不同劑量替羅非班聯合冠脈介入治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床療效

張學強

(哈密第十三師紅星醫院心內科，新疆　哈密　839000)

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不同劑量替羅非班聯合冠脈介入治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的臨床療效

張學強

(哈密第十三師紅星醫院心內科，新疆哈密839000)

〔摘要〕目的研究不同劑量替羅非班聯合冠脈介入術(PCI)治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NST-ACS)患者的臨床療效及安全性。方法選擇該院心內科2013年1月至2015年5月收治的60例NST-ACS患者。按隨機數字表法分為全量組、半量組和對照組各20例。對照組患者給予常規抗凝抗血小板藥物加PCI術治療，全量組與半量組在對照組基礎上分別靜脈給予全量及半量的替羅非班治療。觀察三組患者的臨床療效及PCI術后并發癥的發生率，同時比較三組PCI術前后心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級情況。結果(1)全量組與半量組患者的臨床治療總有效率均高于對照組(P<0.05)，而全量組與半量組比較無統計學意義(P>0.05)；(2)術后三組患者TIMI血流分級分布有統計學意義(P<0.05)，各組術后TIMI 3級血流比例均顯著高于術前(P<0.05)，術后全量組與半量組患者TIMI 3級血流所占比例顯著高于對照組(P<0.05)，而全量組與半量組間術后比較無差異(P>0.05)；(3)三組主要心血管事件(MACE)發生率比較有統計學意義(P<0.05)，全量組與半量組發生率顯著低于對照組(P<0.05)，而全量組與半量組間比較無差異(P>0.05)。結論半量替羅非班與PCI術聯合治療可顯著改善NST-ACS患者的臨床癥狀和病變區血流，降低患者MACE的發生。

〔關鍵詞〕非ST段抬高型急性冠脈綜合征；替羅非班；冠脈介入術；心肌梗死抗栓；心血管事件

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NST-ACS)約占ACS總數的75%，包括不穩定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死兩種臨床狀態〔1〕。抑制和拮抗血小板黏附與聚集反應是治療NST-ACS患者的關鍵環節。大量臨床研究表明，抗凝抗血小板聯合冠脈介入技術(PCI)治療能顯著提高ACS患者的治療效果并改善預后。目前ACS的常規抗凝抗血小板治療方法是采用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素聯合用藥，但臨床發現其用藥過程中會出現抵抗現象而降低藥物的抗凝效果〔2〕，不少患者會出現心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死等情況。替羅非班是一種新型的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能有效降低心腦血管疾病的發生，具有半衰期短、特異性高、不良反應少等優點。臨床關于替羅非班對行PCI術的NST-ACS患者的治療效果及安全性報道較少，本研究旨在為NST-ACS患者的臨床治療及替羅非班的臨床應用提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院心內科于2013年1月至2015年5月收治的60例NST-ACS患者。均符合WHO制定的NST-ACS的診斷標準，24 h內有胸痛發作，伴有ST段下移。排除標準：①ST段抬高型ACS；②血液系統疾病患者；③嚴重肝腎功能疾病、腫瘤、感染患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤3個月內有手術史患者。按照隨機數字表法分為全量組(n=20)、半量組(n=20)和對照組(n=20)。三組患者性別、年齡、肥胖率、吸煙率、高血壓發病率、糖尿病發病率、高血脂發病率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

表1　三組患者一般資料比較〔n=20,n(%)〕

1.2治療方法所有患者入院后行抗凝抗血小板用藥治療，包括口服拜阿司匹林腸溶片300 mg 1次/d，口服硫酸氫氯吡格雷75 mg 1次/d，皮下注射低分子肝素5 000 U 2次/d，同時輔以硝酸鹽類、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類、他汀類、β受體阻滯劑等藥物進行常規心內科治療。患者于入院3 d后行冠脈造影(CAG)檢查及PCI術治療，CAG檢查儀器為數字減影血管造影機，型號為飛利浦FD20，造影劑為碘帕醇注射液370。全量組和半量組患者在PCI術前30 min分別靜脈推注10 μg/kg及5 μg/kg的替羅非班(武漢遠大制藥集團股份有限公司，商品名：欣維寧)。具體給藥方法為：3 min內靜脈推注相應劑量的替羅非班，之后分別以0.15和0.075 μg·kg-1·min-1的速率持續靜脈泵入至PCI術后24~48 h。持續維持原劑量拜阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷口服，半量低分子肝素針注射5~7 d。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效根據患者臨床癥狀改善及心電圖改變情況，評估患者的臨床療效。評價標準參照文獻〔1〕，①顯效：患者胸痛等癥狀消失，心電圖恢復正常，心絞痛發作次數減少大于80%；②有效：患者胸痛等癥狀部分改善，心電圖好轉但未恢復正常，心絞痛發作次數減少50%~80%；③無效：胸痛等癥狀無改善甚至加重，心電圖異常無改善。比較三組患者的總有效率，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2PCI術前后心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級于PCI術前后行CAG檢查評價患者TIMI血流分級情況〔3〕：①0級：心肌無再灌注或閉塞遠端無血流；②1級：造影劑微量灌注，冠脈充盈不完全；③2級：心肌部分再灌注，造影劑完全充盈冠狀動脈遠端，但病變狹窄段較近端流速及排空緩慢；④3級：病變心肌完全再灌注，造影劑能迅速充盈冠脈遠端，與近端流速一樣，造影劑排空正常。

