尼可地爾對擇期行PCI術冠心病患者心肌和血管內皮的保護作用

莫凡睿　李　娟

(廣西醫科大學第四附屬醫院　柳州市工人醫院心內科，廣西　柳州　545005)

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尼可地爾對擇期行PCI術冠心病患者心肌和血管內皮的保護作用

莫凡睿李娟

(廣西醫科大學第四附屬醫院柳州市工人醫院心內科，廣西柳州545005)

〔摘要〕目的探討尼可地爾對擇期行PCI術的冠心病患者心肌的保護作用及機制。 方法選取心內科行擇期PCI術的冠心病患者57例隨機分為治療組和對照組，治療組術前24~72 h給予5~10 mg/次，3次/d的尼可地爾口服，觀察兩組患者術前、術后12 h、24 h和48 h的超敏C反應蛋白(hs-CRP)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)和血管性血友病因子(vWF)表達水平，檢測患者術后24 h外周血的CD4凋亡和CD4+Foxp3+的水平，同時對PCI術后24 h患者hs-CRP、hs-TnT和vWF水平進行相關性分析。結果對照組和治療組患者PCI術后的hs-CRP和hs-TnT水平明顯高于術前(P<0.05)，且治療組的hs-CRP和hs-TnT水平較對照組有明顯的下降(P<0.01)，PCI術后24 h的vWF水平明顯高于術前，且尼可地爾能夠減顯著降低vWF水平(P<0.05)；PCI術后24 h hs-TnT與hs-CRP呈正相關；對照組的CD4+Foxp3+比例明顯低于治療組，而CD4凋亡比例明顯高于治療組(P<0.05)。 結論擇期行PCI術患者術前短期口服尼可地爾能夠誘導機體產生具有抑炎作用的CD4+Foxp3+，從而減少PCI術引起的心肌損傷。

〔關鍵詞〕尼可地爾；冠心病；經皮冠狀動脈介入治療

冠心病主要是冠狀動脈血管因動脈粥樣硬化導致的血管部分或完全堵塞引起的。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的主要方法之一，它能夠使狹窄或者完全阻塞的冠狀動脈再通，恢復缺血心肌區域的血流供應，從而減少心肌細胞的死亡，挽救患者的生命〔1〕。由于PCI術后缺血再灌注損傷產生的一系列炎癥反應對心肌細胞產生不可忽視的損傷作用，因此，PCI術對冠心病患者益處在臨床上受到一定程度的限制〔2〕。尼可地爾具有模擬缺血預適應效應而產生明顯的心肌保護作用〔3〕。目前的研究都是關于靜脈注射尼可地爾的研究，而關于口服尼可地爾對擇期冠心病患者PCI術的影響及其作用尚不清楚。本研究主要探討尼可地爾對擇期行PCI術的冠心病患者心肌和血管內皮保護性作用及機制。

1材料和方法

1.1患者一般情況及入選標準本試驗選取2011年1月至2013年10月入住本院心內科的擇期行PCI術的冠心病患者57例，入選患者無尼可地爾或者硝酸酯類藥物過敏、青光眼、嚴重多支梗死需急診行PCI術或者冠狀動脈旁路移植術、心源性休克、明顯的呼吸道感染和肝腎功能明顯異常，入選患者的左心室射血分數(LVEF)>40%，近期無尼可地爾使用史，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2研究分組所有患者隨機分為治療組和對照組兩組，兩組患者都給予抗凝、抗血小板、吸氧等常規治療，治療組在此治療基礎上術前24~72 h給予5~10 mg/次，3次/d的尼可地爾口服。對合并高血壓的患者口服降壓藥控制血壓不高于140/90 mmHg，合并糖尿病患者給予口服降血糖藥物或者胰島素治療控制血糖。兩組患者的一般情況、冠心病類型和合并用藥無明顯的統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1　兩組患者一般情況比較±s)

1.3觀察指標統計兩組入選患者行PCI術的相關指標；觀察兩組患者術前、術后12 h、24 h和48 h的超敏C反應蛋白(hs-CRP)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)和血管性血友病因子(vWF)表達水平，檢測患者術后24 h外周血的CD4凋亡和CD4+Foxp3+的水平，同時對PCI術后24 h患者hs-CRP、hs-TnT和vWF水平進行相關性分析。

