下肢靜脈曲張微創(chuàng)核心技術(shù)的最佳優(yōu)選與臨床應(yīng)用

李國(guó)劍　楊　鏞　楊國(guó)凱　萬(wàn)　嘉　馬震寰　陸　平　杜玲娟

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院　云南省第二人民醫(yī)院血管外科，云南　昆明　650021)

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下肢靜脈曲張微創(chuàng)核心技術(shù)的最佳優(yōu)選與臨床應(yīng)用

李國(guó)劍楊鏞楊國(guó)凱萬(wàn)嘉馬震寰陸平杜玲娟

(昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院云南省第二人民醫(yī)院血管外科，云南昆明650021)

〔摘要〕目的探討下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療方法中核心技術(shù)的最佳選擇與臨床應(yīng)用。方法選擇下肢淺靜脈曲張患者1 200例(1 200條下肢)，隨機(jī)均分為射頻消融腔內(nèi)閉合術(shù)+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組(A組)、內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組(B組)、激光腔內(nèi)閉合術(shù)+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組(C組)、傳統(tǒng)手術(shù)組(D組)，每組300例(300條下肢)。于術(shù)后5、20、120、360 d時(shí)分別觀察四組患者的下肢皮膚淤血率、皮膚壞死率、疼痛率、麻木率、皮膚感染率、皮膚色素減退率、大隱靜脈再通率、淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率等8項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后5 d：皮膚淤血率A、B、C三組較D組低(P<0.05)；疼痛率、麻木率B組低于A、C、D三組(P<0.05)；皮膚感染率及皮膚壞死率四組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后20 d：皮膚色素減退率四組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后120 d：疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低(P<0.05)。術(shù)后360 d：大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低(P<0.05)；淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率B組較A、C、D三組低(P<0.05)。結(jié)論大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切的組合方式可作為下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療的優(yōu)選方法。

〔關(guān)鍵詞〕下肢；靜脈；微創(chuàng)；射頻消融術(shù)；激光閉合術(shù)；靜脈旋切；內(nèi)翻剝脫術(shù)

下肢靜脈曲張術(shù)后，隱神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)損傷程度與實(shí)施的手術(shù)方法、技巧以及微創(chuàng)化技術(shù)等的合理選擇和應(yīng)用密切相關(guān)〔1〕。要減輕神經(jīng)損傷，就必須深入觀察、分析和總結(jié)研究手術(shù)方法、微創(chuàng)技術(shù)；在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上選擇出最佳的微創(chuàng)技術(shù)組合。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2008年10月至2013年10月期間云南省血管外科中心收治的下肢靜脈曲張患者1 200例(1 200條下肢)，入院時(shí)按住院號(hào)的單雙號(hào)隨機(jī)分別組成射頻消融腔內(nèi)閉合+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組(A組)、內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組(B組)、激光腔內(nèi)閉合+經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切組(C組)、傳統(tǒng)手術(shù)組(D組)，每組均為300例(300條下肢)。A組男115例，女185例，平均年齡(60.3±13.2)歲；B組男124例，女176例，平均年齡(59.6±12.7)歲；C組男128例，女172例，平均年齡(61.3±11.2)歲；D組男138例，女162例，平均年齡(60.5±15.2)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①CEAP分級(jí)(臨床、病因、解剖及病理生理分級(jí))〔2〕：C3-5EpAs1Pr；②血管多普勒證實(shí)股淺、腘靜脈通暢且無(wú)反流，小隱靜脈無(wú)反流，大隱靜脈全程反流；③心、肝、腎等功能均系正常范圍；④無(wú)糖尿病病史；⑤無(wú)下肢動(dòng)脈供血不足。

