老年子宮全切術(shù)后患者盆底功能的超聲評估價值

馬　懿　盧　漫　劉　蕓　雷華江　陳　琴

(四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院超聲科，四川　成都　610072)

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·外科與麻醉·

老年子宮全切術(shù)后患者盆底功能的超聲評估價值

馬懿盧漫劉蕓雷華江1陳琴

(四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院超聲科，四川成都610072)

〔摘要〕目的探討老年子宮全切術(shù)后患者盆底功能的超聲評估價值。方法回顧性分析2013年5月至2015年4月該院收治的33例行子宮全切術(shù)老年患者臨床資料，所有患者術(shù)后3個月進行經(jīng)會陰盆底超聲檢查，分別記錄靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)超聲參數(shù)：膀胱頸下降度(BND)、膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離(BSD)、尿道旋轉(zhuǎn)角度和膀胱尿道后角，分析不同超聲醫(yī)生測量結(jié)果的一致性。結(jié)果根據(jù)超聲所見結(jié)合盆底各參數(shù)測量結(jié)果，診斷子宮全切術(shù)后出現(xiàn)膀胱脫垂、直腸脫垂、壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病共19例，占57.58%；靜息狀態(tài)下BND和尿道旋轉(zhuǎn)角度不顯示，而BSD為(-2.68±0.69)cm，膀胱尿道后角為(116.17±12.60)°，Valsalva狀態(tài)下BND為(2.37±0.52)cm，BSD為(-0.47±0.22)cm，尿道旋轉(zhuǎn)角度為(58.26±6.73)°，膀胱尿道后角為(121.57±19.64)°；靜息狀態(tài)下，兩名超聲醫(yī)生測量BSD、膀胱尿道后角的相關(guān)系數(shù)分別為0.684和0.901，Valsalva狀態(tài)下BND、BSD、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角測量結(jié)果相關(guān)系數(shù)分別為0.784、0.829、0.792和0.873。結(jié)論老年子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生率較高，超聲可以對術(shù)后患者的盆底功能進行準確評估，且重復性好，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕子宮全切術(shù)；盆底功能；超聲檢查

壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病已成為了影響我國老年女性身心健康和生活質(zhì)量的常見慢性疾病，且其近年來發(fā)病率呈上升趨勢〔1,2〕。子宮全切術(shù)是婦科常用術(shù)式，可用于子宮癌、子宮出血及附件病變等。研究發(fā)現(xiàn)，子宮全切術(shù)后患者發(fā)生盆底功能障礙性疾病的風險大大增加，認為子宮全切術(shù)與盆底功能障礙性疾病的發(fā)生存在緊密的關(guān)聯(lián)〔3,4〕。盆底結(jié)構(gòu)錯綜復雜，尋找一種重復性好、操作簡單、無創(chuàng)傷的診斷方法準確評估術(shù)后盆底功能是臨床亟待解決的問題。本研究旨在探討老年子宮全切術(shù)后患者盆底功能的超聲評估價值。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2013年5月至2015年4月四川省人民醫(yī)院收治的行子宮全切術(shù)患者作為研究對象。入選條件：①術(shù)前無盆底功能障礙性疾病；②年齡≥60歲；③能正確完成Valsalva動作，臨床和影像資料完整；④術(shù)后均隨訪觀察3個月以上；⑤無盆底手術(shù)史、慢性疾病史；⑥排除泌尿生殖道急性炎癥和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。共納入33例患者，年齡60~78歲，平均(69.02±8.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.42~29.06 kg/m2，平均(24.54±4.62)kg/m2；產(chǎn)次0~4次，平均(1.23±0.64)次。

