同劑量不同容量羅哌卡因超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯對膈肌移動度的影響

張傳利

【摘要】 目的 探討同劑量不同容量羅哌卡因超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯對膈肌移動度的影響。方法 70例右側前臂骨折術后取內固定的患者， 根據隨機數字表法將患者分為20 ml容量組和13.3 ml容量組， 各35例。在超聲引導下用20 ml的0.5%羅哌卡因進行肌間溝臂叢神經阻滯（ISBPB）。13.3 ml容量組在超聲引導下用13.3 ml的0.75%羅哌卡因進行ISBPB。比較兩組臂叢神經完全感覺阻滯情況、術前平靜呼吸時和用力呼吸時膈肌移動度變化情況。結果 兩組C5、C6、C7、C8、T1神經根在注藥后15、30 min時痛覺完全阻滯的比例均逐漸升高。兩組對相同神經根、相同時間點的痛覺完全阻滯比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。用力呼吸時13.3 ml容量組的膈肌移動度為（5.6±1.0）cm， 明顯大于20 ml容量組的（5.2±0.8）cm （P<0.05）， 13.3 ml容量組患者在ISBPB 30 min后膈肌移動度下降≥50%比例為62.9%， 明顯低于20 ml容量組的85.7% （P<0.05）。結論 超聲引導情況下， 分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因、13.3 ml 0.75%羅哌卡因行ISBPB均可有效的對臂叢神經進行阻滯， 但同劑量局部麻醉藥容量小時可一定程度降低膈肌麻痹的發生幾率。

【關鍵詞】 羅哌卡因；超聲引導；肌間溝臂叢神經阻滯；膈肌移動度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.119

臂叢神經與膈神經飛解剖位置毗鄰， 上世紀90年代初， 有學者發現， 應用34～52 ml的1.5%甲哌卡因行ISBPB能使膈肌麻痹[1]。本研究對70例右側前臂骨折術后取內固定的患者采用超聲引導下行 ISBPB 麻醉， 羅哌卡因劑量均為0.1 mg， 分別采用0.5% 羅哌卡因20 ml和0.75% 羅哌卡因 13.3 ml兩種容量， 觀察兩種麻醉方法對膈肌移動度的影響， 為此類手術麻醉提供臨床依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年2月～2015年5月期間70例在本院骨科治療的右側前臂骨折術后取內固定的患者為研究對象。均為美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ或 Ⅱ 級， 無肥胖、呼吸系統疾病、竇性心動過緩、凝血系統疾病等疾病及注射部位感染、對局部麻醉藥過敏及僅3個月口服鎮痛藥史。根據隨機數字表法將患者分為20 ml容量組和13.3 ml容量組， 各35例。

1. 2 麻醉方法 患者取仰臥位， 兩側下肢微屈。將B超探頭置于右鎖骨中線、右腋前線在右肋緣下交點連線中點處， 以肝臟為聲窗， 探頭探測到一條高亮聲帶說明探測到膈肌， 隨后切換至M型二維超聲， 在與膈肌垂直的線上觀察患者呼吸時膈肌的移動度。記錄出現較平穩波形時的波幅。隨后囑咐患者用力呼吸， 記錄其波幅最大值。測量完畢， 20 ml容量組在超聲引導下用20 ml的0.5%羅哌卡因進行ISBPB。13.3 ml容量組在超聲引導下用13.3 ml的0.75%羅哌卡因進行ISBPB。隨后患者取走枕頭仰臥， 頭偏向健側30°。常規消毒后將超聲探頭垂直于患側頸部， 利于超聲明確頸總動脈后向外側平移探討， 于鎖骨上緣獲得臂叢神經的清晰圖像后， 沿臂叢神經分布進針， 并通過超聲圖像觀察針尖抵達的位置， 當接近T1神經前支時， 固定穿刺針， 回抽無血、腦脊液后， 從深部到淺部注射羅哌卡因阻滯T1神經前支至C5神經， 通過超聲可觀察到神經周圍有液性暗區包繞。在注射完羅哌卡因后15 min觀察并記錄膈肌移動度， 若膈肌完全麻痹終止觀察， 否則持續觀察至注局部麻醉藥后30 min。

