12導聯心電圖QRS碎裂與急性心肌梗死患者預后的關系分析

丁　瑩，劉　海，曹立功

(襄陽市中心醫院心電功能科，湖北 襄陽　441000)

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12導聯心電圖QRS碎裂與急性心肌梗死患者預后的關系分析

丁瑩，劉海，曹立功

(襄陽市中心醫院心電功能科，湖北 襄陽441000)

摘要：目的探討12導聯心電圖QRS碎裂與急性心肌梗死(AMI)患者預后的關系。方法選擇2013年5月—2015年5月期間該院收治的120例首發AMI患者作為研究對象，入院后立即給予12導聯動態心電圖檢查，并根據QRS碎裂的出現情況將其分為QRS碎裂組58例與無QRS碎裂組62例。分析兩組患者心源性死亡、嚴重并發癥情況及心功指標改變。結果兩組患者在性別、年齡、合并癥對比中差異均無統計學意義(P>0.05)。QRS碎裂組心源性死亡、心源性休克、急性肺水腫、惡性心律失常的發生率顯著高于對照組(P<0.05)。QRS碎裂組killip分級2～4級(心力衰竭)的發生率顯著高于無QRS碎裂組(P<0.05)。QRS碎裂組B型腦鈉肽(BNP)水平顯著高于無QRS碎裂組，而左心室射血分數(LVEF)顯著低于無QRS碎裂組(P<0.05)；兩組左心室舒張末期內徑(LVDD)參數對比差異無統計學意義(P>0.05)。結論12導聯心電圖QRS碎裂與AMI預后具有密切的相關性，可作為預測AMI不良預后的重要指標。

關鍵詞：12導聯心電圖；QRS碎裂；急性心肌梗死；預后

急性心肌梗死(AMI)屬于臨床常見的危急重癥之一，具有并發癥多、死亡率高、預后不良等特點[1]。及時且有效的識別AMI猝死及心血管事件的高危群體，對制定二級防治方案及改善患者預后具有至關重要的意義。2006年，有學者提出了心電圖QRS碎裂理念，它是冠心病患者心臟不良事件的重要預測因子，認為伴有QRS碎裂者心源性死亡率、全因死亡率明顯高于無QRS碎裂者[2]。至此以后，國內外許多報道對QRS碎裂與心臟疾病預后的相關性進行了分析，并認為QRS碎裂是預測心臟疾病不良預后的重要指標[3]。為了進一步驗證上述結論，本研究對120例AMI患者的心電圖資料進行分析，旨在探討12導聯心電圖QRS碎裂與AMI患者預后的關系，為完善臨床診療方案提供有效參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年5月—2015年5月期間我院收治的120例首發AMI患者作為研究對象。納入標準：第8版《內科學》中AMI診斷標準確診，至少符合以下2項標準。(1)心電圖呈動態演變；(2)臨床表現為缺血性胸痛，且經休息及藥物干預后無法完全緩解；(3)肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等心肌損傷標記物呈動態變化。排除標準：合并嚴重心功能不全者；合并肺心病、心源性休克、陳舊性心肌梗死、心肌病、束支傳導阻滯、心包積液、可能誘發B型腦鈉肽(BNP)增高的疾病、QRS波群時限超過120 ms。

1.2方法

1.2.1心電圖檢查當患者入院后立即給予12導聯動態心電圖檢查。QRS碎裂為12導聯心電圖提示下兩個或多個相鄰導聯上存在3相或多相的QRS波，具體包括QRS波群內有1個或1個以上切跡的R波或R’波，或有切跡S波，同時QRS時限低于120 ms；若QRS時限在120 ms或120 ms以上時的室性早搏、束支傳導阻滯、起搏心律、室內差異性傳導者，QRS波群內至少有2個或2個以上切跡的S波或R波。

1.2.2心電圖QRS碎裂的診斷標準[4](1)QRS波提示為3相或多相波，部分典型者提示為RSR型；多數多相波由S波或R波的多個切跡或頓挫形成，S波切跡多見于S波底部。(2)伴有或未伴有Q波，Q波有1個或1個以上的頓挫或切跡，QRS波提示為“Qr”型或“QR”型。(3)3相或多相QRS碎裂波多見于冠狀動脈供血處對應的2個或2個以上的導聯。(4)QRS時限在120 ms以下。(5)當QRS時限超過120 ms時，QRS波群提示有2個或2個以上的S波或R波。本組患者入院后72 h內，經12導聯心電圖檢查發現有58例出現QRS碎裂，62例未出現QRS碎裂。根據QRS碎裂的出現情況將其分為QRS碎裂組與無QRS碎裂組。

