高血壓腦出血顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的療效比較

吳　海

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科　重慶　648400

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高血壓腦出血顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的療效比較

吳海

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科重慶648400

【摘要】目的探討顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血(HICH)的臨床療效。方法78例HICH患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各39例，觀察組給予顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)，對(duì)照組給予小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，對(duì)比2組患者臨床效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)后再出血率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療有效率為89.7%，顯著高于對(duì)照組的64.1%(P<0.01)；觀察組遠(yuǎn)期良好率為38.5%，顯著高于對(duì)照組的10.3%(P<0.01)。結(jié)論與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較,顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、近期遠(yuǎn)期療效均較好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)；小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血(hypertensivc intracerebral hemorrhage，HICH)隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程發(fā)病率逐年上升，占腦卒中的10%～15%，約50%的患者死于病后48 h內(nèi)。發(fā)病原因?yàn)檠獕涸龈撸X血管破裂，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[1]。HICH導(dǎo)致患者殘疾或死亡的主要原因?yàn)槟X內(nèi)急性血腫導(dǎo)致出現(xiàn)占位、出血損傷腦組織[2]。隨著外科手術(shù)的迅猛發(fā)展，HICH的治療出現(xiàn)了多種手術(shù)方式，對(duì)于患者病死率的降低起到了積極作用，同時(shí)致殘率也顯著下降[3]。臨床應(yīng)用較多、創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式主要有顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)等，上述手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[4]。筆者采用顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)分別治療39例HICH患者，對(duì)比分析療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-02-2014-03我院神經(jīng)外科收治的HICH患者78例，男34例，女44例；年齡42～69歲，平均(54.3±12.5)歲；其中合并意識(shí)障礙22例，肢體癱瘓32例。所有患者均患有高血壓，經(jīng)頭顱CT、MRI證實(shí)顱內(nèi)出血。排除無(wú)法隨訪資料不完整患者，腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形所致出血患者，神志昏迷且瞳孔散大或呼吸不規(guī)則患者。所有患者格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分均>6分。根據(jù)多田公式計(jì)算腦出血量為15～56 mL，平均(32.1±14.5)mL。出血位于丘腦15例，基底節(jié)44例，皮質(zhì)下6例，小腦4例，腦室內(nèi)或破入腦室內(nèi)9例。所有患者均知情同意且同意入研究，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各39例，2組患者在年齡、性別、病情、血壓、腦出血量、GCS評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1觀察組：給予顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)治療，CT顯示血腫層面最大處，做中心點(diǎn)與顱骨最短連線交點(diǎn)，在局麻下行頭顱鉆孔，注意避開(kāi)重要血管與功能區(qū)。鉆孔成功后置引流管，待液化血腫自行流出，可適當(dāng)對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，抽吸完畢將1萬(wàn)～2萬(wàn)U尿激酶與2 mL等滲鹽水注入血腫部位，并夾閉引流管，30 min后放開(kāi)。根據(jù)引流情況、CT檢查與臨床表現(xiàn)，可再次給予2萬(wàn)U尿激酶與3 mL等滲鹽水，引流管夾閉4 h后放開(kāi)，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，再次注入6萬(wàn)尿激酶與5 mL等滲鹽水，引流管夾閉4～6 h放開(kāi)，1～2次/d，連續(xù)7 d后復(fù)查頭顱CT，確定血腫基本消失后拔除引流管。

1.2.2對(duì)照組：給予小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，患者全麻，血腫給予頭顱CT定位，避開(kāi)重要血管與功能區(qū)，選擇距離血腫最近處行顱骨開(kāi)窗，窗口直徑<4 cm，做“十”字形切開(kāi)硬腦膜，鈍性分離腦組織后用腦穿刺針探查，清除60%以上血腫，注意避免清除附著小血塊，以免出現(xiàn)新生出血點(diǎn)，生理鹽水沖洗確認(rèn)無(wú)滲出后放置引流管，必要時(shí)進(jìn)行鏡下清除，術(shù)后測(cè)定顱內(nèi)壓，酌情給予硬腦膜縫合。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出現(xiàn)后可拔除引流管。

1.2.3術(shù)后處理:2組患者術(shù)后均給予降血壓、降顱內(nèi)壓、吸氧、保持呼吸道通暢、改善腦代謝、保持引流管通暢、防治并發(fā)癥等。

1.3觀察項(xiàng)目觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、再出血率、住院時(shí)間、近期療效與遠(yuǎn)期療效。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)[5]，進(jìn)行近期療效評(píng)定：基本治愈：功能缺損評(píng)分降低91%～100%及病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分降低46%～90%及病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分降低18%～45%；無(wú)進(jìn)步：功能缺損評(píng)分降低或增加不超過(guò)18%；死亡。有效=基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。術(shù)后半年采用GCS進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)定：良好：恢復(fù)良好并可正常生活；中殘：存在功能障礙但可獨(dú)立生活；重殘：清醒但生活無(wú)法自理；植物生存；死亡。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、再出血率比較觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，再出血率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、再出血率比較　±s)

