偏頭痛患者伴發心臟卵圓孔未閉腦血管反應性研究

孟鳳珠　羅國剛　劉　蕊　賈　蕊　衛　萌　周文婷

1)西安市第一醫院老年病科神經內科病區　西安　710002　2)西安交通大學第一附屬醫院神經內科　西安　710061

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·論著·

偏頭痛患者伴發心臟卵圓孔未閉腦血管反應性研究

孟鳳珠1，2)羅國剛2)△劉蕊2)賈蕊2)衛萌2)周文婷2)

1)西安市第一醫院老年病科神經內科病區西安7100022)西安交通大學第一附屬醫院神經內科西安710061

【摘要】目的探討心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)與偏頭痛的相關性，以及偏頭痛伴發PFO患者的腦血管反應性差異。方法利用經顱多普勒超聲聲學造影(contrast transcranial Doppler，cTCD)及經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)屏氣實驗檢查，對照分析西安交通大學第一附屬醫院神經內科2013-03-2013-10 62例偏頭痛患者與43例正常志愿者，伴發PFO結果和腦血管反應性。結果偏頭痛組PFO陽性率明顯高于正常對照組(51.61% vs 27.91%，P=0.015)，PFO陽性的偏頭痛患者頭痛側大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)屏氣指數(breath holding index，BHI)值明顯低于PFO陰性患者(0.82±0.58 vs 1.34±0.72，P=0.013)。結果偏頭痛與PFO共患率高，偏頭痛伴發PFO患者頭痛側腦血管反應性降低。

【關鍵詞】偏頭痛；PFO；TCD；屏氣實驗；腦血管反應性

偏頭痛(migraine)是常見的一種三叉神經血管反應調節異常性頭痛。既往研究表明，偏頭痛與心臟卵圓孔未閉(PFO)高度共患[1]。經顱多普勒超聲(TCD)屏氣實驗能敏感客觀地反映腦血管的自動調節功能[2]。為此，我們利用經顱多普勒超聲聲學造影(cTCD)及TCD屏氣實驗，分析偏頭痛與PFO的共患率及腦血管反應特點,為偏頭痛防治靶點提供新思路。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013-03-10西安交通大學第一附屬醫院門診及住院偏頭痛患者62例，男14例，女48例；平均年齡(35.21±9.61)歲；正常對照組為健康志愿者共43例，男17例，女26例；平均年齡(32.21±7.12)歲；所有患者均進行cTCD檢查，偏頭痛組42例(自動退出20例)，正常對照組35例(自動退出8例)進行腦血管反應性檢查。患者組與正常對照組的年齡和性別均相互匹配。患者均由2位以上神經內科副主任以上醫師獨立診斷。所有被檢者排除cTCD禁忌證，練習并掌握Valsalva動作，簽署知情同意書，無頭暈、心慌等不適，無發熱，局部紅腫，感染等情況后實施cTCD檢查。

1.2cTCD檢查方法德國DWL SN-DB-1158型經顱多普勒超聲診斷儀，2 MHz探頭，被檢者取平臥位，在M功能模式下單通道多深度，將8 mL生理鹽水、1 mL空氣及1 mL自體靜脈血的混合液充分激蕩形成激活鹽水后，于右肘正中靜脈迅速推注分別于靜息狀態和Valsava動作后檢測雙側大腦中動脈血流頻譜信號變化，若時間窗內(10 s)出現氣栓信號即考慮存在PFO。cTCD檢查由正規訓練后的神經科醫師實施。

1.3TCD屏氣實驗檢查方法大腦中動脈(MCA)是顱內動脈的直接延續，供應整個大腦半球所需血量的80%左右，用其作為標準測定腦血管的屏氣指數(BHI)等相關指標可反映顱內動脈血流情況。所有被檢者均取平臥位，采用2 MHz探頭，固定頭架，調節好探頭位置，設定好檢測深度，使雙側顳窗MCA血流信號顯示良好。告知所有被檢者在檢查前避免咖啡、酒精、吸煙等多種對血管有擴張或收縮作用的因素，所有被檢者在平靜2 min后開始檢查。并按以下流程進行屏氣實驗：要求患者平靜呼吸，記錄3 min平穩呼吸基礎值后屏氣29～31 s，然后恢復平常呼吸3 min，整個過程重復2次。BHI=(Vm’-Vm)×100/Vm/VT，其中Vm’為屏氣末平均流速，Vm為靜息平均流速，VT為屏氣時間。

2結果

2.1cTCD結果偏頭痛組所有62例患者及正常對照組43例均進行了cTCD檢查。其中偏頭痛組PFO陽性率51.61%明顯高于正常對照組的27.91%(χ2值5.861，P=0.015)。見圖1。

2.2腦血管反應性結果偏頭痛組42例，對照組35例進行了TCD屏氣實驗檢查。偏頭痛組BHI 1.07±0.69與正常對照組BHI 1.30±0.83比較差異無統計學意義(t=1.701，P=0.096)。

