椎基底動脈紆曲延長癥對后循環腦血流的影響

張保朝　陳　笛　張京錚　趙　霞

1)河南南陽市中心醫院　南陽　473009　2)河南大學醫學院　開封　475001

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椎基底動脈紆曲延長癥對后循環腦血流的影響

張保朝1)△陳笛1)張京錚2)趙霞1)

1)河南南陽市中心醫院南陽4730092)河南大學醫學院開封475001

【摘要】目的探討VBD患者后循環的腦血流動力學特點，根據VBD患者的MRA形態學分型不同，研究其不同紆曲形態對后循環腦血流的影響，從而為VBD的臨床診斷及早期預防治療提供參考依據。方法(1)觀察性研究30例VBD患者(VBD組)與30例健康者(健康對照組)后循環腦血流動力學相關指標；(2)根據張保朝([1])提出的分型標準，觀察性研究不同紆曲形態的VBD患者后循環血流動力學的相關指標。結果(1)VBD組后循環血流動力學的相關指標均小于健康對照組，且差異有統計學意義；(2)與“S形”紆曲組相比，“L形”紆曲組、“螺旋形”紆曲組椎動脈、基底動脈、大腦后動脈Vs、Vm、Vd均顯著降低，差異有有統計學意義(P<0.05)，PI、RI雖然也有所降低，然而其差異無統計學意義(P>0.05)，與“U形”紆曲組相比，“L形”紆曲組，“螺旋形”紆曲組椎動脈、基底動脈、大腦后動脈Vs、Vm、Vd均顯著降低，差異有有統計學意義(P<0.05)，PI、RI雖然也有所降低，然而其差異無統計學意義(P>0.05)。結論(1)椎基底動脈的紆曲延長可能會導致VBD患者后循環血流速度的降低，其所致的血流動力學改變可能是其導致后循環腦卒中的原因之一；(2)紆曲形態不同會導致不同的血流動力學變化，隨著紆曲程度的加重，其血流動力學的改變會越明顯，提示紆曲程度可能是VBD患者產生臨床癥狀的重要危險因素之一。

【關鍵詞】椎基底動脈；紆曲；延長；血流動力學

椎基底動脈紆曲延長癥(vertebrobasilar dolichoectasia VBD)是指椎基底動脈的紆曲、延長、擴張等，目前病因并不十分明確[2]。范曉穎等[3]研究發現VBD在門診病人中的檢出率為0.6%。PicoF等[4]發現VBD在初發腦梗塞病人中的檢出率為10.8%。本文將采用觀察性研究的方法研究VBD組與健康對照組后循環血流動力學的相關指標并研究不同紆曲形態VBD患者后循環血流動力學的特點，希望能為VBD的臨床診療提供參考依據。

1資料和方法

1.1一般資料收集2013-02—2014-10在南陽市中心醫院因各種原因行MRA檢查的健康體檢者及患者，參照Ubogu[5]提出的VBD的MRA半定量診斷標準，符合條件的VBD患者1756例，隨機挑選30例為VBD組(男19例，女11例，平均年齡53.5±8.7歲)，對應健康對照組30例((男15例，女15例，平均年齡49.97±9.67歲)。依據張保朝[1]提出的MRA分型標準，隨機挑選30例“S形”紆曲患者(男18例，女12例，平均年齡52.9±12.92歲)，30例“U形”紆曲患者(男20例，女10例，平均年齡53.87±12.47歲)，30例“L形”紆曲患者(男15例，女15例，平均年齡58.23±10.56歲)，30例“螺旋形”紆曲患者(男15例，女15例，平均年齡57.60±8.81歲)。

1.2入選標準(1)既往無腦血管病，且MRI或CT上未見異常信號；(2)年齡25～82歲；(3)顱內血管無硬化、狹窄、閉塞；(4)參照Ubogu[5]提出的VBD的MRA半定量標準：即基底動脈長度>29.5 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間垂直連線10 mm即為異常；椎動脈顱內段長度>23.5 mm即為延長，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內入口到椎動脈起始點之間連線10 mm即為異常；(5)張保朝[1]關于椎基底動脈在MRA上的形態學分型標準：S形即椎動脈或/和基底動脈紆曲血管兩次反方向轉折，狀如字母“S”，U形、L形多為基底動脈一側偏離腦橋走形，其一側椎動脈跨越到對側與對側椎動脈匯合成基底動脈，U形的紆曲處比較緩和，L形紆曲轉折處較陡峭。螺旋形即椎動脈或/基底動脈反復繞彎轉折，似螺旋狀，紆曲程度極為嚴重；(6)神經系統查體無陽性體征。

1.3方法(1)VBD組(30例)與健康對照組(30例)年齡、性別進行統計學比較，其差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。采用經顱多普勒(TCD)收集兩組研究對象后循環血流動力學的相關指標并進行統計學分析；(2)“S形”紆曲組(30例)、“U形”紆曲組(30例)“L形”紆曲組30例，“螺旋形”紆曲組(30例)年齡、性別進行統計學比較，其差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。采用經顱多普勒(TCD)收集四組研究對象后循環血流動力學的相關指標并進行統計學分析。