1. 3 觀察指標 兩組患者均未行吸氧治療， 觀察并記錄患者的血氧飽和度（SpO2）變化、注射羅哌卡因后15、30 min時膈肌移動度變化， 觀察患者臂叢各神經完全感覺阻滯情況。若注射羅哌卡因后30 min麻醉效果不充分， 則在切皮前給予0.05 mg舒芬太尼， 仍不滿意者可改用其他麻醉方式， 并剔除本研究。

1. 4 療效判定標準

1. 4. 1 痛覺阻滯效果 針刺C5～T1神經支配區皮膚， 若所有神經均阻滯判斷為阻滯完全。C5、C6、C7、C8、T1各神經支配區皮膚針刺點分別為：三角肌下端、前臂下端橈側、手背2～3指間、手背4～5指間、前臂內側上端。

1. 4. 2 膈肌麻痹判斷[2] 根據相對麻醉前的膈肌移動度改變進行判斷， 膈肌移動度下降程度≥50%判斷為部分麻痹；膈肌移動度下降程度下降程度≥75%、麻醉后膈肌無運動或呈矛盾運動判斷為完全麻痹。

1. 5 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組臂叢神經完全感覺阻滯情況比較 兩組C5、C6、C7、C8、T1神經根在注藥后15、30 min時痛覺完全阻滯的比例均逐漸升高。兩組對相同神經根、相同時間點的痛覺完全阻滯比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術前平靜呼吸時和用力呼吸時膈肌移動度變化情況 兩組術前在平靜呼吸時的膈肌移動度比較差異無統計學意義（P>0.05）， 用力呼吸時13.3 ml容量組的膈肌移動度明顯大于20 ml容量組（P<0.05）， 13.3 ml容量組患者在ISBPB 30 min后膈肌移動度下降≥50%比例明顯低于20 ml容量組（P<0.05）。見表2。

3 討論

ISBPB可致單側膈肌麻痹， 從而影響患者的呼吸功能。研究表明， ISBPB可使患者肺功能用力肺活量（FVC）和一秒用力呼氣容積（FEV1）均顯著降低， 但因存在代償的作用， 一般無癥狀， 有時有呼吸困難[3]。本組70例患者在不吸氧情況下， SpO2下降3例， 與前述報道基本一致。膈神經自C3～C5發出， 在前斜角肌腹側。臂叢神經包括C5～C8和T1分支。膈神經與臂叢神經間僅隔一層頸深筋膜淺層， 兩者的起源相似， 走行毗鄰， 間距較近。膈神經存在很多變異， 副膈神經可來自C5～C6， 這種變異率最高， 可達75%[4]。因兩種神經走行毗鄰， 進行ISBPB期間局部麻醉藥可擴散至C3～C5神經根而阻滯膈神經， 導致膈肌麻痹[5]。

本研究采用超聲對膈肌麻痹進行診斷， 其對膈肌移動度觀察簡單方便， 較適合于手術室。膈肌麻痹時， 超聲圖像可觀察到患側膈肌的舒縮運動消失， 或撲動， 并向胸腔膨升。左側、右側分別以脾臟、肝臟為聲窗， 但因左側受胃腸腔影響較大， 不能完全觀察到膈肌運動[6]， 故本組患者均選用右側膈肌來觀察。本研究利于平面外技術從T1前支開始阻滯， 由深至淺依次阻滯C8～C5， 減輕了損傷。局部麻醉藥分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因和13.3 ml 0.75%羅哌卡因兩種容量， 結果顯示， 兩種容量進行ISBPB均可獲得良好的阻滯效果， 但容量小時， 膈肌的麻痹發生率較低， 說明容量增加會一定程度增加膈肌麻痹發生率， 因此在實施此類手術過程中， 在確保手術良好起效時間和阻滯效果的情況下， 盡可能用小劑量及小容量的局部麻醉藥， 以減少膈肌麻痹的發生可能性。

總之， 超聲引導情況下， 分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因、13.3 ml 0.75%羅哌卡因行ISBPB均可有效的對臂叢神經進行阻滯， 但同劑量局部麻醉藥容量小時可一定程度降低膈肌麻痹的發生幾率。

參考文獻

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[3] 周立梓， 曹雪黎， 廖小萍.不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因對臂叢神經阻滯效果的影響.中國藥房， 2015（30）：4210-4212.

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[6] 黃娟娟， 胡煥盛， 張群英， 等.肌間溝臂叢神經阻滯引起膈肌麻痹的研究.國際麻醉學與復蘇雜志， 2015， 36（8）：20-21.

[收稿日期：2016-05-06]