中藥薫洗配合玻璃酸鈉關節內注射治療膝骨性關節炎

陳日勇　劉運紀

【摘要】 目的：探討中藥薰洗配合玻璃酸鈉關節內注射治療膝骨性關節炎的方法及效果。方法：對筆者所在醫院2012年1月-2015年12月86例膝骨性關節炎患者予用中藥骨痹薰洗方薰洗及玻璃酸鈉液膝關節內注射。治療1～2個療程，分析其臨床效果。結果：所有患者均隨訪3個月～3年，觀察臨床體征、癥狀改善情況，結果顯示治愈28例，顯效35 例，有效15例，無效8例，總有效率達90.6%。結論：中藥薰洗配合玻璃酸鈉關節內注射治療膝骨性關節炎臨床療效良好，是一種簡便、安全、療效肯定的治療方法，值得推廣應用。

【關鍵詞】 膝骨性關節炎； 中藥； 玻璃酸納； 關節腔內注射

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.042 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）01-0077-02

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性膝關節炎，膝增生性關節炎。臨床癥狀主要有緩慢發展的膝關節疼痛、腫脹、僵硬及活動受限，屬中醫“痹證”“骨痹”范疇，多發于中老年人。隨著我國人口老齡化，膝骨性關節炎患者日漸增多，該病已成為骨科臨床常見病。臨床治療膝骨性關節炎方法眾多，玻璃酸鈉注射液（HA）關節腔內注射是目前治療膝骨性關節炎的有效方法之一[1]，除能顯著緩解疼痛與腫脹之外，還可提高關節活動功能。筆者于2012年1月-2015年12月運用中藥薫洗配合玻璃酸鈉關節內注射治療膝骨性關節炎86例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者為筆者所在醫院骨科門診及住院患者，共86例，102膝。男32例，女54例；年齡45～77歲，平均65.5歲。左膝32例，右膝38例，雙膝16例。病程3個月～15年，平均3.5年。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診治指南（2007版）》提出的KOA診斷標準：（1）近1個月內反復出現膝關節疼痛；

（2）X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關節緣骨贅形成；（3）關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵≤30 min；（6）活動時有骨摩擦音（感）[2]。同時符合上述（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）即可診斷為KOA。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合以上診斷標準，并且2周內未使用治療關節炎藥物，年齡45～80歲的患者。排除標準：（1）長期臥床及長期石膏固定患者；（2）有慢性肝腎、胃腸疾病和各種代謝性骨骼疾病者；（3）類風濕性關節炎、強直性關節炎類、痛風性關節炎類及關節結核、腫瘤患者；（4）年齡大于80歲、膝關節退行嚴重、有手術適應癥患者；（5）有膝部骨折手術史者。

1.4 方法

1.4.1 中藥薫蒸燙洗 選用自擬骨痹薫洗方（基本方藥物組成：忍冬藤、威靈仙、海桐皮、丁公藤、透骨草各30 g，艾葉、細辛、羌活、秦艽各15 g，寒濕重者加川烏、草烏、川椒各10 g，腫脹明顯者加制刺五加、木瓜各20 g）加水2000 ml，浸泡30 min，水煎沸后再煎20 min，兌入白酒100 ml，將藥液倒出置于盆上，距離膝關節30 cm進行薫蒸，薫蒸膝關節20 min，待水溫適宜后用藥液燙洗膝關節30 min，然后用布袋包緊藥渣，置于患膝上熱敷，溫度下降后再次加熱，如此反復，2次/d，4周為1個療程。膝關節內注射玻璃酸鈉液后24 h內禁薫洗。

1.4.2 關節內注射玻璃酸鈉液（HA） 患者仰臥位，屈膝20°～30°，嚴格消毒膝關節并鋪無菌孔巾，用1%利多卡因在膝關節髕骨外緣中點下方先作局部麻醉，穿刺至有落空感，抽吸無回血，（如有關節積液，先予抽吸干凈。）然后注入玻璃酸鈉液，針孔用敷料包扎。1次/周，5次為1個療程。注入前要確保進入膝關節腔內，如誤注入關節滑膜、韌帶或關節軟骨易致局部組織水腫壞死，導致術后出現關節疼痛癥狀加重。被動屈伸膝關節2～3 min，以使玻璃酸鈉液均勻分布于關節面。治療期間避免重體力勞動。

