右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者腦氧飽和度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

孟　昀，張　華，于泳浩（.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津　30005；.天津市天津醫(yī)院麻醉科，天津　300）

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右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者腦氧飽和度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

孟昀1，張華2，于泳浩1
（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津300052；2.天津市天津醫(yī)院麻醉科，天津300211）

摘要目的：探討右美托咪定對(duì)老年患者行腹腔鏡手術(shù)腦氧飽和度（SctO2）的變化及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選擇婦科及直腸腹腔鏡手術(shù)年齡≥60歲患者40例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組（D組，n=20）和對(duì)照組（C組，n=20）。麻醉方法為氣管插管全身麻醉，D組10 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg，并按0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注；C組給予等量生理鹽水。應(yīng)用FORE-SIGHT近紅外光儀監(jiān)測(cè)SctO2，收集入室時(shí)（T0）、面罩吸氧后（T1）、氣腹前（T2）和氣腹30 min （T3）的SctO2、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。術(shù)前1 d及術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）測(cè)試評(píng)分，計(jì)算術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者SctO2、PaCO2及MAP在T3時(shí)較T2時(shí)增高（P<0.05）；與術(shù)前相比，C組患者術(shù)后24 h MMSE降低（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者SctO2沒(méi)有明顯影響，但是可以降低POCD的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞右美托咪定；老年人；腦氧飽和度；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

Effect of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation and cognitive function in elder patients after laparoscopic surgery

MENG Yun1,ZHANG Hua2,YU Yong-hao1
（1.Department of Anesthesiology,General Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300052,China；2.Department of Anesthesiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China）

Abstract Objective:To observe the effect of dexmedetomidine on cerebral oxygen saturation(SctO2)and cognitive function in elder patients after laparoscopic surgery.Methods：Forty patients aged 60 years and older,ASAⅠ-Ⅱpatients,undergoing gynecological or rectal laparoscopic surgery were randomly divided into 2 groups（n=20 each）:dexmedetomidine group(group D)and control group(group C).The anesthesia method was general anesthesia with tracheal intubation.The FORE-SIGHT near infrared instrument was used to monitor SctO2.SctO2,PaO2,PaCO2and MAP were collected in baseline(T0),after oxygen by mask(T1),before pneumoperitoneum(T2)and 30 minutes after pneumoperitoneum(T3).The cognitive functions of patients in both groups were tested with mini-mental state examination(MMSE).Test scores at 1 day before surgery,24 hours after surgery and the incidence of postoperative cognitive dysfunction(POCD)were calculated.Results：SctO2,PaCO2and MAP of both groups in T3 were significantly higher than those in T2(P<0.05).Compared with preoperative level,the MMSE at 24 hours after surgery in group C was decreased(P<0.05).Conclusion：Dexmedetomidine may have no significant effect on SctO2in elder patients after laparoscopic surgery and can reduce the incidence of early POCD.

Key words dexmedetomidine；elderly；cerebral oxygen saturation；postoperative cognitive dysfunction

腹腔鏡手術(shù)以其特有的優(yōu)勢(shì)受到人們的矚目，隨著儀器設(shè)備及操作技術(shù)的不斷完善，越來(lái)越多的老年患者也在接受腹腔鏡手術(shù)。右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和減小應(yīng)激反應(yīng)的作用。本試驗(yàn)探討右美托咪定對(duì)老年患者行腹腔鏡手術(shù)腦氧飽和度（SctO2）的變化及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇婦科及直腸腹腔鏡手術(shù)患者40例，年齡≥60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2。排除神經(jīng)精神疾病、嚴(yán)重心肺疾患、腦血管疾病、腎功能異常、凝血功能異常以及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者。

1.2研究方法采用氣管插管全身麻醉，所有患者術(shù)前均不用藥，入室后開(kāi)放左上肢靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。應(yīng)用FORE-SIGHT近紅外光儀監(jiān)測(cè)SctO2，兩個(gè)電極片對(duì)稱放在患者前額，測(cè)量?jī)蓚?cè)SctO2數(shù)值，取平均值。患者入室時(shí)測(cè)定SctO2為T(mén)0。然后面罩吸氧5 min，氧流量為4 L/min，測(cè)定SctO2為T(mén)1。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管（肝素抗凝保留，供采集血樣及監(jiān)測(cè)動(dòng)脈有創(chuàng)血壓）。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，肌松滿意后氣管插管，行機(jī)械通氣，吸入氧濃度（FiO2）1.0、潮氣量（VT）7 mL/kg、呼吸頻率（RR）13次/min。麻醉維持采用丙泊酚3～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）聯(lián)合輸注，間斷追加羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速率維持BIS值40～55，通過(guò)給予血管活性藥物調(diào)控MAP及HR，維持MAP范圍不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，HR60～100次/min。手術(shù)結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室。

二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)定為14 mmHg。手術(shù)時(shí)間控制在2 h以內(nèi)，如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者輸血?jiǎng)t排除在外。氣腹前10 min，D組泵注右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg（時(shí)間10 min），并按0.3 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；C組給予等量生理鹽水。

在T0、T1、T2及T3采集動(dòng)脈血?dú)猓瑫r(shí)記錄SctO2、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、MAP。術(shù)前1 d及術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）測(cè)試評(píng)分，如患者術(shù)后使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，則排除在外。MMSE術(shù)后值較術(shù)前降低≥3分則判定為出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者年齡、性別、受教育程度、手術(shù)時(shí)間、輸液量、出血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1　兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SctO2、PaO2、PaCO2及MAP比較(±s)Tab 1 SctO2,PaO2,PaCO2and MAP of the two groups at different time(±s)

