顱內動脈瘤手術中載瘤動脈臨時阻斷對手術風險的影響

張王成　黃書嵐

武漢大學人民醫(yī)院神經外科　武漢　430060

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顱內動脈瘤手術中載瘤動脈臨時阻斷對手術風險的影響

張王成黃書嵐△

武漢大學人民醫(yī)院神經外科武漢430060

【摘要】目的研究顱內動脈瘤手術中應用載瘤動脈臨時阻斷的手術風險，分析手術風險發(fā)生的原因，針對性探討如何安全進行載瘤動脈臨時阻斷技術。方法臨床納入120例2009-01—2015-01于我院行暫時性載瘤動脈阻斷技術患者為研究對象，對臨床資料進行回顧性分析。通過查閱文獻確定載瘤動脈臨時阻斷技術術后可能造成腦缺血的相關因素，包括年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻斷時間、動脈硬化斑塊、動脈瘤夾的個數(shù)、瘤體體積等。對其進行單因素分析，將具有統(tǒng)計學意義的變量再次進行逐步篩選多因素回歸分析，最終篩選出應用臨時阻斷技術可能導致術后發(fā)生腦缺血的主要危險因素。結果120例患者中17例術后出現(xiàn)腦缺血，發(fā)生率14.2%。單因素分析結果顯示,年齡、阻斷時間、阻斷方式、阻斷次數(shù)以及動脈硬化斑塊對術后發(fā)生腦缺血存在較大影響(P<0.05)。將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的相關因素再次進行多因素回歸分析，結果顯示年齡和阻斷時間入選方程，可作為術后發(fā)生腦缺血的獨立危險因素(P<0.05)。結果在顱內動脈瘤手術中應用載瘤動脈臨床阻斷術，有利于降低術中瘤體破裂的發(fā)生率。年齡和阻斷時間是造成術后腦缺血的獨立危險因素，因此應盡可能地縮短載瘤動脈阻斷時間，對于老年患者進行全面檢查和調整后進行手術，以降低術后腦缺血發(fā)生的可能性。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；動脈臨時阻斷；手術風險

顱內動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，是顱內血管病變中常見危險性極高的疾病，是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的因素之一，最大危險為破裂出血，目前最有效的治療方法為手術治療[1]。但術中易發(fā)生顱內動脈瘤過早破裂的現(xiàn)象，導致大量出血，引起多種并發(fā)癥，嚴重者甚至發(fā)生失血性休克，對患者生命造成威脅。近些年來，有學者通過對載瘤動脈臨時阻斷防止瘤體破裂出血，并成功進行手術。此后對于顱內動脈瘤手術中實施臨時載體動脈阻斷技術成為熱門話題并廣泛運用于臨床治療中。載體動脈臨時阻斷技術不僅可降低動脈瘤內壓力，還有利于對動脈瘤進行分離與夾閉，確保手術的順利進行[2]。但隨著專家學者們越來越多地深入研究發(fā)現(xiàn)，臨時阻斷載瘤動脈易引起室腦缺血和腦梗死的發(fā)生。據(jù)文獻[3]報道術后腦缺血的發(fā)生率5.2%～22.4%。本研究通過對120例在顱內動脈瘤手術中應用載瘤動脈臨時阻斷技術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討手術風險和影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009-01—2015-01于我院行暫時性載瘤動脈阻斷技術的120例患者為研究對象，男69例，女51例；年齡20～62歲，平均(48.23±7.32)歲。臨床表現(xiàn)：以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀者89例，腦內血腫12例，頭痛伴腦神經損傷9例，動眼神經麻痹6例，頭痛、頸強直4例。術前Hunt-Hess臨床分級情況：Ⅰ級3例，Ⅱ級51例，Ⅲ級43例，Ⅳ級19例，Ⅴ級4例。

1.2手術方法采用氣管插管下全身麻醉行開顱顯微手術動脈瘤夾閉。所有手術均在顯微鏡下操作，根據(jù)動脈瘤位置與體積選擇不同的入路，如翼點入路、枕下入路、縱裂入路等。開顱或應用臨時阻斷前給予甘露醇1～2 g/kg靜滴，使用臨時動脈阻斷夾臨時阻斷夾閉載瘤動脈，動脈瘤處理完成后，解除臨時阻斷夾，同時將蛛網(wǎng)膜下腔內的血液或血腫盡量沖洗干凈，關顱。

1.3研究方法查閱文獻，確定可能與術后發(fā)生腦缺血相關因素，包括年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻斷時間、動脈硬化斑塊、動脈瘤夾的個數(shù)、瘤體體積等，首先對其進行單因素分析，將具有統(tǒng)計學意義的變量再次進行逐步篩選多因素回歸分析，最終篩選出應用臨時阻斷技術可能導致術后發(fā)生腦缺血的主要危險因素。