1.3治療方法①大隱靜脈主干的處理：A組射頻消融腔內(nèi)閉合術(shù)，手術(shù)方法參見(jiàn)文獻(xiàn)〔3〕；B組：大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)：首先，行大隱靜脈高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端送入微創(chuàng)剝脫器，至膝關(guān)節(jié)處，切口2 cm，將大隱靜脈分離出并切斷，把剝脫器拉出靜脈，用7號(hào)和4號(hào)絲線雙重結(jié)扎固定剝脫器頭端于靜脈壁上，順行內(nèi)翻剝脫大隱靜脈，當(dāng)剝脫器頭于近端大隱靜脈管腔顯露時(shí)，結(jié)扎靜脈，這時(shí)，大腿段整條大隱靜脈約有一半的長(zhǎng)度滯留于大隱靜脈腔內(nèi)，形成一個(gè)夾層結(jié)構(gòu)，即：大隱靜脈本身隔絕大隱靜脈管腔；在踝關(guān)節(jié)大隱靜脈體表投影點(diǎn)處行2 cm切口，置入微創(chuàng)剝脫器至膝關(guān)節(jié)處，逆行內(nèi)翻剝脫大隱靜脈；同樣方法，行小腿段大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形，C組激光腔內(nèi)閉合術(shù)，手術(shù)方法參見(jiàn)文獻(xiàn)〔3〕；D組傳統(tǒng)手術(shù)，行大隱靜脈高位結(jié)扎、分段抽剝、屬支及交通支結(jié)扎術(shù)。②淺表曲張靜脈的處理：A、B、C三組均行經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)，采用Trivex靜脈旋切系統(tǒng)，即淺靜脈曲張動(dòng)力去除系統(tǒng)，該研究選擇TRIVEX系統(tǒng)二代產(chǎn)品，即TRIVEXTMⅡ(美國(guó)施樂(lè)輝公司)，主要由動(dòng)力主機(jī)、旋切刀頭、灌注照明棒及灌注泵等組成。本研究中，旋切刀頭直徑為4.5 mm(100 SV/4.5 mm)，采用正反旋切模式，轉(zhuǎn)速300~500 r/min，吸引負(fù)壓為800~1 000 mmHg，選擇50%旋切殘留率，在術(shù)中按照“三點(diǎn)直線式”、“二點(diǎn)直線式”、“三點(diǎn)三角式”的技巧進(jìn)行旋切，術(shù)中具體操作過(guò)程參見(jiàn)文獻(xiàn)〔4〕。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)由觀察時(shí)間和評(píng)價(jià)指標(biāo)兩者構(gòu)成，根據(jù)疾病特點(diǎn)、治療方法和研究目的，在該研究中規(guī)定為4個(gè)時(shí)間段8項(xiàng)指標(biāo)，測(cè)算3次求其平均值。①術(shù)后5 d觀察指標(biāo)為皮膚淤血率、疼痛率、麻木率、皮膚壞死率、皮膚感染率。②皮膚色素減退率。③術(shù)后120 d觀察指標(biāo)為疼痛率、麻木率。④通過(guò)復(fù)查血管B超評(píng)價(jià)大隱靜脈再通率以及淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率。各指標(biāo)的計(jì)算方法參見(jiàn)文獻(xiàn)〔4，5〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS10.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

術(shù)后5 d：皮膚淤血率A、B、C三組較D組低(P<0.05)，A、B、C三組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；疼痛率、麻木率B組低于A、C、D三組(P<0.05)，A、C兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、C兩組分別與D組比較差異顯著(P<0.05)；皮膚感染率及皮膚壞死率四組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后20 d：皮膚色素減退率分別為A組85%、B組88%、C組84%、D組83%，四組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后120 d：疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低(P<0.05)，A、C兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、C兩組分別與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后360 d：大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低(P<0.05)；淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率B組較A、C、D三組低(P<0.05)，A、C兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、C兩組分別與D組比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　術(shù)后5 d觀察指標(biāo)比較〔n(%),n=30〕

與D組比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05，下表同

表2　術(shù)后120 d、360 d觀察指標(biāo)比較〔n(%)，n=30〕

3討論

成功治療下肢淺靜脈曲張，消除大隱靜脈的反流是關(guān)鍵；隨著微創(chuàng)血管外科的發(fā)展，越來(lái)越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生〔6〕，如：射頻腔內(nèi)閉合術(shù)、激光腔內(nèi)閉合術(shù)、經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)、內(nèi)翻剝脫術(shù)、內(nèi)鏡深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)等〔1〕，這些微創(chuàng)技術(shù)在下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療中的應(yīng)用已取得較為滿意的臨床效果，但微創(chuàng)不等于無(wú)創(chuàng)，也不等于無(wú)并發(fā)癥，手術(shù)切口數(shù)也不是越少越好，如何控制損傷、降低損傷、降低并發(fā)癥、保證療效以及合理選擇微創(chuàng)組合術(shù)式至今仍然是微創(chuàng)血管外科不斷探索的臨床課題。