1.2超聲檢查檢查前排空大便，適當充盈膀胱，采用GE LOGIC E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭，探頭頻率5.0~9.0 MHz，檢查時患者取膀胱截石位，探頭前端涂抹耦合劑，外覆避孕套，置于陰道外口和尿道外口之間，兩側(cè)大陰唇分開，獲得可同時顯示陰道、尿道、膀胱頸、直腸肛管連接部、恥骨聯(lián)合的正中矢狀位切面，分別在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)獲得受檢者正中矢狀面圖像，并測量膀胱頸下降度(BND)、膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離(BSD)、尿道旋轉(zhuǎn)角度(靜息狀態(tài)和最大Valsalva狀態(tài)近段尿道與人體中軸線夾角的差值)和膀胱尿道后角。以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，參考線以上為負值，參考線以下為正值，這與婦科盆底醫(yī)師使用POP-Q評分的方向一致。

1.3診斷標準盆腔器官脫垂的診斷標準：盆腔器官最低點距恥骨聯(lián)合下緣垂直距離>-1 cm；壓力性尿失禁的診斷標準，(1)臨床標準：腹壓增加時(如咳嗽、噴嚏或大笑等)有溢尿的臨床癥狀。(2)超聲診斷標準：①尿道旋轉(zhuǎn)角度≥20°；②最大Valsalva狀態(tài)膀胱尿道后角≥120°；③最大Valsalva狀態(tài)BND≥2.0 cm。符合以上臨床標準及任意兩項超聲標準可診斷為壓力性尿失禁〔5,6〕。

2結(jié)果

2.1超聲檢測結(jié)果根據(jù)超聲所見結(jié)合盆底各參數(shù)測量結(jié)果，診斷子宮全切術(shù)后出現(xiàn)膀胱脫垂11例(33.33%)，直腸脫垂4例(12.12%)，壓力性尿失禁4例(12.12%)，術(shù)后盆底功能障礙性疾病19例(57.58%)。

2.2不同狀態(tài)下超聲參數(shù)結(jié)果靜息狀態(tài)下BND和尿道旋轉(zhuǎn)角度不顯示，而BSD為(-2.68±0.69)cm，膀胱尿道后角為(116.17±12.60)°；Valsalva狀態(tài)下BND為(2.37±0.52)cm，BSD為(-0.47±0.22)cm，尿道旋轉(zhuǎn)角度為(58.26±6.73)°，膀胱尿道后角為(121.57±19.64)°。

2.3不同狀態(tài)下兩名超聲醫(yī)生測量結(jié)果一致性分析靜息狀態(tài)下，兩名超聲醫(yī)生測量BSD、膀胱尿道后角的相關(guān)系數(shù)分別為0.684和0.901，Valsalva狀態(tài)下BND、BSD、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角測量結(jié)果相關(guān)系數(shù)分別為0.784、0.829、0.792和0.873。

3討論

女性盆底結(jié)構(gòu)復雜，盆底組織由封閉骨盆出口的多層筋膜和肌肉組成，內(nèi)有陰道、尿道和直腸穿過，恥骨內(nèi)臟肌肌纖維與對側(cè)肌纖維在直腸后方匯合后形成盆膈裂孔。由這些筋膜、肌肉、神經(jīng)、韌帶組成的復雜的盆底支持系統(tǒng)在支撐膀胱、子宮、直腸等臟器位置方面發(fā)揮重要作用〔7〕。子宮全切術(shù)可用于子宮腫瘤和某些子宮出血、附件病變的治療，是婦科常用術(shù)式，手術(shù)切斷了圓韌帶、子宮主韌帶和骶韌帶，造成膀胱底部向后向下移位，增加盆底功能障礙性疾病發(fā)生風險。但盆底功能評價困難，如何準確評估術(shù)后盆底功能是新近研究的熱點。

