支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折療效對比分析

王會會，寧仁德，周業金

(安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科，安徽 合肥　230001)

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支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折療效對比分析

王會會，寧仁德，周業金

(安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科，安徽 合肥230001)

摘要：目的比較支撐鋼板與空心螺釘內固定治療后踝骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年7月—2014年10月該院采用支撐鋼板或空心螺釘內固定治療并獲得隨訪71例患者的臨床資料，分為鋼板組(29例)與螺釘組(42例)，比較兩組患者的手術時間、骨折愈合時間和術后1年Baird-Jackson評分。結果鋼板組患者的手術時間[(149.240±22.124)min]和Baird-Jackson評分[(94.550±4.634)分]均大于螺釘組[(139.790±15.732)min、(91.190±7.781)分]，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組間骨折愈合時間[鋼板組(11.000±1.363)周、螺釘組(11.600±1.380)周]差異無統計學意義(P>0.05)。螺釘組2例后踝骨折塊上移>2 mm，鋼板組1例皮膚壞死、切口感染。結論支撐鋼板治療后踝骨折固定牢靠，可以早期功能鍛煉，有利于踝關節功能恢復。

關鍵詞：踝關節；后踝骨折；內固定

踝關節骨折是臨床常見骨折類型之一，為最常見的關節內骨折，青壯年最易發生，約占全身骨折的3.9%[1]，其中累及后踝的占7%～44%[2]，最復雜，治療相對困難。回顧性分析2010年7月—2014年10月我院采用支撐鋼板或空心螺釘內固定治療并獲得隨訪的71例后踝骨折患者的臨床資料，根據內固定方式(支撐鋼板、空心螺釘)分為鋼板組及螺釘組，比較兩組臨床結果，報道如下。

1材料與方法

1.1病例資料男47例，女24例；年齡19～72歲，平均(42.5±13.6)歲。致傷原因：車禍傷28例、高處墜落傷16例、扭傷18例、其他9例。所有患者均為新鮮閉合性骨折，入院前均拍攝踝關節正側位片，入院后常規行踝關節CT平掃+三維重建檢查評估骨折位置及其移位情況。根據Lauge-Hansen分型，鋼板組：旋后外旋型Ⅲ度14例、旋后外旋型Ⅳ度9例和旋前外旋Ⅳ度6例，螺釘組：旋后外旋型Ⅲ度20例、旋后外旋型Ⅳ度13例和旋前外旋Ⅳ度9例。

1.2手術方法 患者入院后立即行石膏托或支具外固定，其中鋼板組6例、空心螺釘組7例存在踝關節向后或向外側半脫位，急診予以手法復位，待踝關節軟組織腫脹和(或)水皰消退后(皮紋征陽性)行手術治療。受傷至手術時間3～9 d，平均(5.2±1.6)d。

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取踝關節后外側入路(內踝延伸型后踝骨折取后內側入路)，在跟腱外緣與外踝后緣之間作一長約10 cm縱行切口，遠端弧向外踝尖，近端根據外踝骨折線的高低可適當向近端延長，注意保護腓腸神經及小隱靜脈，從腓骨長肌前方間隙暴露外踝骨折，應用腓骨遠端解剖型接骨板固定外踝，從腓骨短肌和長屈肌之間暴露后踝骨折塊及下脛腓后韌帶，復位后用2枚克氏針臨時固定，然后用T型支撐鋼板或空心螺釘固定，若后踝骨折塊較薄或粉碎則僅能用鋼板固定，合并內踝骨折者另取內側弧形切口，兩枚空心螺釘固定。“C”型臂X 線機透視若發現下脛腓間隙增寬，進行Cotton試驗檢查下脛腓穩定性，若不穩定則在脛骨下關節面上方2～3 cm處踝關節5°背伸位從后外向前內與冠狀面呈25°～30°置入1～2枚空心螺釘3層皮質固定下脛腓聯合。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，不常規放置引流。

1.3術后處理術后常規應用抗生素24～48 h，術后第1天即開始進行踝關節的主動及被動活動。有下脛腓螺釘者術后8～10周取出下脛腓螺釘，開始逐步負重功能鍛煉，無下脛腓螺釘者，根據骨折愈合情況4周后開始逐步負重功能鍛煉，8～10周后開始完全負重功能鍛煉。

1.4隨訪計劃及評定標準術后1、2、3、6、9、12個月，以后每隔6個月門診隨訪1次，觀察患者有無皮膚壞死、切口感染、骨折再移位、內固定松動等，并逐步指導患者進行踝關節功能鍛煉，術后1年進行Baird-Jackson評分來評估踝關節功能。根據Baird-Jackson評分標準，優：評分在96～100之間；良：評分在91～95之間；中：評分在81～90之間；差：評分在0～80之間。

2結果

71例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均(13.2±1.7)個月，均骨性愈合，兩組患者術前資料比較(性別、年齡、受傷至手術時間)差異無統計學意義(P>0.05)

