子宮動脈栓塞聯合超聲引導清宮治療剖宮產后瘢痕妊娠的療效分析

潘春波　馬忠平　徐洪俊　朱麗娟

(1.溧陽市人民醫院　江蘇 溧陽　213300； 2.常州市第一人民醫院　江蘇 常州　213003)

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子宮動脈栓塞聯合超聲引導清宮治療剖宮產后瘢痕妊娠的療效分析

潘春波1馬忠平1徐洪俊1朱麗娟2

(1.溧陽市人民醫院江蘇 溧陽213300； 2.常州市第一人民醫院江蘇 常州213003)

【摘要】目的探討超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合治療剖宮產后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)患者的臨床效果。方法選取溧陽市人民醫院和常州市第一人民醫院2007年1月至2015年8月剖宮產后瘢痕妊娠患者40例，根據隨機數字表法分為研究組、對照組，每組20例。研究組進行超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合治療，對照組進行甲氨蝶呤孕囊內注射療法，隨訪3個月，比較兩組的臨床效果、腫塊消失時間、陰道流血持續時間、血β-HCG指標。結果研究組痊愈率高于對照組，腫塊消失時間、陰道流血持續時間、血β-HCG水平顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論剖宮產瘢痕妊娠患者進行超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合療法，附件腫塊消除迅速，可顯著改善患者的臨床指標，痊愈率高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】瘢痕妊娠；剖宮產；超聲引導清宮法；子宮動脈栓塞

剖宮產后切口妊娠又稱子宮下段剖宮產后瘢痕切口處妊娠，為異位妊娠的類型之一，臨床十分罕見，也屬剖宮產后并發癥，早期診斷該病難度較大，二次妊娠胚胎在剖宮產切口處著床，隨著胚胎的生長與進展，子宮肌層與絨毛粘連，互相植入，可導致子宮破裂[1]。文獻指出，剖宮產后瘢痕妊娠患者予以超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合療法，子宮下段腫物消除迅速，可顯著改善患者的臨床癥狀，效果確切[2]。故于2007年1月至2015年8月對剖宮產后瘢痕妊娠患者進行超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合療法，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取溧陽市人民醫院和常州市第一人民醫院2007年1月至2015年8月剖宮產后瘢痕妊娠患者40例，年齡25～36歲，體質量56～78 kg，平均體質量(60.5±4.6)kg，平均年齡(26.8±3.1)歲，剖宮產均為子宮下段橫切口，妊娠距上次剖宮產1.3～2.8 a，平均(1.7±0.5)a。入選標準：符合中華醫學會產科學分會制定的剖宮產瘢痕早期妊娠的診斷標準[3]。患者均出現停經史，停經時間39～54 d，平均停經時間(46.8±3.2)d；尿、血HCG均為陽性；超聲特征：宮頸管內無孕囊，子宮內無孕囊，孕囊著床于子宮峽部前壁，膀胱與孕囊之間的肌壁薄弱；經相關影像學、實驗室檢查、臨床特征確診為剖宮產后瘢痕妊娠患者。根據隨機數字表法分為研究組、對照組，每組42例。研究組年齡25～36歲，體質量56～78 kg，平均體質量(60.5±4.7)kg，平均年齡(26.8±3.2)歲，妊娠距上次剖宮產1.4～2.9 a，平均(1.2±0.6)a；對照組年齡25～36歲，體質量56～78 kg，平均體質量(60.6±4.6)kg，平均年齡(26.7±3.1)歲，妊娠距上次剖宮產1.4～2.9 a，平均(1.2±0.5)a。兩組患者的年齡、體質量、妊娠距上次剖宮產時間等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法研究組進行超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合療法，患者取平臥位，常規鋪巾、消毒，應用5 ml 2%利多卡因右股動脈穿刺區局部浸潤麻醉，切開皮膚2～3 mm，予以Seldinger法逆向穿刺右側股動脈，鞘管置入，導絲引導下插管，予以DSA造影掌握子宮動脈開口及走向，觀察子宮雙側動脈染色及血供情況；應用直徑為0.5～1 mm明膠海綿顆粒作為栓塞劑，栓塞后觀察子宮動脈主干，當其分支消失時栓塞停止；術后加壓包扎穿刺點，如患者術中出現下腹部不適疼痛者予以肌內注射50 mg哌替啶，術后24～36 h內超聲引導下予以清宮術，當超聲提示宮腔內無回聲異常時停止清宮操作；刮取物進行病理檢查，清宮后7 d復查彩超，監測血β-HCG。對照組進行甲氨蝶呤孕囊內注射療法，囊內抽吸并注射甲氨蝶呤(悅康藥業有限公司，批號：H20113120)，同時予以5 mg地塞米松肌內注射，2次/d，連續應用3 d；B超監視下囊內抽吸，將50 mg/m2甲氨蝶呤注入，監測患者血β-HCG，如臨床效果不顯著則酌情增加治療劑量。隨訪3個月，比較兩組的痊愈率、腫塊消失時間、陰道流血持續時間、血β-HCG指標。