1.5 療效判定標準

參照國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》：臨床治愈，臨床癥狀、體征消失，局部無壓痛，活動自如；顯效，臨床癥狀消失，體征明顯改善，疼痛明顯減輕，活動時仍有輕微疼痛；有效，臨床癥狀、體征改善，疼痛時輕時重；無效，癥狀及體征無明顯改善[3]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

2 結果

本組86例102膝經1～2個療程治療后按上述療效評定標準評定，其中52例60膝治療1個療程，34例42膝治療2個療程。治愈28例，顯效35例，有效15例，無效8例，其中2例在隨訪過程中出現腦中風，從而影響臨床療效；有效率達90.6%。

3 討論

膝骨性關節炎屬中醫“痹證”“骨痹”范疇，《素問·長刺節論》載“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛”，《醫宗必讀》載“痛苦切心，四肢攣急，關節浮腫”。傳統中醫學認為，本病病位在筋骨，病因病機以肝腎虧虛為內因，風寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產物。人體隨著年齡增高，腎精不足，骨弱髓空，筋骨失養發為骨痹，或因肝腎漸虛，抵抗力下降，風寒濕邪乘虛而入，留于關節痹而不通，脈絡痹阻引起腫痛而發本病。中醫學認為：根據其病因肝腎虧虛，寒凝痹阻的特點確定祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血為治療原則，中藥薫洗是用藥物煮水后薫洗膝關節，利用中醫外治法的特點，以其“內病外治，由表透里，舒筋通絡，發汗而不傷衛”為治則[4]?，F代醫學認為，其原理主要是通過薫洗的滲透作用使藥物直接作用于病變組織，發揮藥物及物理溫熱作用而共同起效[5-6]。通過調節非特異性免疫功能，擴張周圍毛細血管，改善血液循環，減輕滑膜組織炎癥從而消除關節腫脹，達到治療目的。相關研究表明，膝關節周圍軟組織力量的改變可能在膝關節炎的發生發展中具有重要意義，而中藥在治療軟組織傷方面具有獨特療效[7]，傳統醫學認為，中藥忍冬藤、丁公藤具有通經活絡、消腫止痛作用，秦艽、透骨草、細辛、海桐皮、威靈仙、艾葉具有祛風勝濕、溫通經絡、舒筋活血、滑利關節等作用，川烏、草烏、刺五加具有祛風濕、強筋骨作用[8]，諸藥配合，切中病機，相得益彰，共奏疏經活絡、強筋壯骨功效，使風寒濕邪俱除，痹痛得以緩解?，F代藥理研究表明中藥外洗能使中藥離子滲透入皮膚，直達病所，使局部血管擴張，血液循環加快，病變組織血供增加，改善局部骨骼、肌肉、韌帶等組織的營養狀態，解除軟組織痙攣，控制炎癥，加速炎癥水腫和病理產物吸收[9]，達到降低關節內壓及骨內壓[7]，加強關節軟骨的新陳代謝，促進關節軟骨修復的目的[10-11]。

現代醫學認為，膝骨性關節炎與年齡增長有關，其病因尚不完全清楚，主要病理特征是關節軟骨的進行性變性和破壞，病變早期始于關節軟骨，從關節軟骨變性開始，逐漸失去光澤，彈性減少，最終導致關節軟骨面破碎消失，骨端外露。中晚期不僅有軟骨的軟化或嚴重破損，通常還伴有滑膜改變、骨質增生、關節間隙狹窄等。有資料研究表明，膝骨性關節炎發病機制可能是局部透明質酸減少，保護軟骨基質內蛋白多糖及氧自由基的能力削弱，同時膝關節軟骨面的破壞直接暴露出軟骨下骨，使傳導應力直接作用在骨疼痛感受器上導致關節痛[3，12]，玻璃酸鈉是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖，關節腔內注入高分子量、高濃度、高黏彈性、能改善滑液組織炎癥反應的玻璃酸鈉，在關節腔內起潤滑作用，減少組織間的摩擦，同時發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的影響，便于關節軟骨修復，抑制炎癥反應，降低骨內壓力，緩解疼痛和腫脹，增加關節活動度，達到治療目的[13]。

