切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的遠期隨訪觀察

王文廣

【摘要】 目的 研究切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的遠期效果。方法 89例跟骨關節內骨折患者， 隨機分為對照組（44例）和觀察組（45例）。對照組采用微創撬撥復位克氏針內固定術， 觀察組采用切開復位鋼板內固定術， 隨訪10～28個月， 觀察兩組治療效果。結果 觀察組手術優良率（93.33%）高于對照組（77.27%）， 差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后骨結節關節角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）較治療前均明顯改善， 差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率（8.89%）低于對照組（25.00%）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 切開復位內固定術治療跟骨關節內骨折具有較好的骨關節復位和固定效果， 且并發癥較少， 遠期綜合療效顯著。

【關鍵詞】 跟骨關節內骨折；內固定；克氏針

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.056

跟骨是人體足部最大的跗骨， 由跟骨關節面和距骨關節面構成跟距關節， 是人體運動行走時重要的負重骨骼支柱。跟骨關節內骨折多涉及距下關節， 易導致骨關節組織壞死和肢體功能障礙。目前治療跟骨關節內骨折多采用手術療法， 且不同術式療效存在一定差異[1]。本院對89例跟骨關節骨折患者分組治療研究中， 發現切開復位內固定遠期療效較好， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年3月～ 2011年9月89例跟骨關節骨折患者， 隨機分為對照組（44例）和觀察組（45例）。對照組中男30例， 女14例， 年齡19～64歲， 平均年齡（38.4± 9.4）歲， Sanders骨折分型：Ⅰ～Ⅱ型31例， Ⅲ～Ⅳ型13例；觀察組中男32例， 女13例， 年齡21～62歲， 平均年齡（37.9± 8.8）歲， 骨折Ⅰ～Ⅱ型33例， Ⅲ～Ⅳ型12例。兩組性別、年齡、骨折分型等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 入院10 d內行手術治療， 術前給予消炎殺菌、活血抗腫等常規治療。

1. 2. 1 對照組 采用撬撥復位克氏針內固定術。硬腰聯合麻醉后根據骨折部位取側臥位或俯臥位， 取骨關節下方或跟腱止點處為穿針點， 將1支克氏針經穿針點穿透皮膚， 手術醫師大拇指抵于足底跟骨中部處， 一手握足背并將前足盡量趾屈， 另一手握克氏針針尾撬撥塌陷的骨折塊進行復位， 直至跟骨寬度、骨軸線及關節整體復位恢復正常。跟骨結節內外側分別行約0.5 cm微創小切口， 在透視下穿針， 空心釘固定后取出克氏針， 傷口包扎處理。

1. 2. 2 觀察組 采用切開復位鋼板內固定術。消毒麻醉后取側臥位， 取跟外側L型切口切開皮膚和皮下組織直至跟骨處， 顯露距下關節和跟骰關節， 用克氏針固定腓骨、距骨以及骰骨處向上折彎。跟骨結節插入克氏針予以牽引， 矯正內翻畸形， 取出載距突外側壓縮的骨折塊并糾正跟骨短縮和跟骨結節內翻使內側壁復位， 恢復跟骨Bohler、Gissane正常角度以及跟骨長度和高度。復位滿意后采用合適尺度的自體髂骨植入固體內空隙處和合適尺度的跟骨鋼板貼服于外側， 空心釘固定防止關節的再次塌陷， 檢查固定后取出克氏針處理傷口。

1. 3 觀察指標及判定標準 兩組隨訪時間10～28個月。①觀察兩組手術療效。采用Maryland足部功能評分系統評價， 總分100分。優：無疼痛， 行走恢復正常， ≥90分；良：行走基本正常， 有輕微疼痛感， 75～89分；一般：跟骨畸形復雜且足底有骨贅和足墊， 行走明顯疼痛和輕微跛行， 50～74分；差：嚴重感染， 骨缺損和關節僵直， <50分。②觀察兩組Bohler角、Gissane角度變化。③觀察兩組術后并發癥結果。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 手術療效 對照組術后優27例， 良7例， 一般6例， 差4例， 優良率77.27%（34/44）；觀察組優34例， 良8例， 一般2例， 差1例， 優良率93.33%（42/45）。觀察組手術優良率高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 Bohler、Gissane角 治療前對照組Bohler角、Gissane角分別為（8.35±2.94）°、（165.89±6.15）°， 觀察組分別為（8.57± 3.02）°、（162.20±5.98）°；治療后對照組Bohler角、Gissane角分別為（31.41±5.28）°、（121.42±6.42）°， 觀察組分別為（30.18± 4.26）°、（120.12±6.38）°。兩組術后Bohler、Gissane角較治療前均有明顯改善（P<0.05）。

2. 3 并發癥 觀察組并發癥發生率為8.89%（4/45）， 切口感染2例， 切口皮緣壞死1例， 腓腸皮神經損傷1例；對照組并發癥發生率為25.00%（11/44）， 切口感染6例， 切口皮緣壞死2例， 腓腸皮神經損傷3例。觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。

3 討論

跟骨關節內骨折是由于跟骨局部軟組織覆蓋較差以及骨折引發的骨折軟組織受損， 且預后較差， 給治療帶來較大困難[2]。傳統行微小創口保守療法側重關節面的恢復性， 雖能取得一定積極療效， 但從長遠來看跟骨的外側皮質因腓骨肌腱造成的壓迫而影響患者的行走活動能力， 甚至出現患處畸形等癥狀[3]。

切開復位內固定經跟骨外側行L切口撬起受損塌陷骨折塊進行復位， 相較行微小切口能使固定物直接緊貼骨折處固定， 促進骨折處愈合， 而且能有效避免切口處皮膚出現麻木和疼痛性神經瘤的風險， 充分保護腓腸神經和發揮神經的營養作用。賈俊峰等[4]認為切開復位內固定采用鋼板空心釘固定更為穩定， 能有效支撐塌陷關節面， 減少血腫、切口裂開感染等系列并發癥的風險。本次研究遠期隨訪可知觀察組患者術后足底功能恢復明顯較好， 這和洪勁松等[5]研究相吻合， 但該研究還認為切開復位內固定也存在花費高、創口大等缺點；術后兩組Bohler角、Gissane角均有明顯好轉， 觀察組并發癥發生率為8.89%， 低于對照組的25.00%， 可見觀察組治療安全性較好。

綜上所述， 切開復位內固定治療跟骨關節內骨折遠期效果顯著， 安全性較高， 可作為臨床治療的有效參考術式。

參考文獻

[1] 梁軍.跟骨關節內骨折的治療.天津醫藥， 2012， 40（6）：638-640.

[2] 祝玉堂， 王海洋， 張永強， 等.小切口鋼板內固定術治療跟骨關節內骨折32例效果觀察.山東醫藥， 2012， 52（39）：87-88.

[3] 梁軍， 曹紅彬， 辛景義， 等.植骨在跟骨關節內骨折手術治療中的應用.中華醫學雜志， 2012， 92（3）：197-199.

[4] 賈俊峰， 崔曉虎， 張勇， 等.跟骨關節內骨折103例治療回顧性分析.中國矯形外科雜志， 2012， 20（2）：189-190.

[5] 洪勁松， 潘永雄， 付小勇， 等.微創內固定與外側擴大入路切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的比較研究.中華創傷骨科雜志， 2012， 14（8）：664-668.

[收稿日期：2016-01-21]