早期硬膜外腔干預對椎管內麻醉神經并發癥的影響

謝東進　許環航

海南文昌市人民醫院麻醉科　文昌　571300

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早期硬膜外腔干預對椎管內麻醉神經并發癥的影響

謝東進許環航

海南文昌市人民醫院麻醉科文昌571300

【摘要】目的探討早期硬膜外腔干預對椎管內麻醉神經并發癥的影響，為臨床治療提供可靠的數據。方法回顧性分析我院自2012-10—2014-10接診治療的200例實施腰硬聯合麻醉穿刺過程出現異感患者的臨床資料，隨機分為實驗組和對照組患者各100例，其中實驗組采用早期硬膜外腔干預合并椎管內麻醉，對照組僅進行椎管內麻醉，不進行其他干預，經過一段時間的治療后，記錄各組的穿刺情況及術后神經功能障礙的發生，發展和預后處理情況。結果經過一段時間的治療后，對照組7例患者脊穿針在硬膜外腔觸發左下肢C級異感，同時在術后出現左足下垂，腓腸肌輕度萎縮等神經功能癥狀，癥狀持續15個月左右，而實驗組中僅出現3例延遲性骶神經感覺障礙，持續時間為1個月左右，實驗組的神經并發癥明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論早期硬膜外腔干預可有效減少椎管內麻醉神經并發癥的發生，從而促進神經功能可盡快恢復。

【關鍵詞】早期硬膜外腔；椎管內麻醉；神經并發癥；干預

區域麻醉是一種經濟有效的麻醉方法之一，而椎管內麻醉在臨床中尤其是基層醫院已成為最主要的麻醉方法[1-2]。有研究認為，通過早期硬膜外腔干預可使椎管內麻醉神經的并發癥得到有效減少，因此，筆者通過對200例實施腰硬聯合麻醉穿刺過程出現異感的患者進行觀察分析，旨在找出早期硬膜外腔干預對椎管內麻醉神經并發癥的影響，從而為臨床提供可靠的數據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院自2012-10—2014-10接診治療的200例實施腰硬聯合麻醉穿刺過程出現異感的術科患者臨床資料，隨機分為實驗組和對照組患者各100例，實驗組男43例，女57例；年齡19～37歲，平均(39.3±7.6)歲；對照組男45例，女55例；年齡22～71歲，平均(41.2±8.5)歲。2組患者均排除有腰腿神經癥狀和電擊傷的患者，2組患者年齡、性別、所致疾病以及疾病程度、身體狀況等方面均差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法入室后2組患者均采用GE dash4000監護儀密切監測患者的生命體征，并使用鼻導管給氧[3-5]。同時給予患者輸注乳酸林格液[6-8]。劑量為10 mL/(kg·h)，選擇L2-3或L3-4間隙正中入路一點法腰一脊聯合穿刺針穿刺，當腦脊液流出時，在30 s內將脊麻藥注入，同時留置硬膜外導管進行備用。實驗組患者取其平臥位后通過硬膜外導管給予患者地塞米松5 mg，維生B12500 mg，0.9%生理鹽水共5 mL溶液，在術后將硬膜外導管拔除。對照組患者則在手術結束后拔除硬膜外導管但不對其進行任何干預處理，術后鎮痛則采用曲馬多，舒芬太尼給予患者靜脈自控鎮痛24 h。

1.3觀察指標對2組患者的術后椎管穿刺狀況包括脊穿刺針尖的位置，異感程度及2組患者的神經并發癥等進行統計。

1.4統計學方法運用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.5判定方法易感程度：若有一過性電擊感則屬于A級，若有一過性電擊感并伴下肢抽動則屬于B級，若出現一過性電擊感并伴下肢抽動同時疼痛時間少于10 s則屬于C級。

2結果

2.12組異感狀況比較2組患者均出現一定的異感狀況，易感程度均為A級明顯多于B級與C級，B級多于C級，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者異感程度比較　(n)

2.22組神經并發癥比較經過一段時間的治療后，對照組5例患者脊穿針在硬膜外腔觸發左下肢C級異感，同時在術后出現左足下垂，腓腸肌輕度萎縮等神經功能癥狀，癥狀持續15個月左右，而實驗組患者中僅出現6例短暫性神經綜合征，持續時間為1個月左右，其余病例病程均<1個月，且經對癥治療后痊愈。實驗組的神經并發癥明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組神經并發癥比較　(n)

3討論

近年來，隨著生產力的發展及醫療水平的不斷進步，現代麻醉已發展到了高預測性和低失敗率的水平[9-11]。對于優秀麻醉者而言，實施成功的麻醉并不是其所最關注的[12-14]。最重要的是有一定的能力去預測，認識和處理在麻醉中出現的不良事件，如在麻醉中出現的并發癥等，椎管內麻醉在基層醫院中已經最主要的麻醉方法，但此方法可能會引起神經功能障礙的發生，當今對神經功能障礙發生的預防，預測以及預后方面缺乏系統性的臨床資料。穿刺損傷是神經功能障礙發生的原因之一，而異感則是穿刺損傷最突出的癥狀，穿刺過程中常常會引起患者下肢不自主的抽動，有國內研究者調查表明，穿刺后神經系統并發后遺癥的幾率約為0.013%，但小部分患者在術后出現神經功能障礙在長時間內也會導致永久性的功能障礙，這無論對于患者還是護理人員都是不可估量的損失，椎管內神經麻醉的并發癥主要有以下幾點：(1)針頭和導管放置導致的機械性神經損傷，在導管進入一小段距離后可能會被路徑上的結締組織，神經根等所阻擋進而導致導管的彎曲或者折斷；(2)短暫性神經綜合征；(3)馬尾綜合征；(4)延遲性骶神經感覺障礙；(4)其他性神經并發癥，包括硬膜外腔血腫，椎管感染等。本次研究通過患者主述的電擊感作為異感的判斷標準，從而盡可能地排除患者個體間的差異。有脊神經前支發出的脊髓膜支主要分布在硬脊膜，血管，骨膜和韌帶等結構中，由于其本身直徑較小且分布范圍有限，因此即使有一定的損傷也常常會被忽略，而穿刺過程中所產生的電擊感則是由于針刺到這條神經而引起，且在穿刺置管的過程中有明顯的電擊感，且在術后也會留下較為明顯的后遺癥，在本次研究中，硬膜外腔發生異感的機會明顯多于蛛網膜下腔，對照組7例患者在穿刺過程中出現左下肢的明顯抽動并伴有疼痛，神經功能障礙持續15個月左右，嚴重影響了患者的預后和生活質量。而患者主訴的電擊感則表明針尖觸及脊神經并有可能造成一定的損傷，在神經損傷的幾個小時中，外周神經系統中的肥大細胞通常會出現脫顆粒的現象，受到損傷的神經處則中性粒細胞，巨噬細胞等免疫細胞的含量明顯增多，有研究表面免疫抑制劑能夠減輕甚至阻斷這種反應，本次研究中實驗組在早期及時使用地塞米松和維生素B12在硬膜外腔進行局部應用，并且在神經損傷部位及早的形成有效藥物濃度，從而起到穩定肥大細胞，減輕炎性反應甚至于神經修復的作用。

綜上所述，通過早期硬膜外腔注射地塞米松與維生素B12，可有效減輕椎管內麻醉導致的神經并發癥，價值臨床應用。

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(收稿2015-01-01)

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)05-0087-02