兒童中樞性原始神經外胚層腫瘤7例

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兒童中樞性原始神經外胚層腫瘤7例

張夢姣，王璐，趙曉明，羅靜，盛光耀#

鄭州大學第一附屬醫院小兒內科 鄭州 450052

關鍵詞兒童；中樞性；原始神經外胚層腫瘤

中樞性原始神經外胚層腫瘤(central nervous system primitive neuroectodermal tumor, CNS-PNET)是一類小圓細胞惡性腫瘤，包括位于幕上、腦干和脊髓的PNET[1]。近十年我國兒童CNS-PNET病例報道不足200例。現將鄭州大學第一附屬醫院收治的7例兒童CNS-PNET的臨床表現，影像、病理特點及預后總結報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2011年2月至2015年3月鄭州大學第一附屬醫院經病理確診的7例兒童CNS-PNET患者的資料。其中男4例，女3例，最小1歲，最大14歲，平均年齡8歲。6例腦內腫瘤，1例脊髓腫瘤。1例發生骨髓轉移。

1.2臨床表現頭痛2例，惡心、嘔吐2例，肢體抽搐或活動障礙5例，感覺障礙1例。

1.3影像學表現單一病灶5例，多發病灶2例，腫瘤體積25 mm×15 mm×3 mm～69 mm×71 mm×87 mm。患兒均行頭部CT或MRI檢查，腫瘤呈囊實性4例，實性3例；邊界光整或尚光整3例，邊界不清4例。CT見腫瘤內有鈣化2例，有出血1例；增強可見實性部分多為明顯不均勻強化。MRI多呈現等或稍長T1信號，稍長或長T2信號。

1.4病理表現HE染色常規光鏡下觀察，可見腫瘤細胞呈小圓形或短梭形，核深染，染色質分布均勻，核仁不明顯，核分裂常見，胞質少，可見Homer-Wright(H-W)假菊形團，中心為纖維性成分。免疫組化染色結果為：CD56陽性6例，Ki-67陽性5例，SYN陽性3例，GFAP陽性2例，NSE、S-100陽性各1例。

1.5治療及預后5例手術全部切除，1例部分切除，1例行病變活檢。術中可見瘤體血供豐富，破壞周圍組織，瘤組織質軟或軟韌不均，內可見散在鈣化，囊實性者囊液呈黃綠色或淡黃色。術后臨床癥狀有不同程度改善，表現為顱內高壓癥狀消失，肢體運動、感覺障礙改善，抽搐緩解等。術后2例行放、化療，2例行單純放射治療，2例行單純化療，1例放棄治療。隨訪至2015年6月，患兒生存期5～32個月，中位生存期15個月。4例死亡，其中3例死于復發，1例放棄治療死亡；3例存活仍在隨訪中。

2討論

2.1診斷CNS-PNET常見臨床表現包括頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，腫瘤占位導致的神經功能障礙因腫瘤生長部位而異。CT、MRI等影像學表現無特異性，常有誤診。該組病例中3例誤診為膠質瘤，1例誤診為胸椎結核。有研究[2-3]結果顯示，CNS-PNET腫瘤體積相對較大，質地不均，可伴有囊變、鈣化、壞死和瘤內出血，因富含血管而明顯強化，與該組的觀察結果基本一致。確診主要依靠病理：光鏡下組織細胞呈小圓形，可見菊形團排列；免疫組化染色結果，至少有兩種不同神經標記物陽性表達；電鏡檢查可見胞內神經內分泌顆粒。