本研究結(jié)果與陸蘭英等〔8〕報道相符。子宮全切術(shù)會破壞正常盆底解剖結(jié)構(gòu)，對盆底自主神經(jīng)系統(tǒng)造成損害；此外，手術(shù)會造成卵巢血供受損，對卵巢功能造成影響，從而影響了雌激素的分泌，雌激素水平降低造成雌激素受體表達水平的降低，使陰道后穹隆組織、肛提肌及其周圍組織、韌帶功能受到影響，韌帶、肌肉松弛，由其組成的盆底支持系統(tǒng)對膀胱、子宮、直腸等臟器的支持作用降低，從而引起壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生〔9，10〕。

本研究結(jié)果表明，與正常值相比，子宮全切術(shù)后患者尿道旋轉(zhuǎn)角度明顯增加，可能是由于手術(shù)造成膀胱底部向后向下移位引起的，這也解釋了子宮全切術(shù)后患者具有更高的盆底功能障礙性疾病發(fā)生率〔11，12〕。有作者將膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度作為盆底功能的觀察指標之一，膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度即靜息狀態(tài)和最大Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合下緣至尿道內(nèi)口連線與恥骨聯(lián)合中軸線夾角的差值，筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合通常只能清晰顯示下緣而不能清晰顯示其全貌，故恥骨聯(lián)合中軸線常不能清晰顯示，該測量指標不夠準確，故筆者未予采納。

本研究采用經(jīng)會陰盆底超聲檢測，具有實時性、非侵入性、患者無不適感等優(yōu)點，能直觀、動態(tài)地觀察盆腔各器官的運動情況，通過測量BND、BSD、尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角，能客觀評價盆底功能，從而判定盆腔器官是否脫垂以及有無壓力性尿失禁等的發(fā)生，為術(shù)后盆底功能障礙性疾病的診斷提供參考依據(jù)〔13~16〕，且研究中兩名測量者測量結(jié)果之間一致性好，表明超聲檢查可重復性好。

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〔2015-12-17修回〕

(編輯李相軍)

The estimated value of ultrasound on pelvic floor function of old patients with total hysterectomy

MA Yi,LU Man,LIU Yun,etal.

Department of Ultrasound,Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu 610072,Sichuan,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the estimated value of ultrasound on old patients with total hysterectomy.Methods33 cases old patients with total hysterectomy under the transperineal pelvic ultrasound examination at 3 months after total hysterectomy were selected.The ultrasonic parameters of the resting state and the state of valsalva were recorded: the bladder neck descent(BND),bladder neck from the edge of pubic symphysis vertical distance(BSD),urethra rotation angle and posterior urethrovesical angle.Results19 cases(57.58%) were diagnosed with bladder prolapse,rectal prolapse and stress urinary incontinence and other pelvic floor function disorder.On resting state,BND and urethral rotation angle did not display.The other ultrasonic parameters BSD and posterior urethrovesical angle respectively were(-2.68±0.69)cm,(116.17±12.60)°.On Valsalva,BND was for(2.37±0.52)cm and BSD was for(-0.47±0.22)cm,urethral rotation angle for(58.26±6.73)°,posterior urethrovesical angle for(121.57±19.64)°.On the resting state,the correlation coefficient about BSD and posterior urethrovesical angle between the two ultrasound doctors were 0.684 and 0.901 respectively.On valsalva condition,the correlation coefficient about BND,BSD,urethra rotation angle and posterior urethrovesical angle between the two ultrasound doctors were 0.784,0.829,0.792 and 0.873 respectively.ConclusionsThe incidence of pelvic floor functional disorder is high in old patients after total hysterectomy .Ultrasound might be an accurate evaluation of postoperative patients with pelvic floor function,and the repeatability is good.

【Key words】Total hysterectomy;Pelvic floor function;Ultrasound

〔中圖分類號〕R713.4+2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1659-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.056

通訊作者：盧漫(1970-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事盆底、胃腸及肌骨方面的超聲研究。

基金項目：國家自然科學基金(No.81571700)；四川省衛(wèi)生廳科研課題(No.130171)

1婦科

第一作者：馬懿(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事盆底超聲及胃腸超聲方面的研究。