1.3.3PCI術后并發癥術后30 d隨訪患者出血并發癥及主要心血管事件(MACE)的發生情況〔4〕。出血并發癥包括：血小板減少癥(血小板計數較用藥前減少50%以上或低于60×109/L)、輕度出血(術后血紅蛋白減少30~50 g/L以下或出現肉眼血尿、消化道出血等)、嚴重出血(血紅蛋白降低超過50 g/L或顱內有出血)；MACE事件包括：惡性心律失常、再發心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭、靶病變血管重建、猝死等。

1.4統計學方法采用SPSS13.0軟件進行方差分析、χ2檢驗和秩和檢驗。

2結果

2.1三組患者臨床療效比較三組患者的臨床療效分布差異有統計學意義，全量與半量組總有效率均高于對照組(P<0.05)，而全量組與半量組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　三組患者臨床療效比較〔n(%),n=20〕

與對照組比較：1)P<0.05

2.2三組患者PCI術前后TIMI血流情況比較見表3。三組患者PCI術前TIMI血流分級分布差異無統計學意義(Z=-0.830，P>0.05)，各組術后三組患者TIMI血流分級分布差異有統計學意義(Z=-2.333，P<0.05)，術后TIMI 3級血流

表3　三組患者PCI術前后TIMI血流情況〔n(%),n=20〕

與術前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

比例均顯著高于術前(Z=-2.906，P<0.05)；各組術后全量與半量組TIMI 3級血流所占比例顯著高于對照組(P<0.05)，全量組與半量組間術后比較無統計學意義(P>0.05)。

2.3三組患者PCI術后并發癥發生率比較三組患者出血并發癥分布比較無統計學意義(P<0.05)；三組MACE發生率比較有統計學意義(P<0.05)，且全量與半量組發生率顯著低于對照組(P<0.05)，而全量與半量組間比較無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　三組患者PCI術后并發癥發生率〔n(%),n=20〕

3討論

ACS是由冠脈粥樣硬化形成血栓，造成冠脈完全或不完全性閉塞，而導致心肌急劇缺血的一組臨床綜合征。具有高發病率、高致殘率和發病年齡年輕化的特點，嚴重威脅人類的生命與健康〔5〕。NST-ACS是ACS的主要臨床類型，為臨床急危重癥，心血管并發癥及遠期病死率較高。冠狀動脈粥樣斑塊破裂是ACS發病的中心環節，血小板血栓是ACS的關鍵致病因素，因此抗血小板藥物是治療ACS的基礎。近年來隨著PCI技術的發展與成熟，特別是2014年美國心臟協會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)聯合發布的新版的NST-ACS患者管理指南的提出〔6〕，通過支架植入術開通閉塞血管已成為患者普遍接受的治療ACS的有效手段。然而PCI術會損傷血管內皮，使內皮下膠原暴露，促進血小板黏附聚集，增加血栓的形成〔4〕。因此，PCI圍術期給予抗凝抗栓藥物治療至關重要。

替羅非班作為第三代非肽類血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有高效、高選擇性及可逆性等優點，可與血小板表面受體特異性結合，阻斷纖維蛋白原與GP Ⅱb/Ⅲa受體結合，從而抑制血小板黏附與聚集，然而替羅非班可能會導致患者出血并發癥的發生。目前替羅非班在ACS的臨床應用效果已受到普遍關注與肯定〔7，8〕，但對于行PCI術的NST-ACS患者的治療效果及安全性仍需進一步研究。

本研究結果提示替羅非班可顯著提高PCI術的治療效果，改善NST-ACS患者的臨床癥狀及體征，低劑量即可達到良好的治療效果。另外提示PCI術可有效改善患者心肌病變區的血流狀況，替羅非班與PCI術聯合治療效果更佳，而不同劑量的替羅非班治療效果差異不顯著。本研究結果與既往研究結果大致相符〔9~11〕。替羅非班治療圍術期NST-ACS患者的具體作用機制可能是：替羅非班可特異地與血小板表面GP Ⅱb/Ⅲa受體結合，從而阻斷纖維蛋白原與GP Ⅱb/Ⅲa受體結合，抑制血栓的形成，改善NST-ACS患者心肌病變區的血流，防止血管阻塞；抑制PCI術時血小板的黏附聚集，減少MACE的發生。對于替羅非班的最佳使用劑量，目前研究仍缺乏統一結論，本研究結果發現，半量替羅非班臨床治療效果良好，不良反應少，與相關研究結果一致〔12，13〕。

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〔2015-08-03修回〕

(編輯滕欣航)

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1613-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.034

第一作者：張學強(1970-)，男，副主任醫師，主要從事心血管內科方面的研究。