1.3觀察指標(1)記錄并對比兩組患者的一般資料。(2)觀察對比兩組患者心源性死亡及嚴重并發癥情況。(3)觀察對比兩組患者心功能killip分級[5]。(4)觀察對比兩組患者心功能，包括：B型腦鈉肽(BNP)、左心室射血分數(LVEF)及左心室舒張末期內徑(LVDD)，其中BNP取AMI后6～12 h內測量的最高指標，LVEF與LVDD取AMI后48 h內行心臟彩超所提示的參數。

2結果

2.1兩組患者的一般資料對比兩組患者的一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、合并癥對比中差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1　急性心肌梗死患者的一般資料

2.2兩組患者心源性死亡及嚴重并發癥情況對比QRS碎裂組心源性死亡、心源性休克、急性肺水腫、惡性心律失常的發生率顯著高于對照組，兩組對比差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者心源性死亡及嚴重并發癥情況對比/n(%)

注：與無QRS碎裂組對比，*P<0.05。

2.3兩組患者心功能Killip分級對比QRS碎裂組Killip分級2～4級(心力衰竭)的發生率顯著高于無QRS碎裂組，兩組對比差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者心功能Killip分級對比/n(%)

注：與無QRS碎裂組對比，※P<0.05。

2.4兩組患者各項心功能參數對比QRS碎裂組BNP水平顯著高于無QRS碎裂組，而LVEF參數顯著低于無QRS碎裂組，兩組對比差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組LVDD參數對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

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3討論

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈持續性、急性缺氧缺血所致的心肌壞死，臨床表現來胸骨后疼痛，經硝酸酯類藥物干預及休息后無法完全改善，伴有進行性心電圖改變及血漿心肌酶活性升高，可并發心律失常、心力衰竭或休克，給患者的健康及生命安全帶來了巨大的威脅。近年來，隨著醫學技術的不斷發展與完善，心電圖對于冠心病的診斷作用隨之下降。然而，由于心電圖具有無創、廉價、操作簡便等優勢，所以該技術仍在基層醫院發揮著重要的作用[6]。

近年來研究發現，心電圖QRS碎裂是預測心臟不良事件的獨立因子，其發生機制有多種學說，包括：梗死區內阻滯、局部心肌瘢痕、多灶性梗死、梗死區四周阻滯、細胞間阻抗變化等[7-8]。目前普遍認為心電圖QRS碎裂與多灶性梗死及心肌瘢痕理論相關[9-10]。有研究認為，QRS碎裂是冠心病病人心肌瘢痕的重要指標，它對心肌梗死的應用價值類似于或高于病理性Q波，而AMI伴Q波時出現QRS碎裂不會增加心血管事件，反之AMI未伴有Q波時出現QRS碎裂則會提高心血管事件的發生率[11]。

本文選擇120例AMI患者作為研究對象，由于QRS碎裂屬于陳舊心肌梗死的重要標準物，所以病例選擇時已排除有陳舊性心肌梗死史的病例，所選擇的患者均為首次發病。通過對比發現，QRS碎裂組患者AMI發生后心源性死亡、心源性休克、急性肺水腫、惡性心律失常的發生率顯著高于對照組，killip分級2～4級(心力衰竭)的發生率顯著高于無QRS碎裂組。表明AMI患者出現QRS碎裂后死亡率及并發癥發生率顯著上升，心功能差，梗死嚴重。這與Misumida等[12]對于AMI患者QRS碎裂與惡性心律失常的相關結論與上述結果基本一致。近年來有研究指出，QRS碎裂是非缺血性心肌病病例死亡及發生心律失常的重要預警指標，其發生機制與傳導異常及心肌瘢痕密切相關，AMI患者并發惡性心律失常的機制應與其相似[13]。筆者認為QRS碎裂可能是反映心功能異常及心肌灌注異常的重要標志。由于QRS碎裂可能出現心肌灌注異常，因此AMI患者48 h內出現QRS碎裂，其心源性休克、心力衰竭及死亡率明顯高于無QRS碎裂的AMI患者。此外，QRS碎裂組BNP水平顯著高于無QRS碎裂組，而LVEF參數顯著低于無QRS碎裂組；兩組LVDD參數對比差異無統計學意義。表明QRS碎裂能夠提示出AMI患者心功能指標BNP、LEVF明顯惡化，而LVDD無差異性，考慮與形態學未表現出現、觀察時間尚短有關。

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(收稿日期：2015-11-10，修回日期：2016-01-12)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.037