Holep聯合恥骨上小切口治療高危良性前列腺增生合并大膀胱結石的療效

李樹人　鄭　鳴　蔣慶詳　何　堅

(南華大學附屬湘潭醫院泌尿外科，湖南　湘潭　411101)

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Holep聯合恥骨上小切口治療高危良性前列腺增生合并大膀胱結石的療效

李樹人鄭鳴蔣慶詳何堅

(南華大學附屬湘潭醫院泌尿外科，湖南湘潭411101)

〔摘要〕目的探討經尿道前列腺鈥激光剜除術(Holep)聯合恥骨上小切口治療高危良性前列腺增生(BPH)合并大膀胱結石的近期療效。方法采用Holep聯合恥骨上小切口治療78例高危BPH合并大膀胱結石患者，比較術前及術后臨床資料。結果78例患者手術時間(68.47±14.53)min，術中失血(57.64±15.67)ml，術中及術后未發生電切綜合征(TURS)、大出血等并發癥，Na+，K+濃度改變無明顯統計學差異(P>0.05)。術后78例均得到隨訪，隨訪時間3~12月(平均7.2)個月。術前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)評分均具有顯著差異(P<0.01)，術后3個月復查腹部平片無膀胱結石殘留及復發，所有患者術中及術后均未出現心肌梗死、腦梗死、肺部感染等嚴重并發癥。 結論Holep聯合恥骨上小切口在保證手術效果的前提下盡量縮短手術時間，是治療高危BPH合并大膀胱結石患者有效安全的方法。

〔關鍵詞〕Holep；恥骨上小切口；前列腺增生；大膀胱結石

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見病，幾十年來，經尿道前列腺電切術(TURP)一直是治療BPH的金標準〔1〕，但TURP存在出血量較多，術中及術后可能出現電切綜合征(TURS)、尿失禁等嚴重并發癥，尤其在合并大膀胱結石且高危老年患者需同時處理時，手術時間過長，出血量較多均加大了手術風險和術后并發癥，我科采用經尿道前列腺鈥激光剜除術(Holep)聯合恥骨上小切口治療高危BPH患者合并大膀胱結石患者，效果滿意。

1資料與方法

1.1對象選擇2007年10月至2013年6月因血尿或尿頻，進行性排尿困難等下尿路梗阻癥狀在我院就診，診斷為BPH患者。入選標準：有明顯下尿路梗阻癥狀；生活質量評分(QOL)>3分；經超聲診斷膀胱結石最大直徑>3.0 cm；按美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅲ級及以上者；前列腺特異性抗原(PSA)均<4 ng/ml；填寫知情同意書。排除標準：前列腺癌患者；精神、神經障礙無法表達意愿者；合并明顯尿道狹窄不能行經尿道手術；有下尿路手術史；無法承受截石位；有凝血功能障礙。

1.2臨床資料根據入選和排除標準，共納入78例，年齡76~93(平均79.8)歲，病程3~15年，平均8年，結石最大直徑3.1~5.2(平均4.1)cm，既往有高血壓病史者25例，冠心病病史者19例，腦梗死病史者5例，心肌梗死病史者8例，合并糖尿病病史者11例，房室傳導阻滯者6例，心臟起搏器置入術后者2例，肺氣腫病史者10例，同時合并以上兩種疾病者18例，同時合并以上3種疾病者6例，B超評估前列腺體積(42.66±9.82)ml，ASAⅢ級者74例，Ⅳ級者4例。

1.3術前準備①高血壓患者術前給予降壓藥物，控制血壓在160/100 mmHg以下；②糖尿病患者術前給予胰島素控制血糖，使空腹血糖(FPG)≤8.0 mmol/L；③心功能不全者使用洋地黃類強心藥物，Ⅱ°以上房室傳導阻滯患者安裝臨時心臟起搏器；④慢支、肺氣腫等肺功能不全者使用抗生素，支氣管擴張劑及祛痰藥物；⑤與麻醉醫師協商制定麻醉方案，做好術中緊急情況的應對預案。