1.4統計學分析采用SPSS19.0軟件行χ2、t檢驗及單因素方差分析，相關性分析采用Spearman檢驗。

2結果

2.1兩組患者行PCI術的相關情況比較兩組患者口服尼可地爾后有1例出現低鉀血癥，給予對癥治療后緩解，無明顯其他的不良反應及并發癥，所有患者都順利完成PCI術，兩組患者的病變血管數目、二次手術患者例數、多支血管行PCI例數和置入支架數目相比無明顯的統計學差異(P>0.05)(表2)。

2.2兩組患者不同時間點hs-CRP、hs-TnT和vWF表達水平的比較對照組和治療組兩組患者的術前hs-CRP、hs-TnT和vWF水平無明顯差異(P>0.05)；兩組患者PCI術后hs-CRP和hs-TnT水平明顯高于術前(P<0.05)，且治療組的hs-CRP和hs-TnT水平較對照組有明顯的下降(P<0.01)；PCI術后24 h vWF水平明顯明顯高于術前，且治療組明顯低于對照(P<0.05)(表3)。

表2　兩組患者行PCI術的相關情況比較

表3　兩組患者不同時間點的hs-CRP、hs-TnT和

2.3兩組患者CD4+Foxp3+和CD4細胞凋亡水平比較對照組CD4+Foxp3+比例為(3.98±1.26)%，明顯低于治療組〔(16.2±4.68)%，P<0.01〕；對照組CD4凋亡比例為(9.25±2.18)%，明顯高于治療組〔(6.23±2.04)%，P<0.01〕。

2.4PCI術后24 h患者hs-CRP、hs-TnT和vWF水平的相關性PCI術后24 h患者hs-CRP和hs-TnT水平呈正相關(P<0.01)；而vWF水平與hs-CRP或者hs-TnT水平則無明顯的相關性(P>0.05)。見表4。

表4　PCI術后24 h患者hs-CRP、hs-TnT和

3討論

因PCI術所引起的缺血再灌注損傷、細小血栓脫落、支架刺激、微血管痙攣、微血管梗死和血管內皮損傷等也日益受到國內外臨床醫師和科研工作者的關注〔4~6〕。hs-TnT是具有心肌特異性的肌鈣蛋白復合物中的一條多肽鏈，是心肌損傷的特異性和敏感性的指標〔6〕。高濃度的血hs-TnT在心肌梗死后3 h便能檢測到，能夠持續2 w左右。vWF是由內皮細胞和巨核細胞分泌釋放的一種血漿糖蛋白，在血液凝固和血小板的黏附、聚集和血栓形成中起著至關重要的作用，當血管內皮受損后，血液中的vWF水平明顯增高，且最近的研究表明(STEMI)發作后24 h vWF水平達高峰，2 w左右恢復至正常值〔7〕。最新的研究也發現：vWF是急性冠脈綜合征患者發生短期心血管事件的獨立預測因子〔7〕。炎癥反應一直被認為在冠狀動脈粥樣硬化的發生及發展過程中起著不可忽視的作用，hs-CRP水平在冠心病的發生、發展和預后中起重要作用，它是非特異性炎癥反應的主要指標，PCI術中的操作會導致粥樣硬化的斑塊破裂，與血液直接接觸，導致大量炎癥細胞的聚集，釋放過量的炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-6等，釋放的炎癥因子能夠通過級聯放大反應激活大量的CD4+T淋巴細胞，同時PCI術后再灌注的心肌細胞也產生大量的炎癥反應〔8〕。最近的國內外關于PCI術后的心肌再灌注損傷的研究表明：外周血大量的CD4+T活化，同時具有抑制炎癥作用的CD4+Foxp3+表達明顯下降，導致機體的抑制炎癥作用明顯下降，因此關于如何減少PCI術后的心肌損傷是急需解決的問題〔9,10〕。尼可地爾是具有擴張血管和開放鉀通道雙重活性的煙酰胺硝酸鹽，能夠激活細胞內鳥苷酸環化酶，使血管擴張，也能直接或者間接激活機體一氧化氮蛋白激酶G(NO-PKG)，使細胞內流出的鉀離子(K+)明顯增加，引起細胞膜超極化，抑制鈣離子向細胞內遷移，舒張冠狀動脈，導致冠脈血流增加，也可以減少因鈣超載引起的心肌細胞損傷〔11,12〕。目前的動物實驗研究發現尼可地爾對心肌細胞具有保護性作用，其具體作用的機制尚不十分清楚，主要與開放心肌KATP通道模擬缺血預適應效應、誘導產生一氧化氮擴張冠狀動脈、抑制心肌細胞缺血再灌注后氧化應激導致的損傷、增加ATP的合成、改善心肌能量代謝和防止線粒體內鈣超載等因素相關〔13~16〕。本研究結果提示提示術前口服尼可地爾會誘導機體產生具有抑制炎癥作用的CD4+Foxp3+表達，從來增加CD4+T細胞的凋亡，降低機體炎癥反應，對機體起保護性作用。