1.3判斷標準痊愈：妊娠試驗轉陰性，患者未出現內出血，B超檢查顯示子宮下段包塊未繼續增長或縮小；無效：B超監測下出現原始心管搏動，血β-HCG呈持續性增長狀態，出血量增多，腹痛、下墜感嚴重[3-4]。

2結果

2.1痊愈率研究組痊愈率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組臨床效果比較[n(%)]

2.2臨床指標研究組腫塊消失時間、陰道流血持續時間、血β-HCG水平顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別n腫塊消失時間/d陰道流血持續時間/d血β-HCG/(IU/L)研究組2027.5±4.517.3±2.97194.9±3232.4對照組2034.6±11.329.4±8.21026.8±577.2

3討論

剖宮產瘢痕妊娠即剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠，是特殊類型的異位妊娠，胚胎在子宮瘢痕處著床。近年來，醫源性疾病隨著剖宮產率升高，CSP呈增高趨勢[5]。其發病機制尚在研究中，可能與剖宮產時瘢痕寬大、術后子宮切口、子宮肌層、子宮峽部內膜愈合不良等因素密切相關，因底蛻膜缺損或發育不良[6]，滋養細胞直接侵入子宮肌層，不斷進展，子宮肌層與絨毛植入性粘連，子宮肌層穿透[7]；且此處因肌纖維缺乏，術后瘢痕無法有效止血，出現大出血，無法控制。臨床對于剖宮產瘢痕早期妊娠的治療已成為醫學學者的重要研究內容[8]。

本研究對剖宮產后瘢痕妊娠患者進行超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合療法，結果顯示：研究組痊愈率高于對照組，腫塊消失時間、陰道流血持續時間、血β-HCG水平顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與王利英等[9]的研究結果大體一致。剖宮產后瘢痕妊娠患者進行子宮動脈栓塞具有以下優越性：栓塞后1～3周明膠海綿開始吸收，3個月后完全吸收，對生殖器官的功能及結構無顯著影響[10]；防止清宮術圍術期出現大出血，使手術的高危風險及難度下降；促使瘢痕病灶局部缺氧缺血，促進滋養細胞及胚胎細胞萎縮、壞死；對子宮的重要血供進行直接阻斷，有利于止血；剖宮產后瘢痕妊娠患者妊娠囊在子宮瘢痕處著床，增大清宮難度，肌層較薄弱，如進行常規手術具有一定的盲目性，極易引發組織物殘留及子宮穿孔。超聲引導下予以清宮術，可對病灶進行定位，按照妊娠物著床部位，重點刮除，降低了手術風險及難度，避免出現子宮穿孔。

綜上所述，剖宮產瘢痕妊娠患者進行超聲引導清宮與子宮動脈栓塞聯合療法，子宮下段腫塊消除迅速、痊愈率高，臨床效果確切，值得推廣應用。

參考文獻

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[3]王蓉.剖宮產瘢痕妊娠的臨床診治分析[J].中國基層醫藥,2014,21(12):17-20.

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[8]聶紅梅.子宮動脈栓塞術在剖宮產瘢痕部位妊娠中的應用[J].中國現代藥物應用,2015,11(29):107-108.

[9]王利英,潘麗翔.宮腔鏡與子宮動脈栓塞術聯合治療剖宮產切口瘢痕妊娠的可行性研究[J].中國基層醫藥,2015,22(2):280-281.

[10]衣倩鴻,丁子奇.子宮動脈栓塞治療剖宮產瘢痕部妊娠的臨床分析[J].中國現代醫藥雜志,2015,5(29):56-58.

Curative effect analysis of uterine artery embolization combined with ultrasound-guided curettage in cesarean scar pregnancy

Pan Chunbo1, Ma Zhongping1, Xu Hongjun1, Zhu Lijuan2

(1.LiyangPeople’sHospital,Jiangsu213300,China; 2.TheFirstHospitalofChangzhou,Jiangsu213300,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of ultrasound-guided curettage combined with uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy (CSP). Methods40 CSP patients treated from January of 2007 to August of 2015 in Liyang People’s Hospital and the First People’s Hospital of Changzhou were selected. The patients were randomly divided into study group and control group, 20 cases in each group. The study group adopted ultrasound-guided curettage combined with uterine artery embolization, while the control group adopted the combined therapy of methotrexate. After 3 months of follow-up visits, the clinical effects, disappearing time of lumps, duration of vaginal bleeding and β-HCG levels of two groups were compared. ResultsThe cure rate of study group was significantly higher than that of control group, and the disappearing time of lumps, duration of vaginal bleeding and β-HCG level of study group were better than that of control group (P<0.05). ConclusionThe ultrasound-guided curettage combined with uterine artery embolization has a higher effective rate and obvious clinical effect in CSP patients, can eliminate the lumps quickly and greatly improve the clinical index. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】scar pregnancy; cesarean section; ultrasound-guided curettage; uterine artery embolization

(收稿日期：2015-08-11)

【中圖分類號】R 713.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.009