PFO陽性組(頭痛側，22例)BHI 0.82±0.58與PFO陰性組(頭痛側，20例)BHI 1.34±0.72比較差異有統計學意義(t=2.432，P=0.013)；且BHI在PFO陽性組(頭痛側)較PFO陰性組(頭痛側)降低，即PFO陽性偏頭痛患者頭痛側較PFO陰性偏頭痛患者頭痛側腦血管反應性減低(P<0.05)。

圖1　偏頭痛組與正常對照組cTCD結果比較

3討論

偏頭痛病因復雜、發生機制不明確。國內報道約66.1%的先兆型偏頭痛患者，36.1%的無先兆偏頭痛患者及28%對照組存在心臟“右向左分流”[3]；本文研究發現52%的偏頭痛患者中存在PFO[4]。國外研究[5-6]發現，有先兆偏頭痛右向左分流或合并PFO的發生率顯著高于無先兆偏頭痛及正常對照組，證明右向左分流或PFO與有先兆偏頭痛相關。Ferrarini的一項經食管超聲心動圖(TEE)研究發現有72%的先兆偏頭痛患者中存在PFO[7]。我國學者觀察23例伴PFO的偏頭痛患者經皮封堵術治療后，頭痛頻率和程度明顯減輕[8]，可見PFO與偏頭痛關系密切。Tembl等[9]報道約45.8%先兆型偏頭痛患者至少有1次頭痛是由Valsalva動作觸發,目前PFO對偏頭痛影響的具體機制尚不明確，比較公認的是“反常栓塞”學說，一般情況下患者靜脈系統如存在栓子(血栓、氣栓或脂肪栓子等)或5-羥色胺[10]等活性物質會被巨大的肺毛細血管網濾過，不能到達心臟水平，而當卵圓孔這個旁路存在時，靜脈栓子或5-羥色胺等則通過此“旁路”進入動脈循環系統形成心房右向左分流，從而進入腦血管，導致頭痛的發生。Nozari等[11]通過動物實驗研究發現，PFO的右向左分流還能引起皮質擴布性抑制，進而引起偏頭痛先兆的產生。

腦血管反應性指的是腦血管在各種收縮或舒張因素作用下血管的舒縮能力。在腦功能活動中，腦血管反應失調已成為偏頭痛病理生理過程的一個重要因素。偏頭痛并發PFO腦血管反應性到底會有什么改變？邵惠珍等[12]通過TCD檢測發現62%偏頭痛患者單支或多支腦動脈血流速度增快。Viola等[13]通過TCD檢測延遲發生的有先兆偏頭痛患者，在偏頭痛先兆發生后24 h內血管搏動指數顯著增加，MCA和大腦后動脈(PCA)的峰值流速顯著減低，以上均說明偏頭痛患者腦血管反應性發生了改變。健康成人屏氣后MCA血流速度增快，血管阻力減低，腦血管反應正常，屏氣指數能夠反映腦血管的擴張儲備能力，本研究中，PFO陽性偏頭痛患者頭痛側MCA BHI較PFO陰性患者同側及對側顯著減低，可能與偏頭痛并發PFO有關。目前關于偏頭痛患者伴發PFO的腦血管反應性報道不多，我們分析PFO存在，使心臟右向左分流發生反常栓塞幾率增加，使靜脈系統的栓子或未經肺代謝的5-羥色胺、內皮素等血管活性物質進入腦血管，引起腦血管收縮，腦血流量下降，使腦血管反應性下降，局部血流減少伴發皮層擴布性抑制，從而誘發偏頭痛發作。

偏頭痛與心臟PFO高度共患，偏頭痛伴發PFO頭痛側的腦血管反應性降低。

4參考文獻

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(收稿2015-09-18)

Study of cerebrovascular reactivity in migraine patients concomitant with patent foramen ovale

MengFengzhu*,LuoGuogang,LiuRui,JiaRui,WeiMeng,ZhouWenting

*DepartmentofGeriatricNeurology,theFirstHospitalofXi’an,Xi’an710002,China

【Abstract】Objective To explore the relationship between patent foramen ovale(PFO) and migraine,and to study the difference in the cerebrovascular reactivity in migraine patients concomitant with PFO.Methods In order to analyze the difference in the cerebrovascular reactivity between PFO cases and non-PFO cases,the contrast transcranial Doppler(cTCD) and transcranial Doppler(TCD) were used to comparatively detect 62 migraine cases and 43 healthy volunteers from March 2013 to October 2013 in the First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University.Results The positive rate of PFO in migraine group was significantly higher than that in control group(51.61% vs 27.91%，P=0.015).Additionally,PFO-positive patients showed higher breath holding index(BHI) of the middle cerebral artery(MCA) in the migraine headache side than PFO-negative patients(0.82±0.58 vs 1.34±0.72，P=0.013).Conclusion There is a close relationship between migraine and PFO,and patients have a high co-morbidity rate.The cerebrovascular reactivity in migraine patients with PFO may be decreased in the headache side.

【Key words】Migraine; Patent foramen ovale; TCD; Breath-holding test; Cerebrovascular reactivity

【中圖分類號】R747.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0001-02

通訊作者：△羅國剛，E-mail：lguogang@163.com

基金項目：國家“十二五”科技支撐計劃項目(2014BAI04B05)