表1　兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SctO2、PaO2、PaCO2及MAP比較(±s)Tab 1 SctO2,PaO2,PaCO2and MAP of the two groups at different time(±s)

與T2時(shí)比較，*P<0.05

指標(biāo)　　組別　T0　T1　T2　T3 SctO2　 D組75.3±1.8　 76.2±3.6　 79.2±4.9　 82.8±8.0* C組　75.0±7.1　 76.0±5.4　 78.6±5.1　 83.4±7.1* PaO2/mmHg D組89.6±36.0 114.1±54.8 380.0±117.8 403.0±103.1 C組　90.9±45.6 116.9±62.7 371.0±69.5 414.2±72.5 PaCO2/mmHg D組37.7±6.7　 36.5±3.9　 35.3±3.4　 47.5±5.1* C組　36.9±4.5　 35.2±2.6　 40.4±7.1　 49.4±7.6* MAP/mmHg D組80.3±6.2　 81.5±5.3　 73.6±6.8　 87.9±18.2* C組　79.7±7.8　 80.9±4.1　 79.8±14.7　 89.0±7.6*

表1示，兩組患者SctO2、PaCO2及MAP在T3時(shí)較T2時(shí)增高（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PaO2組內(nèi)及組間均未見(jiàn)明顯變化（P>0.05）。在MMSE測(cè)試中，術(shù)后24 h C組患者得分較術(shù)前下降（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后24 h MMSE測(cè)試比較(±s)Tab 2 MMSE test scores of the two groups at 1 day before surgery and 24 hours after surgery(±s)

表2　兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后24 h MMSE測(cè)試比較(±s)Tab 2 MMSE test scores of the two groups at 1 day before surgery and 24 hours after surgery(±s)

與D組比較，*P<0.05

組別　　術(shù)前1 d　　術(shù)后24 h D組　27.1±1.9　26.4±4.5 C組　27.6±3.3　23.1±2.8*

3　討論

老年人多并發(fā)心肺腦等慢性疾病[1]，常伴有肺通氣/血流比例失調(diào)、循環(huán)代償功能降低、腦動(dòng)脈硬化、腦萎縮，因此行腹腔鏡手術(shù)時(shí)要加強(qiáng)呼吸循環(huán)及腦功能的監(jiān)測(cè)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)時(shí)常采用CO2氣腹，CO2氣腹后膈肌上抬，胸腔壓力增高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流阻力增大，腦血流增加，同時(shí)CO2蓄積[2]，腦血管擴(kuò)張，形成腦充血。另外在麻醉狀態(tài)下腦氧代謝率降低，導(dǎo)致腦組織灌注增多，是腦細(xì)胞氧合不足的表現(xiàn)[3]。老年人麻醉和手術(shù)后容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為POCD。

SctO2的測(cè)定能直觀地反應(yīng)腦組織的氧合狀態(tài)，不受溫度和血流搏動(dòng)干擾，而且能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流變化和氧供需平衡狀況。本研究中兩組SctO2在T3時(shí)較T2時(shí)增高（P<0.05），其原因是CO2氣腹進(jìn)一步使老年人PaCO2增高[4]，腦血管舒張，腦血流量增加使SctO2增高，Kalmar等[5]也得出一致結(jié)論。右美托咪定通過(guò)降低腦灌注壓而減輕腦血流量，降低SctO2，甚至能在腦局部缺血或組織低氧情況下產(chǎn)生腦保護(hù)。但是本研究CO2氣腹期間采用100%純氧吸入，氧分壓達(dá)到300 mmHg以上，增加氧合血紅蛋白含量使SctO2增加，所以并沒(méi)有觀察到D組SctO2降低的情況，可能也與本研究中使用的右美托咪定劑量較小有關(guān)。

老年患者由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂等多因素致術(shù)后POCD的發(fā)生率較高[6]。Casati等[7]發(fā)現(xiàn)老年患者行腹部大手術(shù)術(shù)后1周POCD的發(fā)生率為35%，而本研究為腹腔鏡手術(shù)，C組POCD發(fā)生率為30%，高于臨床經(jīng)驗(yàn)，可能與樣本例數(shù)較少（n=20）且POCD判定為一次評(píng)價(jià)結(jié)果有關(guān)，D組POCD發(fā)生率為5%，明顯低于C組。右美托咪定對(duì)神經(jīng)功能具有保護(hù)作用，有研究顯示右美托咪定能減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物整體或局部的腦缺血后神經(jīng)損傷，對(duì)腦缺血再灌注損傷有一定的保護(hù)作用[8]。Peng等[9]發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠減少I(mǎi)L-1β、TNF-α的生成，抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮對(duì)腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用；同時(shí)右美托咪定還通過(guò)增加生長(zhǎng)因子（如表皮生長(zhǎng)因子和腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等）的表達(dá)及減少NO的生成等參與神經(jīng)保護(hù)作用[10]。這可能是右美托咪定能使老年患者POCD發(fā)生率顯著降低的原因之一。

綜上所述，小劑量右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者SctO2沒(méi)有明顯影響，但是可以降低POCD的發(fā)生率。本研究只觀察了患者術(shù)后24 h的認(rèn)知功能變化，而右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后長(zhǎng)期認(rèn)知功能的影響，或者增加右美托咪定劑量能否觀察到SctO2是否發(fā)生變化，還有待進(jìn)一步探討。

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（2015-09-14收稿）

作者簡(jiǎn)介孟昀（1981-），女，主治醫(yī)師，碩士在讀，研究方向：麻醉學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究；通信作者：于泳浩，E- mail:yuyonghao@126.com。

文章編號(hào)1006－8147（2016）01-0066-03

中圖分類號(hào)R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A