2結果

2.1手術基本情況120例患者中應用臨時阻斷技術治療動脈瘤122個。2例對不同部位的2個動脈瘤分別應用臨時阻斷技術。阻斷次數(shù)1～3次，共臨時阻斷163次。動脈瘤阻斷時間1～45 min，平均(9.23±3.21)min。120例患者術后出現(xiàn)腦缺血17例，發(fā)生率14.2%。

2.2造成腦缺血發(fā)生的單因素分析單因素分析結果顯示，年齡、阻斷時間、阻斷方式、阻斷次數(shù)以及動脈硬化斑塊對術后發(fā)生腦缺血存在較大影響(P<0.05)。見表1。

2.3多因素回歸分析將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的相關因素再次進行多因素回歸分析，結果顯示年齡和阻斷時間入選方程(P<0.05)，可作為術后發(fā)生腦缺血的獨立危險因素。見表2。

表1　腦缺血發(fā)生的單因素分析

表2　多因素回歸分析結果

3討論

顱內動脈瘤即腦動脈內腔出現(xiàn)局限性異常致使動脈壁瘤狀突出，大多由于腦動脈壁先天性局部缺失或腔內壓力過高從而引發(fā)囊性突出，亦是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。引發(fā)該疾病的主要原因為以下幾點：動脈硬化、創(chuàng)傷或感染、先天性因素；此外，腫瘤、顱內血管發(fā)育異常等原因也會引發(fā)該疾病[4]。顱內動脈瘤患者臨床多表現(xiàn)為動脈瘤破裂出血，引發(fā)頻繁嘔吐、體溫升高、大汗淋漓及凱爾尼格征陽性，部分患者會出現(xiàn)意識不清甚至昏迷；局灶癥狀，如輕微偏頭痛、動眼神經麻痹等，有些患者還會出現(xiàn)偏癱、運動失語以及視力視野障礙。臨床治療主要分為三種形式，分別為顱內動脈瘤非手術治療、顱內動脈瘤手術治療以及特殊類型動脈瘤治療。顱內動脈瘤非手術治療主要目的是防止動脈瘤再出血，減少動脈痙攣的發(fā)生，適用于對手術不耐受、診斷不明確以及拒絕手術的患者。巨型動脈瘤部分患者只能進行保守治療，多發(fā)性動脈瘤患者，如動脈瘤距離較遠，需分期進行治療。目前臨床上對于顱內動脈瘤最有效的治療手段仍是手術治療。顱內動脈瘤手術中，動脈瘤發(fā)生過早破裂的幾率15%～53%，病死率和致殘率高達30%以上[5]。而術中發(fā)生動脈瘤破裂患者的病死率和致殘率是未發(fā)生破裂者的3倍[6]?？梢娛中g中如何預防動脈瘤破裂成為手術成功的關鍵。近些年來隨著載瘤動脈臨時阻斷技術的出現(xiàn)，不僅降低了術中動脈瘤發(fā)生破裂的幾率，也有效降低了動脈瘤內壓力，利于瘤體的分離與瘤頸夾閉，同時有助于清除瘤頸部位的鈣化及粥樣硬化斑塊，以及降低術后動脈瘤的殘留率等[7]。因此，大多數(shù)學者主張在顱內動脈瘤手術中應用載瘤動脈臨時阻斷技術。但也有學者表示，臨時阻斷載瘤動脈技術術后容易引起腦缺血和腦梗死。據(jù)文獻[8]報道其發(fā)生率5.2%～22.4%。本研究120例患者中17例術后出現(xiàn)腦缺血，發(fā)生率14.2%，與相關報道一致[9]。

由于顱內動脈瘤手術使用載瘤動脈臨時阻斷技術可很好降低其破裂的幾率，仍被很多學者所熱捧，所以，近些年出現(xiàn)大量針對可能導致載瘤動脈阻斷術后的腦缺血形成原因的研究。研究發(fā)現(xiàn)，顱內動脈瘤手術中載瘤動脈臨時阻斷技術造成腦缺血及腦梗死的影響因素包括年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻斷時間、動脈硬化斑塊、動脈瘤夾的個數(shù)、瘤體體積等。本文對以上危險因素進行單因素分析，結果顯示，年齡、阻斷時間、阻斷方式、阻斷次數(shù)以及動脈硬化斑塊對術后發(fā)生腦缺血存在較大影響(P<0.05)。與目前國內外學者研究相符。

