及FDP的顯著下降，3 d內下降到穩定的低限值，再繼續數天后漸變正常。故抗凝及抗血小板期間所測D-Dimer及FDP會對心電圖判讀產生干擾。

3.2.4 栓子影響心電圖波形栓子的移動讓肺栓塞面積、肺動脈壓力、通氣/血流比例失調程度隨時處于動態變化中，從而影響心電圖波形。

3.2.5 心肺自身調整心肺自身也處于適應性（神經、體液）調整變化之中，心電波形會隨之變化。

3.2.6 肺栓塞時右心負荷加重及相伴心電波形處于動態變化中目前大多用普通體表心電圖判讀肺栓塞，而非動態心電圖。掃描時間過短導致信息缺漏。“以點帶面、以靜態代動態”的監測方式導致肺栓塞心電圖印象“不典型”。

3.3 肺栓塞心電圖敏感性重于特異性

心電圖對肺栓塞的意義，敏感性重于特異性。因為肺栓塞是短期內可危及生命的重病，應允許有一定的假陽性存在，目的是不漏診肺栓塞。

3.4 系統評價心電圖特征能提高肺栓塞診斷的特異性及敏感性

單憑個別心電圖改變診斷肺栓塞易致“假陽性、誤漏診”。如果對心電圖的重要特征進行系統評價，則可提高“敏感性、特異性”。Dianiel心電圖評分包含多項右室負荷急性增高指標，可作為系統評價的重要工具［13］。

3.5 抗凝治療的心電圖近期好轉率欠佳

單純抗凝治療后D-Dimer及FDP下降明顯，典型病例3 d內即下降至穩定的低限值，PT及INR也逐漸升高。但心電圖的近期好轉率低于溶栓文獻，推測抗凝“減栓”效果較溶栓差［14］。若無溶栓風險及禁忌，還是應該推崇溶栓治療。

心電圖對肺栓塞的價值在于發現右心負荷增大的間接證據，而非直接依靠心電圖診斷肺栓塞。心電圖對肺栓塞診斷“敏感性重于特異性”。遇不典型心電圖時，要評價原有左心負荷增大對右心電生理的制衡影響以及病程不同階段及抗凝治療前后D-Dimer及FDP對心電圖判讀的影響。胸導聯自V1向V6方向，T波“先漸深后漸淺”的變化，反映右心負荷增大導致的相對缺血狀態及程度。電交替是肺栓塞所致右心負荷急性加重及心包積液的間接征象。不具備CTA、MRI等確診檢查條件時，應及早、反復描記心電圖，動態觀察，指標不能求全，注意微小變化和殘留變化，最重要的是必須結合臨床［15］。Dianiel心電圖評分包含多項右室負荷急性增高指標，可提高肺栓塞診斷的特異性及敏感性。

［1］張兆國.高度關注心電圖對急性肺栓塞的診斷價值［J］.實用心電學雜志，2015，24（3）：213-214.

［2］任春霖，高學霞.心電向量在心電圖教學中的作用與應用［J］.中國醫學物理學雜志，2012，29（4）：3586-3588.

［3］張海澄.肺栓塞的心電圖表現及機制［J］.臨床心電學雜志，2003，12（2）：69-70.

［4］張貴曼.急性肺栓塞患者早期心電圖診斷價值分析［J］.河北醫藥，2014，36（12）：1814-1816.

［5］譚學瑞.SⅠQⅠTⅢ征［J］.臨床心電學雜志，2014，23（5）：395.

［6］吳春華.急性肺栓塞心電圖特點及臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2015，19（1）：147-160.

［7］楊亞飛，趙銳煒.心電圖評分對急性肺栓塞危險程度的預測價值［J］.中國現代醫生，2015，53（14）：11-13.

［8］武美秀.心臟電交替現象的發生機制與鑒別診斷［J］.山東醫藥，2005，45（29）：62.

［9］趙易.心臟電交替現象［J］.心電學雜志，2005，24（2）：116-119.

［10］俞曉珍，李珊.電交替2例分析［J］.心電與循環，2015，34（5）：361-362.

［11］喬漢勇，吳紹嵐.心電圖在急性肺栓塞診斷中的臨床價值［J］.世界最新醫學信息文摘，2015，15（31）：50-52.

［12］周奕，楊京華，劉雙.622例急性肺栓塞患者的臨床特點分析［J］.心肺血管病雜志，2014，33（6）：820-824.

［13］谷松濤，李月川，焦麗娜.Dianiel心電圖評分在急性非大面積肺血栓栓塞癥早期預后評估中的價值［J］.天津醫藥，2012，40（12）：1210-1213.

［14］李琳，秦保健.急性肺栓塞患者治療前后心電圖改變及其意義［J］.實用心腦肺血管病雜志，2014，22（11）：77-79.

［15］衣風，趙沖.肺栓塞心電圖診斷及鑒別診斷分析［J］.中國實用醫藥，2012，7（13）：52-53.

Value of ECG in initial diagnosis of pulmonary embolism

XU Sheng XIA Yongqing
Departmentof Emergency，Yunnan Yi Autonomous Prefecture of Chuxiong People's Hospital，Chuxiong 675000，China

Objective To explore the clinical value of ECG in initial diagnosis of pulmonary embolism.M ethods The ECG of 55 cases of pulmonary embolism that were confirmed by CTA from September 2013 to September 2015 were analyzed.Results The ECG of pulmonary embolism was not typical，with no incidence rate of any indicator over 50%. The proportion of SⅠQⅢTⅢwas 30.9%；pulmonary p wave was 14.5%；right axis deviation was 23.6%；clockwise rotation was 34.5%，right bundle branch block was 29.1%；avR-lead R increase was 41.8%；high voltage of right ventricle was 23.6%；thorax-lead T inversion with right-to-left"first deepening and then lightening"was 49.1%；QRSelectrical alternation was 36.4%；and blunt Sv1-v5was 10.9%.Conclusion The clinical value of ECG in diagnosis of pulmonary embolism should be treated properly.Themechanism of ECG in pulmonary embolism is the sharp increase of right heart pressure load causing electrophysiological changes.The significance of ECG in pulmonary embolism is to discover the evidence of sharp increase of right heart load，which can be called the trigger to initiate related confirmative inspections.The significance of ECG in pulmonary embolism ismore about sensibility than specificity.Dianiel ECG scoring contains several indicators about sharp increase of right heart load，thus can improve the specificity and sensibility of the diagnosis of pulmonary embolism.

Pulmonary embolism；Right heart load；ECG；Clinical value

R563.5

B

1673-9701（2016）18-0095-04

2016-03-12）