2結果

2.1VBD組與健康對照組的血流速度比較VBD組和對照組60名研究對象均完成TCD檢查，VBD組研究對象雙側VA、BA、雙側PCA的Vs、Vm、Vd減慢，PI、RI降低，部分VBD組研究對象會出現椎基底動脈系統血管血流頻譜的改變，表現為峰時延長、峰頂圓鈍、血流頻譜紊亂等，甚至會有湍流、渦流及粗糙血管雜音的出現。兩組研究對象的Vs、Vm、Vd、PI、RI比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　VBD組與對照組椎基底動脈參數檢查

*不滿足方齊性檢驗，采用t′檢驗，與對照組比較，aP<0.05

2.2“S形”紆曲組、“U形”紆曲組、“L形”紆曲組及“螺旋形”紆曲組的血流速度比較(1)4組資料椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的Vs、Vd、Vm有差異，且隨著紆曲程度增加，Vs、Vd、Vm逐漸降低，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；(2)4組資料椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的PI、RI有差異，且隨著紆曲程度增加，PI、RI 逐漸降低，然而組間比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1　“S形”“U形”“L形”與“螺旋形”椎基底動脈

與S型比較，aP<0.05；與U型比較，bP<0.05

2.3結論(1)椎基底動脈的紆曲延長可能會導致VBD患者后循環血流速度的降低，其所致的血流動力學改變可能是其導致后循環腦卒中的原因之一；(2)紆曲形態不同會導致不同的血流動力學變化，隨著紆曲程度的加重，其血流動力學的改變會越明顯，提示紆曲程度可能是VBD患者產生臨床癥狀的重要危險因素之一。

3討論

3.1VBD的影像學診斷標準VBD并沒有一個統一的能被大家廣泛接受的診斷標準。目前國內外學者常用的VBD的診斷標準有Smoker等[2]提出的CT診斷標準，Giang等[8]提出的MRI診斷標準，Ubogu等[5]提出的MRA半定量診斷標準，另外還有數字減影血管造影術的診斷標準等。本研究所采用Ubogu等[5]提出的MRA診斷標準原因如下：VBD的診斷方法目前有DSA、CTA、CT、MRI、MRA及頸部血管超聲結合經顱多普勒超聲(TCD)等，DSA被譽為檢查血管疾病的金標準，但其屬于有創檢查，輻射大、檢查時間長、費用高，具有風險性。頸部血管超聲結合TCD對顱內、外段的血管病變檢測具有經濟、簡便、安全、可重復的優點，但檢出的陽性率低。頭CTA具有放射輻射的缺點。CT及MRI觀察椎基底動脈的走形沒有MRA直觀、細致，MRA是薄掃后所得原始圖像使用一種被稱作紋理映射的電腦圖形圖像技術進行三維重建，在3D-TOF的原始圖像上，腦池段的血管和神經的關系可被直接顯示出來，結合MRA的原始圖像可對VBD進行確診。綜合陽性率、簡便、成本、無創、患者接受程度等多因素考慮，選擇MRA檢查進行VBD篩查是最優檢查方式。

3.2分型的意義及定義有關VBD的報道國內外并不多見，對其規范的臨床和影像學分型更為鮮有。張致身等[6]根據基底動脈有無紆曲及紆曲的方向將其走形分為6類，平直型、向左凸型、向右凸型、前半部凸向左后半部凸向右、前半部凸向右后半部凸向左、前后部凸向右中部凸向左。賀崇欣等[7]根據影像學將椎動脈分為單純型和騎跨型。然而椎動脈和基底動脈紆曲延長的綜合分型尚無人提出，張保朝[1]把椎基底動脈作為整體，根據其MRA血管走形進行歸納、分類，將VBD初步分為：S型、U型、L型和螺旋型4型，S型：椎動脈或(和)基底動脈紆曲血管2次反方向轉折，狀如字母“S”；U型、L型多為基底動脈一側偏離腦橋走形，其一側椎動脈跨越到對側與對側椎動脈匯合成基底動脈，U型的迂曲轉折處較緩和，L型紆曲轉折處較陡峭。螺旋型，即椎動脈或(和)基底動脈反復繞彎轉折、似螺旋狀，紆曲程度極嚴重。各類分型的VBD患者表現為不同的臨床癥狀和表現。

3.3椎基底動脈紆曲延長癥和腦卒中有許多文章報道椎基底動脈的紆曲延長可能與后循環卒中的癥狀有關，這種現象現在也逐漸引起神經科醫生的關注。VBD患者的癥狀取決于年齡、受累血管病變的嚴重程度。大約一半的患者無癥狀而被順便的診斷出腦血管的延長擴張。有癥狀的患者通常表現為壓迫癥狀和臨床血管事件，其中許多是致命性的。但VBD患者最常見的癥狀還是腦缺血。由于影響腦缺血的因素很多，且顱內外腦血流的代償機制十分復雜，到目前為止，VBD和腦缺血之間的相關性尚沒有令人信服的證據，近年來人們試圖從血流動力學方面探討血管迂曲和腦缺血的關系。我國學者王利軍[9]曾通過研究發現當動脈內的血流量一定時，在紆曲動脈的兩端存在壓力差，而且壓力差的大小會隨著紆曲程度的加重而增大，這從力學角度證實了血管紆曲對血流動力學的改變。