(表1)。兩組患者手術時間、術后1年Baird-Jackson評分差異有統計學意義(P<0.05),骨折愈合時間及隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。術后1年優良率鋼板組82.8%，螺釘組80.9%(表3)。鋼板組1例患者出現皮膚壞死、切口感染，二期行皮瓣轉移術，螺釘組2例患者出現后踝骨折塊向上移位超過2 mm(分別為3、4 mm)。

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表3　兩組患者術后1年踝關節功能優良率

3討論

后踝對于踝關節的穩定性具有重要的生物力學作用[3]，后踝骨折多由踝部旋轉暴力導致，若復位不佳，脛骨遠端關節面不平整，后期出現創傷性關節炎，嚴重影響踝關節功能。后踝骨折塊多位于脛骨下端后外側，一般為下脛腓后韌帶的附著點，外踝復位后大部分在下脛腓后韌帶的牽拉下可以自行復位，但是仍有一部分無法閉合復位,需手術治療。關于手術指征目前尚有爭議[4-6]。筆者認為并不能僅僅依靠后踝骨折塊累及關節面的多少作為手術指征，同時應該考慮骨折塊的位置、外踝復位后在下脛腓聯合的作用下后踝能否達到良好的復位及穩定以及是否伴有距骨半脫位等，若外踝復位后脛骨遠端關節面仍存在超過1 mm的移位或伴有距骨半脫位者均應行切開復位內固定，恢復關節面平滑，以減少晚期創傷性關節炎的發生。此外，對于內踝延伸型后踝骨折，脛骨后唇后內側的骨折塊與內踝后丘的骨折塊通常為同一骨塊，其向后內側移位，必須予以內固定。

對于內固定材料的選擇，目前多采用鋼板或空心螺釘內固定。施繼飛等[7]認為選擇空心螺釘還是鋼板固定主要依據側位X線片上所示的后踝骨折塊的厚度(以10 mm為界)。徐盛華等[8]認為空心釘固定后踝骨折操作困難，若為粉碎性骨折極易出現螺釘松動，而鋼板可以對骨折進行良好固定，促使患者早日康復。根據筆者的經驗當后踝骨折塊較小時一般較薄，最好選用支撐鋼板固定，因若選用空心螺釘固定，在擰入螺釘過程中容易導致骨折塊碎裂，而支撐鋼板接觸面積大，即使骨折塊碎裂也能起到有效固定。若骨折塊較大可以選用空心螺釘或支撐鋼板固定。空心螺釘從前向后固定時需選用較長空心螺釘，螺紋不能全部通過骨折線，起不到加壓作用，而遺留縫隙，故我們一般從后向前固定后踝骨折塊，但是取時比較苦難。若從后向前固定困難，也可改用松質骨螺釘或拉力螺釘從前向后固定，但應避免螺釘過短或位置不佳造成固定不牢和關節面不平整。

在本研究中2例空心螺釘固定者術后后踝骨折塊向近端移位超過2 mm，后踝骨折塊一般為下脛腓后韌帶的附著點，由于下脛腓后韌帶的牽拉容易造成骨折塊的移位，單枚空心螺釘固定不能很好的控制骨折塊的旋轉，故應至少用兩枚空心螺釘固定后踝骨折塊，最好能用三枚螺釘呈“品”字型加壓固定，但是當骨折塊較小時置入三枚螺釘可能比較困難,并且應用空心螺釘固定后強度較弱，術后常需輔助石膏或支具外固定，踝關節不能早期進行功能鍛煉。支撐鋼板固定后踝骨折，可減少垂直負荷，提供更牢固的穩定性、防止再移位，效果確切，臨床療效滿意[9-10]，術后可以早期行踝關節的被動及主動訓練，使踝關節功能最大限度地得到早期恢復。李永舵等[11]通過生物力學研究同樣證實鋼板固定更加牢固，能夠滿足早期功能鍛煉的需要。但是Erdem等[12]的報道采用空心螺釘與支撐鋼板治療后踝骨折臨床結果無統計學差異。應用鋼板固定可以置入更多的螺釘，固定更牢靠，應該骨折愈合時間短，但本研究中鋼板組與螺釘組骨折愈合時間差異無統計學意義，可能因采用鋼板固定時需剝離骨折塊周圍較多的軟組織，破壞了周圍的血供，不利于骨折愈合，并且容易導致皮瓣壞死。本研究中1例應用鋼板固定者，出現皮膚壞死、切口感染，二期行轉移皮瓣覆蓋。

總之，移位的后踝骨折必須解剖復位、堅強內固定，對于選擇支撐鋼板還是空心螺釘固定，應依據骨折形態、骨折塊的大小、粉碎程度，同時應考慮患者骨質疏松情況。術前踝關節CT檢查了解骨折線走形、位置及其粉碎情況對于手術方案的制定非常重要[13]。應用支撐鋼板固定牢靠，可以早期功能鍛煉，有利于踝關節功能恢復，但應避免過多剝離周圍軟組織、破壞周圍血供，影響骨折愈合或引起皮膚壞死。

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(收稿日期：2015-11-10，修回日期：2016-01-08)

通信作者：周業金，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：創傷骨科、手外科，E-mail:zhouyejin@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.041