羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

朱美玉　許榮海　陳萍萍

【摘要】 目的： 研究羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在無(wú)痛分娩中的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)母嬰的安全性。方法：回顧性隨機(jī)選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)初產(chǎn)婦100 例，分為鎮(zhèn)痛組和常規(guī)組，每組50例。鎮(zhèn)痛組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻后注入5 μg舒芬太尼，拔出腰穿針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，退出硬外針貼上簿膜固定導(dǎo)管，45 μg舒芬太尼加0.75%羅哌卡因10 ml配成78 ml注入泵中，設(shè)置首劑量為5～6 ml，每小時(shí)用量5～6 ml，連接自控鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)組實(shí)施心理安慰，比較兩組VAS評(píng)分、分娩方式、產(chǎn)程、不良反應(yīng)（嘔吐、尿儲(chǔ)留）及新生兒窒息發(fā)生率。結(jié)果：兩組分娩陣痛前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>05）；鎮(zhèn)痛組在分娩鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分明顯下降，與同組分娩鎮(zhèn)痛前及常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），鎮(zhèn)痛組順產(chǎn)率高、總產(chǎn)程短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鎮(zhèn)痛組惡心、嘔吐發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組尿儲(chǔ)留及新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于無(wú)痛分娩，安全有效，提高順產(chǎn)率，未增加不良反應(yīng)，值得提倡。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因； 舒芬太尼； 分娩鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0113-02

1847年Simpson把三氯甲烷用于鎮(zhèn)痛分娩，標(biāo)志著分娩鎮(zhèn)痛的開端，美國(guó)西北大學(xué)芬堡醫(yī)院于2006年開始策劃并推廣“無(wú)痛分娩中國(guó)行”，旨在推行安全有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，改變中國(guó)高剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀。筆者所在科室在2012年開始實(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩并在2015年開始大規(guī)模開展，取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機(jī)選取2015 年1 -12月于筆者所在醫(yī)院實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛的無(wú)并發(fā)癥初產(chǎn)婦50例作為鎮(zhèn)痛組，實(shí)行心理安慰的無(wú)并發(fā)癥初產(chǎn)婦50例作為常規(guī)組，簽署知情同意書。兩組年齡、ASA評(píng)分、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

鎮(zhèn)痛組：在宮口開大3 cm時(shí)，接受腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）鎮(zhèn)痛分娩，取左側(cè)臥位，行L2～3硬膜外穿刺，證實(shí)穿刺針進(jìn)入硬脊膜外腔，用25 G腰穿針經(jīng)硬脊膜外刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出時(shí)，注入5 μg舒芬太尼，抽出腰穿針，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，退出硬外針貼上簿膜固定導(dǎo)管，45 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，50 μg）加0.75%羅哌卡因（瑞典阿斯利康制藥廠，100 mg）10 ml配成78 ml注入泵中，設(shè)置首劑量為5～6 ml，每小時(shí)用量5～6 ml，連接自控鎮(zhèn)痛泵，離開產(chǎn)房前拔管。

常規(guī)組：按照正常分娩產(chǎn)程行心理安慰疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛分娩前（T1時(shí)段）兩組的VAS評(píng)分和實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩后0.5 h同時(shí)間段（T2時(shí)段）兩組的VAS評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分： 0分為無(wú)痛， 10分為劇痛）；（2）分娩情況：比較兩組順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)使用情況；（3）產(chǎn)程：比較兩組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程；（4）不良反應(yīng)：主要指惡心、嘔吐，尿儲(chǔ)留，新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組分娩陣痛前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；鎮(zhèn)痛組在分娩鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分明顯下降，與同組分娩鎮(zhèn)痛前及常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 兩組分娩情況及產(chǎn)程比較

鎮(zhèn)痛組順產(chǎn)率明顯高于常規(guī)組，剖宮率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)鉗使用情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程較短，與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），常規(guī)組第二產(chǎn)程較長(zhǎng)，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)及新生兒窒息發(fā)生率比較

鎮(zhèn)痛組惡心、嘔吐發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組尿儲(chǔ)留及新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