本研究結(jié)果表明，下肢靜脈曲張治療首選微創(chuàng)技術(shù)，而從選擇的微創(chuàng)核心技術(shù)方面分析，對(duì)于大隱靜脈主干的處理：A組采用射頻消融腔內(nèi)閉合術(shù)，C組采用激光腔內(nèi)閉合術(shù)，該兩種方法均利用熱效應(yīng)，使靜脈塌閉形成纖維條索或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道〔7〕，隱神經(jīng)貼近大隱靜脈的后側(cè)與之伴行，越向遠(yuǎn)側(cè)越與大隱靜脈緊貼，甚至發(fā)出細(xì)小分支包繞大隱靜脈；故A、C兩組對(duì)膝下隱神經(jīng)及皮下感覺(jué)神經(jīng)均會(huì)造成不同程度的熱輻射損傷，這是術(shù)后造成疼痛、麻木的主要原因；而B(niǎo)組采用內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)，該術(shù)式特點(diǎn)為：半保留式剝脫，即利用自身大隱靜脈封閉大隱靜脈管腔的同時(shí)封閉開(kāi)口于大隱靜脈的屬支及交通支，對(duì)小腿下段的隱神經(jīng)起到了重要的保護(hù)作用，從而減輕術(shù)后的疼痛、麻木感；對(duì)曲張靜脈的處理：A、B、C三組均采用50%旋切殘留率，按照“三點(diǎn)直線式”、“二點(diǎn)直線式”、“三點(diǎn)三角式”的技巧進(jìn)行旋切，從而使旋切范圍內(nèi)的皮下神經(jīng)得到充分保護(hù)，降低術(shù)后由于皮下神經(jīng)損傷造成的疼痛和麻木；皮膚淤血的產(chǎn)生主要來(lái)自于術(shù)中大隱靜脈主干的剝脫，以及曲張靜脈的旋切，本研究中A、B、C組采用的微創(chuàng)組合方式均能明顯降低術(shù)后皮膚淤血率；皮膚壞死率和皮膚感染率與術(shù)中經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切操作以及術(shù)者的熟練程度有關(guān)；術(shù)后20 d時(shí)，四組的皮膚色素減退率無(wú)差異，證明四種方法對(duì)下肢靜脈曲張都能起到治療作用；術(shù)后120 d時(shí)，疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低，A、C兩組間比較無(wú)差異，A、C兩組較D組低，分析其原因，疼痛和麻木產(chǎn)生的原因主要與隱神經(jīng)及皮下神經(jīng)的損傷有關(guān)，B組對(duì)隱神經(jīng)幾乎無(wú)損傷，對(duì)皮下神經(jīng)的損傷也只限于局部，從損傷方面考慮，B組的微創(chuàng)組合方法優(yōu)于其余各組；術(shù)后360 d時(shí)，大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低；淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率B組較A、C、D三組低；大隱靜脈再通是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一，A、C兩組是在保留大隱靜脈的基礎(chǔ)上，通過(guò)熱損傷及血栓形成原位閉合大隱靜脈，早期療效是肯定的，但是隨著血栓機(jī)化再通，大隱靜脈勢(shì)必形成復(fù)流，造成大隱靜脈再通，造成靜脈曲張復(fù)發(fā)率升高；而B(niǎo)組則是大隱靜脈本身堵塞大隱靜脈管腔，雖然保留了一半大隱靜脈，但形成一個(gè)夾層結(jié)構(gòu)，加之大隱靜脈管腔是利用大隱靜脈進(jìn)行封堵，使得大隱靜脈再通率明顯降低；對(duì)淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析〔8〕，由于B組采用內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切，一方面通過(guò)降低大隱靜脈的再通率，另一方面通過(guò)對(duì)交通靜脈的旋切，使得B組的復(fù)發(fā)率較其他各組都低，從遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，B組的微創(chuàng)組合方式明顯優(yōu)于其他各組。

綜上所述，大隱靜脈內(nèi)翻腔內(nèi)隔絕成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切的微創(chuàng)組合方式可作為下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療的優(yōu)選方法；由于下肢靜脈曲張患者中老年病人這個(gè)特殊群體占了很大比例，而老年病人的術(shù)后恢復(fù)慢，該技術(shù)的應(yīng)用，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短老年病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣。

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〔2014-10-25修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R654.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)07-1713-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.081

基金項(xiàng)目：云南省自然科學(xué)基金(No.2010ZC219，2011FB150)；云南省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人后備人才基金(No.2008PY004)

第一作者：李國(guó)劍(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血管外科基礎(chǔ)與臨床研究。