2.22組患者近期療效比較觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，P<0.01。見(jiàn)表2。

表2　2組患者近期療效比較　[n(%)]

2.32組患者遠(yuǎn)期療效比較觀察組遠(yuǎn)期療效指標(biāo)中，良好率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者遠(yuǎn)期療效比較　[n(%)]

3討論

發(fā)生HICH時(shí)，出血后30 min內(nèi)即可形成血腫，血液凝固過(guò)程中產(chǎn)生的凝血酶與血清蛋白的毒性作用、局部微血管的通透性增高，使血腫周?chē)X組織在血腫形成6 h后可出現(xiàn)水腫，且隨著時(shí)間的增加，水腫呈進(jìn)行性加重，血腫周?chē)哪X組織發(fā)生海綿樣變性、壞死的范圍不斷擴(kuò)大，臨床癥狀持續(xù)惡化[6]。HICH發(fā)生初期，血腫腔壓力高于顱內(nèi)壓，因此血腫周?chē)X組織損傷程度大于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害[7]。因此,在腦出血6 h內(nèi)血腫周?chē)X組織發(fā)生水腫之前進(jìn)行急診血腫清除術(shù)，可最大程度降低腦組織發(fā)生繼發(fā)性損害[8]。目前臨床治療HICH手術(shù)方法很多，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫碎吸清除術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)等[9]。本研究結(jié)合患者病情、出血量、出血部位、手術(shù)適應(yīng)證，從操作簡(jiǎn)單安全、損傷程度小等方面考慮，選擇顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療并進(jìn)行分析。

小骨窗開(kāi)顱手術(shù)骨窗直徑約4 cm，比顱骨鉆孔引流術(shù)鉆孔大，需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，雖手術(shù)過(guò)程為直視，但骨窗小、血腫腔大，顱內(nèi)壓較高時(shí)清除血腫后，血腫腔內(nèi)很難徹底止血[10-11]。顱骨鉆孔引流術(shù)必須結(jié)合尿激酶聯(lián)合應(yīng)用才可充分表現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。尿激酶為纖溶酶直接激活劑，可使纖溶酶原自Arg560-Val561處發(fā)生斷裂，具有強(qiáng)大的血腫溶解作用[12]。有研究證實(shí)血腫腔內(nèi)使用尿激酶未發(fā)現(xiàn)再出血、血凝指標(biāo)延長(zhǎng)現(xiàn)象。本研究中觀察組使用尿激酶未增加患者再出血危險(xiǎn)性，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顱骨鉆孔引流術(shù)與尿激酶聯(lián)合使用，可降低顱內(nèi)壓，使血腫較易溶解排除，減輕腦組織繼發(fā)性損害，充分體現(xiàn)該手術(shù)方式微損傷的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)時(shí)間短、僅在局麻下進(jìn)行，安全可靠、創(chuàng)傷小。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。顱骨鉆孔術(shù)雖在血腫徹底清除方面較顱骨開(kāi)窗術(shù)較差，但結(jié)合尿激酶應(yīng)用，可使血腫較快溶解排出，顯著降低了腦組織的損傷。觀察組遠(yuǎn)期療效良好率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)治療HICH可獲得理想療效，與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、近期遠(yuǎn)期療效均較好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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(收稿2015-02-13)

The comparison of cranial trephination and drainage with urokinase VS small bone window craniotomy for hypertensive intracerebral hemorrhage

WuHai

DepartmentofNeurosurgery,thePeople’sHospitalofNanchuanDistrict,Chongqing648400,China

【Abstract】Objective To compare the clinical effects between cranial trephination and drainage with urokinase and small bone window craniotomy on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).Methods Seventy-eight patients with HICH were randomly divided into observation group(n=39) and control group(n=39),the observation group was treated by cranial trephination and drainage with urokinase,and the control group received small bone window craniotomy.Then the clinical effects were compared between the two groups.Results The operation time and hospitalization stays in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P<0.01),however no significantly difference was found between two groups regarding the incidence of postoperative bleeding(P>0.05).The effective rate in the observation group was 89.7%,significantly higher than 64.1% in the control group(P<0.01).Additionally,the observation group(38.5%) showed better long-term effective rate than the control group(10.3%) with a significant difference(P<0.01).Conclusion Compared with small bone window craniotomy,cranial trephination and drainage with urokinase may have shorter operation time,shorter hospitalization stays,with better long-term effect,which should be worthy of promotion.

【Keywords】Intracerebral hemorrhage; Cranial trephination and drainage with urokinase; Small bone window craniotomy

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)06-0002-03