臨床應用該技術時的注意事項：（1）糖尿病患者，化膿性關節炎者，妊娠期、哺乳期患者，藥物過敏者；風濕及類風濕性關節炎者不在此技術范圍。（2）行關節腔內注射后24 h內禁忌中藥薫洗。（3）玻璃酸鈉液注入前要確保進入膝關節腔內，如誤注入滑膜、韌帶或關節軟骨易致局部組織水腫壞死，術后出現關節疼痛癥狀加重而影響臨床療效。

總之，參照國內臨床資料，結合臨床隨訪結果，筆者認為臨床早期應用抗炎止痛藥物對癥治療，有較好的療效。但由于大部分抗炎止痛類藥物均有明顯不良反應，長期使用有較強副作用，而且此類藥物對已破壞的關節軟骨沒有保護和修復作用，因此在膝骨性關節炎的中后期治療中不是首選方案[14]。單純用中藥熏洗治療膝骨性關節炎也有療效，消腫止痛效果也較好，但僅局限于早期患者，且其療程起效慢。而中藥薫洗配合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨性關節炎，發揮了中西醫優勢互補作用，既避免長期應用非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖類藥物治療的副作用，也避免應用截骨術、膝關節置換術或關節鏡術等手術治療的風險、痛苦及高額醫療費用，對于膝骨性關節炎早中期患者是一種理想的治療方法，即便是膝骨性關節炎中晚期患者，在基層醫院對于改善患者臨床癥狀，提高生活質量也有很大幫助，對探索中西醫結合治療膝骨性關節炎提供一個良好的方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Sun S F，Chou Y J，Hsu C W，et al.Hyaluronic acid as a treatment for ankle osteoarthritis[J].Current Reviews in Musculoskeletal Medicine，2009，2（2）：78-82.

[2]中華醫學會骨科分會.骨關節診治指南2007年版[J].中國臨床醫生雜志，2008，36（1）：28-30.

[3]國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準[S]南京：南京大學出版社，1994.

[4]劉耘.中藥熏洗濕敷法治療骨性關節炎病73例臨床觀察[J].中國中醫骨傷科雜志，1997，5（3）：31-32.

[5]劉建衛，黃培祥.鹿瓜多肽注射液配合中藥外洗治療膝關節骨性關節炎療效觀察[J].中國醫學創新，2013，10（1）：133-134.

[6]陽旭升，靳嘉昌，靳荷.中藥外用治療膝關節骨性關節炎的研究進展[J].中醫正骨，2010，22（2）：35-36.

[7]黃俊卿，薛繼強.中藥熏洗法治療軟組織挫傷疼痛的機理探討[J].遼寧中醫藥大學學報，2006，8（5）：35-36.

[8]宋振飛，李鵬.中藥熏洗法治療膝骨性關節炎臨床體會[J].中國中醫急癥，2009，18（9）：1525.

[9]韓文朝，白宗堂，王在斌.筋骨痛寧膠囊口服配合中藥薫洗治療早期膝骨關節炎療效觀察[J].中醫正骨，2011，23（4）：5.

[10]粟清亮.內服外敷中藥治療膝骨性關節炎[J].中醫正骨，2008，20（1）：63.

[11]崔永雄，章曉華.玻璃酸鈉聯合鹿瓜多肽治療膝骨性關節炎療效觀察[J].中國醫學創新，2013，10（5）：56-57.

[12] Weinstein S L，Jacobs J J，Goldberg M J.Osteoarthritis of the knee[J].N Engl J MEd，2006，354（8）：841-848.

[13]張耀南，薛慶云，高新生，等.玻璃酸鈉注射治療早期凍結肩的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（6）：425-426.

[14] Richmond J，Hunter D，Irrgang J，et al.Treatment of osteoarthritis of the knee （nonarthroplasty） [J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17（9）：591-600.

（收稿日期：2016-09-17）