加長型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折23例療效觀察

李科研+許家祥

【摘要】 目的 探討加長型股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療股骨近端骨折合并股骨干骨折的療效。方法 回顧分析23例應用加長型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折患者的臨床資料， 觀察效果。結果 23例患者骨折全部愈合， Friedman-wyman功能評定優16例， 良5例， 差2例， 優良率91.3%。結論 加長型PFNA是治療股骨近端骨折合并股骨干骨折簡單、有效、可靠的內固定物。

【關鍵詞】 加長型；股骨近端防旋髓內釘；股骨近端骨折；股骨干骨折；內固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.044

股骨近端骨折合并股骨干骨折臨床并不多見， 多為高能量損傷， 臨床處理較為困難， 髓內固定手術是目前公認的長管狀骨骨折內固定的金標準， 既往多應用股骨重建髓內針[1， 2]或加長型股骨大粗隆入路股骨髓內針（PFN）治療股骨近端骨折合并股骨干骨折， 但股骨重建釘或加長型PFN近端鎖釘切出率較高， 若患者嚴重肥胖則股骨重建釘主釘插入困難， 近年PFNA治療股骨近端骨折應用較多， 由其演變而來的加長型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折優勢明顯。本院應用加長型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折23例， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年3月～2015年6月收治23例股骨近端骨折合并股骨干骨折患者， 男15例， 女8例， 年齡19～66歲， 平均年齡42.65歲。受傷原因：交通事故13例、高處墜落6例、重物砸傷2例、滑雪運動傷2例。伴有其他合并傷者16例， 其中顱腦損傷或顱內血腫者7例、肺部挫傷伴胸腔積液5例、肋骨骨折者6例、血氣胸3例、肝挫傷1例、腎挫傷3例、頸椎挫傷2例、腰椎橫突骨折3例、前臂骨折者1例。股骨近端骨折部位位于股骨頸基底部骨折2例、粗隆間骨折16例、粗隆下骨折5例。入院時患者狀態有休克者11例。全部患者在傷后4～19 d行加長型PFNA內固定手術。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 麻醉 一般采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉， 也可采用全身麻醉。

1. 2. 2 體位 患者仰臥于骨科牽引床上， 保持患肢伸直固定， 健側肢體盡量外展， C形臂X線機位于兩腿間， 閉合復位， 牽引患肢， 并內旋患肢， 使患側髕骨朝向天空， 內收患肢。閉合復位， 爭取使股骨近端骨折在閉合復位下達到滿意。復位滿意后常規消毒鋪無菌巾。股骨粗隆下骨折閉合復位常較困難， 可在消毒鋪巾后， 在骨折近端經皮鉆入克氏針把持復位。

1. 2. 3 切口及進針點 由股骨外側皮膚觸及大粗隆頂點， 開始向近端縱向直切口， 長5～7 cm， 平行切開闊筋膜， 鈍性分開外展肌， 顯露股骨大粗隆頂點。確認股骨大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處為進針點。

1. 2. 4 復位及擴髓 應用直導針外帶保護套電鉆開髓， C形臂X線透視， 見位置滿意后， 應用配套粗空心鉆頭股骨近端釘道成型， 插入球形頭導絲， 沿髓腔插入至股骨遠端， 股骨干骨折端多數插入困難， 可做骨折端股骨外側小切口， 長5～7 cm， 鈍性分離肌肉至骨折端， 術者或助手沿小切口插入一只手給予手法復位， 保證球形頭導絲位于股骨髓腔內順利通過股骨干骨折端， 到達股骨遠端膝關節上方。C形臂X線透視確認球形頭導絲準確無誤位于骨髓腔內后開始軟鉆擴髓， 擴髓方法同股骨髓內針一樣， 直徑從8 mm開始， 每次遞增1 mm，

更換擴髓軟鉆時， 助手應把持住導針， 防止導針隨軟鉆退出。

1. 2. 5 插主釘 選擇合適頸干角及長度的加長型PFNA主釘， 主釘的直徑比擴髓鉆直徑小1 mm， 應用導向器連接主釘， 擰緊固定螺母， 把握導向器徒手將主釘插入骨髓腔， 若插入困難則需要重新擴髓， 若仍插入困難， 則需要更換直徑小于擴髓鉆2 mm的加長型PFNA主釘， 務必徒手插入， 非打拔器打入。

1. 2. 6 螺旋刀片的置入 按導向器外套筒位置在股骨外側皮膚開口， 長約2.0 cm， 鈍性分離至股骨外側， 將導向器置入， 使其與股骨外側皮質密切接觸， 沿導向器套筒鉆入導針， C形

臂X線透視， 確保導針正位位于股骨頸軸線或軸線偏下方， 側位位于股骨頭頸正中。導針深度位于股骨頭軟骨下0.5 cm。

測量長度， 應用空心階梯鉆沿導針開口， 直至股骨頭軟骨下0.5 cm， 將螺旋刀片安裝在特制扳手上， 沿導針輕輕錘擊打入， C形臂X線再次透視， 見螺旋刀片位置滿意后， 順時針旋轉扳手， 將刀片鎖定， 拔出扳手。