分娩時(shí)由于子宮收縮、宮頸及子宮下段擴(kuò)張、胎頭下降引起疼痛，約50%產(chǎn)婦分娩時(shí)感到劇烈疼痛，其中20%認(rèn)為難以忍受，甚至痛不欲生，特別是初產(chǎn)婦更多見。分娩的疼痛刺激導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加，產(chǎn)婦需氧量增加、過(guò)度通氣，心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，產(chǎn)生代謝性酸中毒，產(chǎn)婦兒茶酚胺增加，引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，由此導(dǎo)致胎兒氧合減少，胎盤血供減少，常導(dǎo)致胎兒酸中毒[1-2]。

羅哌卡因是一個(gè)長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，高劑量可產(chǎn)生外科麻醉，低劑量時(shí)則具有低毒、感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)[3]。鎮(zhèn)痛分娩時(shí)因其阻斷了孕婦對(duì)疼痛的感覺(jué)，但不影響孕婦行走，被稱為“可行走式無(wú)痛分娩”。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性的μ阿片受體激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用較芬太尼強(qiáng)，其鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效能比為4.4∶1[4]，在鎮(zhèn)痛分娩中復(fù)合羅哌卡因不僅降低了羅哌卡因的用量與濃度，也降低了副作用，而且無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況出現(xiàn)[5]。Buyse等[6]研究證明，復(fù)合蘇芬太尼羅哌卡因、布比卡因等麻藥可以減少至少1/4的用量。本試驗(yàn)中，實(shí)施了鎮(zhèn)痛分娩后0.5 h，產(chǎn)婦VAS評(píng)分即由原來(lái)的（6.86±1.36）分降低至（1.38±0.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而常規(guī)組疼痛評(píng)分則有上升趨勢(shì)。由此說(shuō)明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

鎮(zhèn)痛組順產(chǎn)率明顯高于常規(guī)組，第一產(chǎn)程明顯短于常規(guī)組，這主要是CSEA麻醉后，產(chǎn)婦疼痛基本消失，精神放松盆底肌肉松弛，胎頭下降阻力較常規(guī)組小，同時(shí)其并不影響子宮收縮，產(chǎn)程進(jìn)展順利，產(chǎn)婦配合度高，縮短了第一產(chǎn)程，且在第一產(chǎn)程保留了足夠的體力，有助于第二、第三產(chǎn)程的進(jìn)行和維持足夠的力量完成整個(gè)分娩過(guò)程，同時(shí)也改善了產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，降低了因疼痛引起體力不足導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生，同時(shí)提高了順產(chǎn)率[7-8]，這與周意園[9]報(bào)道的鎮(zhèn)痛分娩可明顯降低因母體因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)一致。本文中鎮(zhèn)痛分娩組順產(chǎn)率高達(dá)80%，而常規(guī)組只有62%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雖然分娩鎮(zhèn)痛后由于產(chǎn)婦感覺(jué)障礙，無(wú)法配合宮縮，但因筆者所在醫(yī)院無(wú)痛分娩均有助產(chǎn)士導(dǎo)樂(lè)分娩，而且出現(xiàn)宮縮乏力及時(shí)使用縮宮素，鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程為（80.10±21.63）min，相比常規(guī)組的（79.00±21.40）min并未明顯延長(zhǎng)。由此可見，鎮(zhèn)痛分娩縮短了第一產(chǎn)程，并未延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，其總產(chǎn)程明顯縮短。

CSEA麻醉后可以通過(guò)阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可有效減少兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高，由此減少了產(chǎn)婦惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，本研究中鎮(zhèn)痛組惡心、嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率只有8%，而常規(guī)組則有26%產(chǎn)婦發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐。雖然鎮(zhèn)痛后對(duì)產(chǎn)婦的感覺(jué)阻斷可能導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)膀胱充盈的感覺(jué)不敏感，但研究發(fā)現(xiàn)其并未增加尿潴留的發(fā)生率，這主要是由于早期護(hù)理宣教、干預(yù)的成果[10]。在新生兒方面，因?yàn)殒?zhèn)痛分娩使用的藥物對(duì)新生兒呼吸并無(wú)抑制作用，其兩組新生兒窒息率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于無(wú)痛分娩，安全有效，提高順產(chǎn)率，未增加不良反應(yīng)，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2016-09-13）