為進一步探討臨時阻斷后腦缺血的獨立因素，本文將上述因素再次進行多因素回歸分析，結果顯示年齡和阻斷時間入選方程(P<0.05)，說明年齡和阻斷時間可作為術后發(fā)生腦缺血的獨立危險因素。國內外多位學者[10]就患者年齡與預后效果的影響有不同觀點。部分學者認為，年齡對預后效果無影響，其對年輕組患者及年長組患者分別進行跟蹤調查，結果顯示治療效果相近；但Kawaguchi等[11]將顱內動脈瘤患者分為高齡組與青年組，研究發(fā)現(xiàn)，高齡組患者實行載瘤動脈臨時阻斷技術后更易發(fā)生腦缺血和腦梗死癥狀。研究提示，隨著年齡的增加，全身各臟器功能退行性病變程度加重，尤其腦血管系統(tǒng)，高齡患者普遍存在動脈硬化現(xiàn)象，因此對動脈阻斷后發(fā)生的腦缺血更加敏感，動脈阻斷后建立側支循環(huán)的能力也較差，從而降低了對局部組織缺血的耐受力，年紀較大患者并發(fā)高血壓、糖尿病、心肺功能障礙等基礎性疾病的幾率較大，因此手術后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率較大；同時研究指出，年齡較大患者動脈瘤頸部位出現(xiàn)粥樣硬化斑塊幾率較高，增加夾閉動脈瘤是發(fā)生破裂的危險性。且老年患者由于血管條件差，大多數(shù)血管出現(xiàn)動脈硬化使血管形變能力下降，載瘤動脈阻斷后腦血管側支循環(huán)對缺血耐受性低于青年患者，導致術后易出現(xiàn)腦缺血等并發(fā)癥。本次研究表明，60歲以上患者預后效果不如60歲以下患者，與文獻[12]報道結果一致。因此，臨床工作中，對于高齡患者，應在術前對其進行全面檢查，最大限度地調整患者身體功能，增強其對腦缺血的耐受力，降低術后腦缺血的發(fā)生幾率。目前，人們對于動脈阻斷時間的安全時限仍看法不一。賀建雄等[13]研究發(fā)現(xiàn)，由于腦部的特殊生理結構，阻斷的時間對于患者術后腦缺血也有一定影響。其認為大腦動脈阻斷的安全時限在20 min內，超過20 min后，大腦會由于供血不足而導致腦缺血的發(fā)生。鄧謐[14]研究也表明，阻斷大腦中動脈時，阻斷時限為10 min，對患者預后及轉歸無明顯影響。此外，也有學者認為[15]，在阻斷血管后，時間越久，開放血管時血液再灌注的壓力越大，越易導致血管損傷。還有報道稱臨時阻斷的時間對術后轉歸并無顯著相關性[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，載瘤動脈臨時阻斷20 min內的患者術后腦缺血發(fā)生率明顯低于載瘤動脈臨時阻斷超過20 min的患者，與上述研究一致。而對于稱臨時阻斷時間對術后轉歸無影響的報道，究其原因或許在于腦血管的解剖及側支循環(huán)存在較大的個體差異，因此，不同個體在動脈阻斷血流后的安全時限間也存在較大差異，故出現(xiàn)關于血管阻斷時間的安全時限“百家爭鳴”的現(xiàn)象。但理論上講，動脈阻斷的時間越短，對局部腦組織造成的影響越小，術后發(fā)生腦缺血的幾率越低。

術前應行腦血管造影檢查，仔細研究檢查結果，了解動脈瘤的部位、大小及方向，制定周密的手術方案。當出現(xiàn)下列情況時則考慮應用載瘤動脈臨時阻斷技術：(1)全腦血管造影提示動脈瘤已出現(xiàn)糜爛或已形成子囊者；(2)動脈瘤頂指向術者，術者需在未掌握動脈瘤頸的情況對動脈瘤進行解剖分離，此時極易造成瘤頂部出血；(3)瘤體巨大，手術中早期無法有效暴露動脈瘤頸者；(4)瘤內血流速度快或瘤頸較寬者。同時術中需進行全程監(jiān)護，及時判斷腦缺血的發(fā)生，以終止阻斷并給予有效處理，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在顱內動脈瘤手術中應用載瘤動脈臨床阻斷術，有利于降低術中瘤體破裂的發(fā)生率。年齡和阻斷時間是造成術后腦缺血的獨立危險因素，因此應盡可能縮短載瘤動脈阻斷時間，對于老年患者進行全面檢查和調整后進行手術，以降低術后腦缺血發(fā)生的可能。

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(收稿2015-05-25)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0029-03

通訊作者：△黃書嵐，博士研究生，教授，E-mail：huang_shulan@msn.com