1.4Holep手術均采用連硬外麻，截石位，使用美國科以人公司Versa Pulse Select鈥激光機，尿道置入F26德國STORZ內鏡，鈥激光光纖550 μm，外套F5輸尿管導管，灌注液為生理鹽水，前列腺剜除時激光輸出能量為1.9 J，頻率為45~53 Hz。近端以輸尿管口為標志，遠端則以精阜為標志，在膀胱頸部5點和7點處從頸部向精阜近端切割兩條溝，深達被膜，隨后橫向切割連接兩溝，從外向內沿外科包膜完整剜除前列腺中葉后推入膀胱。再在頸部12點處切一條溝至被膜，自5點與7點已分離的層面向左或向右旋轉，弧形切割左、右葉，推入膀胱。如兩側葉較大，分別于3點或9點加切兩溝，將兩側葉分兩部分進行切割。

1.5恥骨上小切口膀胱切開取石術仰臥位，恥骨上縱行切口，長約3~4 cm，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌及錐狀肌，推開腹膜返折，為迅速找到膀胱，可在推開腹膜返折前適當充盈膀胱，切開膀胱壁(根據結石大小決定切口長度)，吸盡液體后，取石鉗迅速取出膀胱結石及被剜除的前列腺組織，2~0可吸收線間斷縫合膀胱壁。

1.6觀察指標國際前列腺癥狀評分(IPSS)、QOL、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(PVR)、手術時間、手術前后電解質水平。

1.7統計學方法采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2結果

2.1手術一般情況比較該組患者手術時間(68.47±14.53)min，術中出血量(57.64±15.67)ml，無輸血病例，術中及術后均無水中毒，包膜穿孔，外括約肌損傷，傷口感染等外科并發癥，無心肌梗死、腦梗死、肺梗死、肺部感染等嚴重內科并發癥，術后5例患者拔除導尿管后不能自行排尿，行膀胱鏡檢查發現均為前列腺窩水腫，再次留置導尿管并口服α-受體阻滯劑，1 w后拔除導尿管后均能自行排尿，4例患者術后輕度尿失禁，給予盆底肌肉鍛煉后，1個月后痊愈，術后尿道狹窄3例，門診規律尿道擴張后均痊愈，78例病人均得到隨訪，隨訪時間3~12(平均7.2)個月。術后3個月復查腹部平片均未見膀胱結石殘留或復發。

2.2手術前后IPSS、QOL、Qmax、PUR指標比較患者手術前后IPSS、QOL、Qmax、PVR指標比較具有顯著差異(P<0.01)。見表1。

2.3手術前后Na+、K+濃度變化手術前后Na+〔(141.39±8.11)mmol/L、(142.54±7.22)mmol/L〕、K+〔(4.40±0.42)mmol/L，(4.44±0.44)mmol/L〕水平無明顯統計學差異(P>0.05)。

表1　手術前后IPSS、QOL、Qmax、PVR指標比較

3討論

BPH 并發膀胱結石多為繼發性結石，常伴有膀胱出口梗阻，近年來BPH 合并膀胱結石的患者逐漸增多，發生率約為10%〔2〕，且BPH多為高齡，圍術期風險較大，筆者認為ASA風險評估是一個良好指標，ASAⅢ級是指重度系統性疾病，有一定功能受限，ASAⅣ級麻醉風險極大〔3〕。

TURP目前雖是治療BPH手術治療的金標準，但也存在自身缺點，如出血量較多，經尿道TURS等，且TURS的發生率隨著手術時間的增加而增加〔4〕。尤其是高危BPH合并大膀胱結石患者，治療上較為棘手，采用傳統的TURP聯合經尿道腔內碎石術手術時間較長，術中出血量較多，術中及術后出現TURS風險較大。

