羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的比較

鄭　磊，吳利君

(銅陵市第四人民醫(yī)院麻醉科，安徽 銅陵　244000)

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羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的比較

鄭磊，吳利君

(銅陵市第四人民醫(yī)院麻醉科，安徽 銅陵244000)

摘要：目的比較在腰麻聯(lián)合硬膜外PCEA下使用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果和對(duì)新生兒和產(chǎn)婦的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦80例，隨機(jī)分成兩組，S組(腰麻用藥為羅哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg，PCEA模式為0.125%羅哌卡因+0.5 mg·L(-1)舒芬太尼)和F組(腰麻用藥為羅哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，PCEA模式為0.125%羅哌卡因+2 mg·L(-1)芬太尼)，兩組產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮宮口開(kāi)大1～2 cm時(shí)常規(guī)選擇L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，用25G腰麻穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽腦脊液通暢后給藥，腰麻成功后30 min實(shí)施PCEA鎮(zhèn)痛，背景輸注8 mL·h(-1),單次PCA劑量6 mL，鎖定時(shí)間15 min。觀察并記錄各產(chǎn)程時(shí)間和各指標(biāo)情況，包括各時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分、Bromage評(píng)分、分娩方式、新生兒出生后1、5和10 min的Apgar評(píng)分、縮宮素使用率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)婦滿意度、不良反應(yīng)和呼吸抑制等。結(jié)果宮口開(kāi)大3、6、10 cm時(shí)S組疼痛VAS評(píng)分明顯低于F組(P<0.05)；兩組間產(chǎn)程時(shí)間和器械助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分、兩組產(chǎn)婦縮宮素使用率及產(chǎn)后出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分、惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腰硬聯(lián)合阻滯羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒安全，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)率；分娩鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；舒芬太尼；芬太尼

腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛具有起效快、效果好、不良反應(yīng)少、產(chǎn)婦滿意率高等優(yōu)點(diǎn)[1]。局麻藥復(fù)合阿片類藥物是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛最常見(jiàn)的使用方法,但很少有研究探討在進(jìn)行全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛時(shí)進(jìn)行腰麻聯(lián)合硬膜外PCEA時(shí)使用局麻藥復(fù)合阿片類藥物的效果和對(duì)產(chǎn)程及母嬰安全性的影響。本文通過(guò)對(duì)在全產(chǎn)程中使用低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的可行性和安全性進(jìn)行對(duì)照比較，為臨床使用提供參考。

1材料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)足月單胎初產(chǎn)婦80例,年齡25～35歲,孕37～42周,排除椎管內(nèi)禁忌證和產(chǎn)科并發(fā)癥,隨機(jī)分為S組：羅哌卡因(廠家：阿斯利康、批號(hào)：LASC)2 mg+ 舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)、批號(hào)：1150315)5 μg和F組：羅哌卡因(廠家：阿斯利康、批號(hào)：LASC)2 mg+芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)、批號(hào)：1140610)20 μg。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn),參與研究的孕婦及其家屬需共同簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。

1.2方法 產(chǎn)婦在有規(guī)律宮縮且宮口開(kāi)大1～2 cm時(shí)，進(jìn)入分娩室，對(duì)各項(xiàng)生命體征和胎心進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要包括脈搏、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、呼吸和持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)等，并將上肢靜脈通路開(kāi)放，靜滴乳酸鈉林格2～3 mL·kg-1·h-1。選擇L3-4硬膜外間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，用25 G腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，回抽有清亮腦脊液后S組給予羅哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg，F(xiàn)組給予羅哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，推注速度為0.1～0.2 mL·s-1,推注完畢，退出腰穿針，硬膜外頭端置管3 cm,連接PCEA鎮(zhèn)痛泵，S組PCEA模式為0.125%羅哌卡因+0.5 mg·L-1舒芬太尼，F(xiàn)組PCEA模式為0.125%羅哌卡因+2 mg·L-1芬太尼，腰麻成功后30 min開(kāi)始PCEA鎮(zhèn)痛，兩組都給與1%利多卡因2 mL作為實(shí)驗(yàn)劑量，背景輸注8 mL·h-1,單次PCA劑量6 mL，時(shí)間鎖定為15 min。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄各產(chǎn)程時(shí)間和各指標(biāo)情況，包括：產(chǎn)后出血量、分娩方式、器械助產(chǎn)率、新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分 、改良的Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯情況(0 級(jí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1 級(jí)：不能抬腿；2 級(jí)：不能彎曲膝部；3 級(jí)：不能彎曲踝關(guān)節(jié))、縮宮素使用率、產(chǎn)婦滿意度；宮口開(kāi)大3、6、和10 cm時(shí)的VAS疼痛評(píng)分(0分為完全不痛；1～3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠但尚能忍受；7～10分為劇烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲影響睡眠)[3]。同時(shí)記錄阿片類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況和產(chǎn)婦的血壓和呼吸等不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般資料的比較本研究中產(chǎn)婦腰麻穿刺失敗或待穿刺過(guò)程宮口開(kāi)大至3～5 cm不作為計(jì)數(shù)病例。兩組間產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量和妊娠周數(shù)等一般情況的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