綜上所述，PCI會增加冠心病患者的心肌損傷，術后24 h血清hs-CRP和hs-TnT水平呈正相關，術前短期口服尼可地爾通過誘導產生具有抑炎作用的CD4+Foxp3+，從而減少因PCI術引起的心肌損傷。

4參考文獻

1Kim YH,Park SJ.Ischemia-guided percutaneous coronary intervention for patients with stable coronary artery disease〔J〕.Circ J,2013;77(8):1967-74.

2Kaneko H,Yajima J,Oikawa Y,etal.Recent characteristics and outcomes of Japanese stable angina pectoris after percutaneous coronary intervention〔J〕.Int Heart J,2013;54(6):335-40.

3Hwang J,Lee HC,Kim BW,etal.The effect on periprocedural myocardial infarction of intra-coronary nicorandil prior to percutaneous coronary intervention in stable and unstable angina〔J〕.J Cardiol,2013;62(2):77-81.

4Xin H,Gong HP,Cai SL,etal.Elevated lipoprotein-associated phospholipase A2 is associated with progression of nonculprit lesions after percutaneous coronary intervention〔J〕.Tohoku J Exp Med,2013;230(2):97-102.

5Chyrchel M,Rakowski T,Surdacki A.Endothelial progenitor cells and long-term prognosis in patients with stable angina treated with percutaneous coronary intervention〔J〕.Circ J,2013;77(9):2415.

6Pelliccia F.Endothelial progenitor cells and long-term prognosis in patients with stable angina treated with percutaneous coronary intervention--reply〔J〕.Circ J,2013;77(9):2416.

7Khan NU,Farman MT,Ashraf T.Primary percutaneous coronary intervention in a patient with dextrocardia〔J〕.J Pak Med Assoc,2012;62(8):847-9.

8Fatemi O,Torguson R,Chen F,etal.Red cell distribution width as a bleeding predictor after percutaneous coronary intervention〔J〕.Am Heart J,2013;166(1):104-9.

9Di SL,De Bruyne B,Mangiacapra F,etal.Long-term clinical outcome after fractional flow reserve- versus angio-guided percutaneous coronary intervention in patients with intermediate stenosis of coronary artery bypass grafts〔J〕.Am Heart J,2013;166(1):110-8.

10Kim YH,Park SJ.Ischemia-guided percutaneous coronary intervention for patients with stable coronary artery disease〔J〕.Circ J,2013;77(8):1967-74.

11Muller O,Trana C,Eeckhout E.Myocardial no-reflow treatment〔J〕.Curr Vasc Pharmacol,2013;11(2):278-85.

12Ito N,Nanto S,Doi Y,etal.Beneficial effects of intracoronary nicorandil on microvascular dysfunction after primary percutaneous coronary intervention:demonstration of its superiority to nitroglycerin in a cross-over study〔J〕.Cardiovasc Drugs Ther,2013;27(4):279-87.

13Sakata Y,Nakatani D,Shimizu M,etal.Oral treatment with nicorandil at discharge is associated with reduced mortality after acute myocardial infarction〔J〕.J Cardiol,2012;59(1):14-21.

14Iwakura K.Modulation of individual susceptibility to the no-reflow phenomenon after acute myocardial infarction〔J〕.Curr Pharm Des,2013;19(25):4519-28.

15Komiyama K,Tejima T,Tanabe Y,etal.The impact of Rho-kinase inhibitor,“Fasudil”,intracoronary bolus administration to improve refractory coronary vasospasm〔J〕.Cardiovasc Interv Ther,2011;26(3):281-5.

16Pendyala LK,Torguson R,Loh JP,et al.Racial disparity with on-treatment platelet reactivity in patients undergoing percutaneous coronary intervention〔J〕.Am Heart J,2013;166(2):266-72.

〔2014-12-30修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1619-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.037

通訊作者：李娟(1963-)，女，副主任醫師，主要從事心血管疾病研究。

第一作者：莫凡睿(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事心血管疾病研究。