隨著腔鏡技術的日漸成熟，出現了大力碎石鉗、氣壓彈道、超聲碎石、液電碎石、激光碎石等多種腔內碎石方法〔5〕。鈥激光是目前治療BPH唯一具有臨床一級證據的激光，被美國泌尿協會(ANA)和歐洲泌尿協會(EAU)指南認可〔6〕，有研究報道使用Holep術聯合組織粉碎器治療BPH，效果滿意〔7〕。隨后大量學者選擇Holep聯合經尿道鈥激光膀胱碎石術治療BPH合并膀胱結石，該術式相對減少了術中出血量及TURS發生率，但仍存在手術時間較長的缺點，尤其是高危且合并大膀胱結石患者，耐受手術和麻醉能力下降，并且術中使用粉碎器可造成膀胱意外損傷。

本研究認為Holep術式優點在于：① 鈥激光止血效果好，整個手術過程幾乎在無明顯出血情況下剜除。② 因為高危患者應盡量縮短手術和麻醉的時間，王振龍等〔7〕使用激光碎石，發現不同大小結石碎石時間差異有顯著性，結石直徑>2.5cm平均碎石時間為(31.20±16.51)min。同時傳統Holep術需使用組織粉碎器粉碎前列腺組織也需耗時，劉齊貴等〔8〕回顧性分析接受Holep手術的3 162例患者的臨床資料，患者手術操作時間(包括剜除和粉碎時間)平均(60.8±18.4)min，其中組織粉碎時間(12.5±7.6)min。這無疑延長了手術和麻醉時間，增加手術風險；而本研究縮短了手術時間。③ Holep中使用組織粉碎器增加意外膀胱損傷，Kuo等〔9〕報道組織粉碎器粉碎前列腺組織時造成膀胱意外損傷概率為1.9%；該研究中膀胱切開取石非意外膀胱損傷，術中主動修補膀胱。④鈥激光具有良好的切割和止血功能，術中灌洗液應用與血漿等滲的生理鹽水，有效降低了TURS發生率。⑤鈥激光具有術后留置導尿管時間，膀胱沖洗時間，住院時間縮短的優勢，魚學農等〔10〕認為Holep微創、出血少、恢復快、置尿管時間短，同時手術過程中能夠窺視前列腺窩的情況，是目前能夠取代開放手術及經尿道前列腺電切術等的可靠方法，可作為前列腺增生治療的“白金”標準。⑥恥骨上小切口膀胱切開取石術能完整取出結石并同時處理剜除的前列腺組織，避免其他腔內操作造成手術時間過長，結石不能完全吸出體外，甚至是粉碎器不能完全粉碎的腺體或未完全排出體外的殘石堵塞尿道造成術后排尿困難需Ⅱ期手術處理的風險。

綜上，Holep聯合恥骨上小切口同期處理高危BPH合并大膀胱結石具有手術和麻醉時間短，效果確切，術后恢復快等優點，尤其適用于心腦血管意外、肺部疾病、糖尿病等嚴重基礎疾病而不宜行TURP的高危患者，是高危BPH合并大膀胱結石患者的理想治療方法。

4參考文獻

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3莊心良.現代麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：792-3.

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7王振龍，王子明，甘為民，等.U-100激光在高危前列腺增生癥合并膀胱結石患者的應用效果分析〔J〕.中國內鏡雜志，2010;16(10)：1092-3.

8劉齊貴，李新，麻偉青，等.經尿道鈥激光前列腺剜除術治療癥狀性前列腺增生癥3162例分析〔J〕.中華外科雜志，2013;51(2)：123-6.

9Kuo RL，Paterson RF，Siqueira TM Jr，etal.Laser enucleation of the prostate：morbidity in a series of 206 patients 〔J〕.Urology，2003;62(1)：59-63.

10魚學農，盧貴民，李永光，等.鈥激光前列腺剜除術的臨床評價(附320例報告)〔J〕.現代泌尿外科雜志，2013;18(1)：58-9.

〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R698；R694

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1669-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.061

通訊作者：鄭鳴(1957-),男，主任醫師，碩士生導師，主要從事前列腺疾病腔內治療研究。

第一作者：李樹人(1980-)，男，在讀碩士，主治醫師，主要從事前列腺疾病腔內治療研究。