我們在前期的研究中利用MRA對紆曲延長的椎基底動脈進行形態學分型，依照其形態學特點和紆曲程度將VBD分為“S形”紆曲、“U形”紆曲、“L形”紆曲和“螺旋形”紆曲，其中“S形”的紆曲程度最輕，“U形”其次，接下來是“L形”，“螺旋形”的紆曲程度最重。在本次研究中，我們采用TCD研究了不同紆曲形態的VBD患者椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的血流速度進行，發現隨著紆曲程度的加重，VBD患者椎動脈、基底動脈、大腦后動脈的收縮期血流速度減慢，平均血流速度減慢，收縮期上升速度減慢，且差異具有統計學意義。分析其血流動力學變化的可能原因是：由于動脈的紆曲、擴張，血流在經過紆曲的動脈段時會使擴張后的動脈內壓力降低，血流峰值抵達時間延遲；紆曲程度越重，血流在擴張后的動脈內壓力降低越明顯，血流峰值抵達時間就越遲。

綜上所述，我們推測椎基底動脈紆曲延長導致腦卒中發生的可能機制為：(1)一方面由于椎基底動脈系統內血流速度和血流頻譜的改變，使血流在通過紆曲的血管時會產生剪切力，導致內皮損傷，從而誘發血栓及動脈粥樣硬化斑塊的形成；另一方面紆曲延長血管內的血流速度減慢和血流頻譜的改變容易導致附壁血栓的形成。血管內血栓或動脈粥樣硬化斑塊的形成，可以導致管腔狹窄，進一步加重腦血流動力學的改變；(2)血管內栓子脫落或血管狹窄導致的低動力學機制誘發缺血性卒中的發生；(3)紆曲、擴張的椎動脈、基底動脈可壓迫深穿支、小動脈，從而引起小血管的閉塞。基于VBD與腦卒中的關系密切，黃曉東等通過研究發現在對VBD合并缺血性卒中的患者進行治療時，抗凝治療的療效優于抗血小板聚集治療，且對出血等不良反應的發生率進行統計學分析，發現其差異無明顯統計學意義。然而Passero等[10]通過研究發現抗凝/抗血小板聚集治療并不能降低VBD患者腦卒中的發生率。在VBD患者中同時存在缺血和出血的風險，因此對進行抗血小板/抗凝治療的獲益與風險仍需要進一步的研究。

總之，椎基底動脈系統血管的紆曲延長可能會導致椎基底動脈系統血管血流動脈學的變化，且其紆曲程度的加重可能會引起血流動力學障礙的加重，從而引起臨床上腦卒中事件的發生，因此，我們在臨床工作中應該加強對VBD患者的重視，特別是“L形”“螺旋形”紆曲的患者。

4參考文獻

[1]張保朝,王潤潤,殷潔,等.椎基底動脈紆曲延長癥的MRA初步分型及意義[J].中國實用神經疾病雜志,2012,12(15):15-17.

[2]Smoker WR,Corbett JJ,Gentry LR,et al.High-resolution computed tomography of the basilar artery:Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correction and review[J].AJNR Am J Neuroradiol,1986,7(1)：61-72.

[3]范曉穎,唐光健,蔣學祥.頭顱CT平掃診斷椎基底動脈紆曲延長癥[J].中國醫學影像技術，2003,18(1):68-71.

[4]Pico F,Labreuche J,Touboul PJ,et al.Intracranial arterial dolichoectatic intracranial arteries,advances in images and therapeutics[J].Neurology,2003,61(12):1 736-1 742.

[5]Ubogu EE,Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death:a cohort study[J].J Neurosurg Psychiatry,2004,75(1):22-26.

[6]張致身,陳勇強,劉慶良,等.顱底頸靜脈孔區顯微解剖學研究近況[J].首都醫科大學學報，1997，8(1):91-94.

[7]賀崇欣,馬力,譚顯西,等.椎基底動脈紆曲延長癥(附4例報道)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2007,20(4):255-228.

[8]Giang DW,Perlin SJ,Monajati A,et al.Vertebrobasilar dolichoectasia:assessment using MR[J].Neuroradiology,1988,30(6):518-523.

[9]王利軍,王大明,趙峰,等.頸內動脈扭曲的血流動力學數值模擬和臨床研究[J].中華外科雜志,2011,18(3):214-217.

[10]Passero SG,Rossis.Natural history of vertebrobasilar dolichoectasia[J].Neurology,2008,70(1)：66-72.

(收稿2015-12-10)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0034-03

通訊作者：△張保朝，教授，碩士生導師，主任醫師，南陽市中心醫院副院長，E-mail：zbc177777@163.com