±s)

2.2兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)阻滯情況及產(chǎn)程時(shí)間、器械助產(chǎn)率比較宮口開(kāi)大至3、6和10 cm時(shí)S組疼痛VAS評(píng)分明顯低于F組(表2)。兩組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 1.399，P>0.05)(表3)。兩組產(chǎn)程時(shí)間和器械助產(chǎn)率對(duì)比無(wú)明顯差異(表4)。

±s)

注：與S組比較，aP<0.05。

表3　兩組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較(n=40)

表4　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的比較

2.3兩組新生兒Apgar 評(píng)分、縮宮素使用率及產(chǎn)婦滿意度比較S組產(chǎn)婦滿意度明顯高于F組(P<0.05)。兩組新生兒出生1、5、10 min時(shí)Apgar評(píng)分、縮宮素使用率、產(chǎn)后出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較在產(chǎn)婦頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，S組和F組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表5　新生兒Apgar評(píng)分、縮宮素使用率及產(chǎn)婦滿意度的比較

表6　不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較/n(%)

3討論

分娩鎮(zhèn)痛采取的方法和時(shí)機(jī)的選擇是產(chǎn)科麻醉一直在探究的課題，尤其是在潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)增加滯產(chǎn)的發(fā)生率。國(guó)外有研究報(bào)道羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼能夠?yàn)檠猜?lián)合分娩鎮(zhèn)痛提供有利條件[4-5]。Simmons等[6]研究表明CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛比單純硬膜外阻滯起效更快。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼使用時(shí)，因舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)[7]，當(dāng)混合局麻藥時(shí)舒芬太尼和芬太尼的效價(jià)比為(3.5～6.25)∶1[8]。根據(jù)裴曉紅等[9]對(duì)舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及舒芬太尼適宜濃度的探討，本研究中舒芬太尼和芬太尼效價(jià)比濃度為1∶4，腰麻選用舒芬太尼5 μg和芬太尼20 μg，PCEA選用0.5 mg·L-1舒芬太尼和2 mg·L-1芬太尼。無(wú)論是初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦,宮口從4 cm擴(kuò)張到5 cm需要6 h以上；從5 cm擴(kuò)張到6 cm需要3 h以上；超過(guò)6 cm后，無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張速度才會(huì)加速起來(lái)，一旦宮口擴(kuò)張≥6 cm,臨床上可以認(rèn)為進(jìn)入活躍期[10]。若根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)，在<6 cm時(shí)實(shí)施的分娩鎮(zhèn)痛都可認(rèn)為是潛伏期鎮(zhèn)痛。根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)本研究選擇在宮口擴(kuò)張到6 cm時(shí)重點(diǎn)觀察鎮(zhèn)痛情況，S組和F組無(wú)差異。

一些臨床研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，羅哌卡因配伍舒芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，起效時(shí)間短，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果顯著，減輕產(chǎn)婦痛苦，與本研究結(jié)論相同。本研究中，低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼和芬太尼鎮(zhèn)痛，宮口開(kāi)大3、6、10 cm時(shí)VAS疼痛評(píng)分均在4分以下，說(shuō)明鎮(zhèn)痛滿意，舒芬太尼組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分更高。徐曉義等[14]研究在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后30 min以內(nèi)開(kāi)始硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛可以明顯減少PCA次數(shù)和硬膜外羅哌卡因的補(bǔ)救劑量。本研究均是采用腰麻后30 min給予硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。

新生兒出現(xiàn)呼吸抑制，可能是由于阿片類藥物用量過(guò)大，本研究中新生兒5、10 min Apgar評(píng)分均大于9分，說(shuō)明本研究劑量是安全的。若能測(cè)得新生兒臍帶血舒芬太尼和芬太尼濃度，將更有說(shuō)服力，期待進(jìn)一步研究。

Jeon等[15]認(rèn)為，阿片類的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。0.5、0.75、1 mg·L-1三組舒芬太尼復(fù)合低濃度局麻藥鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異，但皮膚瘙癢隨劑量而增加51%、53%、65%。周風(fēng)等[16]通過(guò)對(duì)60例分娩產(chǎn)婦分別使用A組羅哌卡因、B組0.1 μg·kg-1舒芬太尼、C組0.03 μg·kg-1舒芬太尼，調(diào)查結(jié)果顯示應(yīng)用小劑量舒芬太尼不良反應(yīng)少。葉小林[17]的研究也顯示使用低劑量舒芬太尼不良反應(yīng)的發(fā)生概率較低，保證新生兒安全。因此本研究中采用小劑量舒芬太尼是安全有效的。

綜上所述，在選擇合適的藥物和劑量，選擇合適的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)下腰硬聯(lián)合阻滯羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，產(chǎn)婦滿意，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-11-20，修回日期：2016-01-22)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.052