1. 2. 7 遠端鎖釘的置入 安裝遠端鎖釘定位器， 遠端鎖釘定位器原理與普通股骨髓內針原理相同。依次鎖定2枚鎖釘固定， C形臂X線透視， 確認遠端鎖釘位于髓內針遠端鎖釘孔內， 若應用導向器鎖釘困難， 則徒手鎖釘。

1. 3 術后處理 患者術后當日臥床， 給予抗生素藥物預防感染， 補液、對癥等措施， 床上行患側髖關節、膝關節屈伸練習。術后第2天常規給予利伐沙班或低分子肝素鈉預防深靜脈血栓， 可囑患者坐起， 仍床上行患側髖關節、膝關節屈伸練習。術后3～5 d， 囑患者可扶拐助行下地行走， 但患側肢體禁止負重， 術后2～3個月拍片復查， 若有明顯骨痂形成， 可行扶拐助行下患肢部分負重。以后根據骨折愈合情況每2～3個月拍片復查1次， 骨折完全愈合后棄拐。最終通過Friedman-wyman功能評定療效， 分為優、良、差[3]。

2 結果

23例患者股骨近端骨折全部愈合， 愈合時間為4～9個月， 平均愈合時間6.4個月， 股骨近端骨折愈合早于股骨干骨折， 21例患者股骨干骨折在術后5～11個月骨折愈合， 1例患者股骨干骨折延遲愈合， 于術后14個月愈合， 1例患者股骨干骨折術后16個月拍片檢查仍示骨痂形成較少， 骨折線尚清晰， 給予再次手術取髂骨植骨后3個月骨折完全愈合， 2例股骨頸基底部骨折合并股骨干骨折患者術后隨訪16～18個月， 未發生股骨頭壞死。Friedman-wyman功能評定優16例， 良5例， 差2例， 優良率91.3%。

3 討論

股骨近端骨折合并股骨干骨折臨床治療較為棘手， 以往治療方案多為股骨重建釘或大粗隆入路的股骨髓內針（如加長型PFN）， 近年來加長型PFNA的出現給股骨近端骨折合并股骨干骨折患者帶來了福音[4， 5]。

加長型PFNA較以往內固定裝置優勢如下：①加長型PFNA因主釘存在6°外翻， 因此進針點選擇在股骨大粗隆尖部， 而非卵圓窩， 相比股骨重建釘， 插入主釘較為容易， 特別是患者肥胖時， 優勢較為明顯。②加長型PFNA近端為一枚螺旋刀片， 一個部件完成了抗旋轉及成角穩定性， 相比股骨重建釘及加長型PFN近端兩枚鎖釘， 手術步驟更為簡單， 特別是在確定螺旋刀片前傾角時， 因為是需要在C形臂X線透視下完成的， 加長型PFNA大大的減少了X線曝光的次數， 術者及患者的所承受的射線傷害大大減少。③加長型PFNA的螺旋刀片與PFNA的螺旋刀片構造無任何差別， 多年、大宗的PFNA應用病例現已證明， 螺旋刀片與骨的接觸面積較大， 能盡可能的壓縮周圍骨質， 尤其是在高齡、骨質疏松的情況下， 具有更好的把持力， 生物力學實驗也已充分證明螺旋刀片顯著提高抗切出能力?；颊咝g后可以較早的行患肢功能練習， 迅速恢復關節的活動度。

當然任何治療手段不是萬能的， 除了可以出現內固定物相同的并發癥外， 加長型PFNA也有如下缺點：①價格較為昂貴， 增加了患者負擔。②也經常出現股骨髓內針所經常出現的遠端鎖釘困難的情況。③手術術中及術后隱性失血[6]問題需要重視， 并有待進一步深入研究。

本組病例應用加長型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折， 取得了良好的效果， 初步證明加長型PFNA是治療股骨近端骨折合并股骨干骨折簡單、有效、可靠的內固定物。

本組病例尚未發現明顯并發癥， 可能與本組病例數量較少有關， 隨著病例的不斷增加， 隨訪時間不斷延長， 遠期療效和并發癥尚需進一步觀察。

參考文獻

[1] 李光輝， 李鋒， 王體沛， 等. 股骨重建釘治療同側股骨干股骨頸骨折. 中國矯形外科雜志， 2004， 12（Z3）：1667-1668.

[2] 郭振海. 股骨干骨折合并同側粗隆間骨折的內固定選擇. 中國骨與關節損傷雜志， 2010， 25（1）：45-46.

[3] Friedman RJ， Wyman ET Jr. Ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res， 1986（208）：188-194.

[4] 張建政， 劉智， 孫天勝， 等. 兩種手術方法治療股骨干合并同側股骨頸骨折的療效比較. 中華創傷骨科雜志， 2011， 13（11）：1024-1028.

[5] 王文岳， 楊天府， 劉雷， 等. 加長型PFNA股骨干骨折伴同側髖部骨折的臨床觀察. 實用骨科雜志， 2012， 18（4）：300-302.

[6] 祝曉忠， 張世民， 王欣， 等. 老年股骨轉子間骨折PFNA內固定的隱性失血. 中國矯形外科雜志， 2010， 18（17）：1423-1426.

[收稿日期：2016-03-17]