2.2治療及預后既往文獻[4]指出，由于CNS-PNET易沿腦脊液路徑播散和種植轉移，術后的全腦脊髓放療(craniospinal irradiation，CSI)是CNS-PNET傳統的治療方法。但放療可致照射部位繼發性骨骼損害[5]，正在發育的中樞神經系統接受CSI可致嚴重的遲發性后遺癥。故對于低年齡組患兒應盡可能推遲或避免應用CSI。Massimino等[6]對28例兒童CNS-PNET進行了分析并提出了新的觀點，認為集中療程化療可協助放療分層，使某些患兒避免接受全劑量放療。隨著近年來化療方案的改進，兒童CNS-PNET療效大有改觀。一項多中心前瞻性研究[7]觀察了小于4歲的17例患兒(包括CNS-PNET 8例，室管膜母細胞瘤1例，松果體母細胞瘤8例)對治療的反應，特別值得注意的是，6例伴轉移患兒(無中樞神經系統外轉移)接受了2～3個月的卡鉑加依托泊苷短程誘導化療，其中3例對誘導化療反應良好，給予序貫大劑量化療、腦室內注射甲氨蝶呤及后續預防性CSI，目前處于持續緩解狀態；17例患兒5 a無事件生存率、 5 a總生存率分別為(24±10)%、(40±12)%。國內周大彪等報道[8]7例CNS-PNET患兒接受單獨放療、放療加化療，平均生存期為23．3個月，3 a生存率為14．3%，與該組觀察結果相近。

2.3體會兒童CNS-PNET發病率低，起病隱匿，易被誤診或延診，兒科醫師應加強對該病的認識，提高診斷率。低年齡組患兒(小于1歲)常以發熱、嘔吐等癥狀為最初表現，就診時腫瘤體積較大或已發生轉移，失去手術機會。目前臨床醫師對兒童CNS-PNET聯合化療的重要性認識不一致，對于這類患兒的治療方案國內尚無報道。該組中1例骨髓轉移的患兒(1歲，術中見病變侵襲顱骨，病灶切除困難，僅取活檢)屬此類情況，經短程誘導化療，反應良好，病灶縮小，復查骨髓細胞學檢查提示轉移灶消失，給予大劑量序貫化療共48周后完全緩解，提示兒童CNS-PNET對化療相對敏感。根據Friedrich等[7]的研究結果，對于伴轉移患兒，當化療后達到完全緩解，預防性CSI對于持續緩解的價值尚不明確，醫師可根據情況選擇是否應用。國內對小于3歲的幼兒放療技術尚不成熟，另考慮到CSI可導致低年齡組患兒嚴重的中樞神經系統遲發性后遺癥，故該例患兒未給予后續預防性CSI，現隨訪15個月，未見復發，遠期療效有待進一步觀察隨訪。對聯合化療反應差的患兒，推薦應用CSI。目前國內綜合醫院及兒童專科醫院對于嬰幼兒的放療措施尚不健全，限制了治療方案的實施，這也是該類患兒治療失敗的重要原因。此外，家屬對疾病認識不足，臨床依從性差，也是治療失敗的原因之一。該組觀察病例有限，有待多中心大樣本兒童CNS-PNET研究對治療、預后進行進一步評估。

綜上所述，兒童CNS-PNET屬高度惡性腫瘤，預后極差，確診主要依靠病理。對于失去手術機會的患兒，可給予規律化療，以期減少腫瘤負荷，其中對于化療反應較好者，可根據患兒年齡，選擇性給予預防性CSI；對于聯合化療反應差的患兒，推薦應用CSI。

參考文獻

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[4]HONG TS,MEHTA MP,BOYETT JM et al.Patterns of failure in supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated in Children's Cancer Group Study 92l, a phase Ⅲ combined modality study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(1):204

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[6]MASSIMINO M,GANDOLA L,BIASSONI V,et al.Evolving of therapeutic strategies for CNS-PNET[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(12):2031

[7]FRIEDRICH C,VON BUEREN AO,VON HOFF K,et al.Treatment of young children with CNS-primitive neuroectodermal tumors/pineoblastomas in the prospective multicenter trial HIT 2000 using different chemotherapy regimens and radiotherapy[J].Neuro oncol,2013,15(2):224

[8]周大彪，羅世祺，馬振宇,等.兒童幕上原始神經外胚層腫瘤[J].中華神經外科雜志,2008,24(1):24

#通信作者，男，1952年7月生，碩士，教授，主任醫師，博士生導師，研究方向：小兒血液與腫瘤，E-mail：shenggy2959@126.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.040