海馬硬化的兒童合并顳葉內側癲癇手術預后影響因素分析

謝宏林　林小聰　蔡　瑋　張鯤鵬　汪朝陽

廣州潮州市中心醫(yī)院神經外科　潮州　521000

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海馬硬化的兒童合并顳葉內側癲癇手術預后影響因素分析

謝宏林林小聰蔡瑋張鯤鵬汪朝陽

廣州潮州市中心醫(yī)院神經外科潮州521000

【摘要】目的分析不同因素對海馬硬化的兒童合并顳葉內側癲癇手術預后的影響。方法對我院行外科治療的54例海馬硬化合并顳葉內側癲癇患兒進行回顧分析，探討術式選擇、性別、起病年齡、病程、術前發(fā)作頻率、MRI表現(xiàn)、病理檢查結果及術后近期癲癇發(fā)作情況等各因素對手術預后的影響，手術效果采用Engel分級標準衡量。結果前顳葉切除術明顯優(yōu)于經側裂選擇性海馬杏仁核切除術(P<0.05)；性別、起病年齡、手術前發(fā)病頻率、病理是否合并有新皮層結構異常、術后近期是否有癲樣放電及先兆發(fā)作等因素均對手術預后影響不大(P均>0.05);而病程長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作則對預后影響較大(P均<0.05)。結論術式的選擇、病程的長短、影像學上能發(fā)現(xiàn)除海馬硬化以外的皮層異常信號及術后近期癲癇發(fā)作情況是合并海馬硬化的兒童顳葉內側癲癇手術預后的影響因素，值得更深入的研究。

【關鍵詞】海馬硬化；顳葉內側癲癇；手術預后

顳葉癲癇是癲癇中最常見的一種類型，而外科手術是針對顳葉癲癇的一線治療手段；海馬硬化是神經元代謝異常的慢性過程，其與顳葉癲癇的發(fā)作互相促進，形成惡性循環(huán)[1]。伴海馬硬化的顳葉內側癲癇多屬于難治性癲癇，特別是對于兒童患者，與成人海馬硬化伴顳葉癲癇在病理學、治療原則和手術預后上存在一定差異[2]。目前，國內外對于兒童海馬硬化合并顳葉癲癇的患者手術預后的相關報道較少，本研究擬分析海馬硬化合并顳葉內側癲癇兒童患者手術預后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料對我院2010-06-2012-12神經外科門診就診的海馬硬化合并顳葉內側癲癇的兒童患者臨床資料進行回顧性分析并對術后情況進行隨訪。54例患兒中，男25例，女29例；平均年齡(10.3±2.2)歲；平均病程(6.1±3.5)a。所有患者給予前內側顳葉切除術(AMTLR)或經側裂選擇性海馬杏仁核切除術(TFSAH)治療前均無手術治療史，且堅持隨訪2～3 a。

1.2入選標準(1)手術年齡<18歲；(2)癥狀學具有典型的顳葉內側型發(fā)作特點，如心慌、腹部胃氣上升感等先兆，發(fā)作時有口-手自動癥(咂嘴、吞咽、搓丸樣動作)等，可有繼發(fā)性強直陣攣發(fā)作，所有病例均經正規(guī)抗癲癇治療2 a以上效果不佳者；(3)腦電圖(EEG)常見單側或雙側顳葉的棘波，但也可為其他異常或無異常改變；(4)均經AMTLR或TFSAH；(5)術前MRI均顯示有一側海馬硬化，伴或不伴海馬以外其他皮層信號異常，且術后病理符合海馬硬化的特點。

1.3手術方法行AMTLR手術治療41例，接受TFSAH術式治療13例。(1)AMTLR：常規(guī)擴大翼點入路開顱，顳葉皮層切除的范圍距顳極左側4.5 cm，右側5.5 cm，顳葉內側的切除約3 cm長海馬及海馬旁回，杏仁核切除范圍至內嗅溝和大腦中動脈水平段水平，切除后標本分別送病理檢查，對病理結果進行分析；(2)TFSAH：麻醉和體位同AMTLR，注意翼點入路，行選擇性杏仁核海馬切除，切除海馬的長度不超過3 cm。研究中所有病例及手術均有同一組術者實施。

1.4隨訪情況及觀察指標出院后患兒均規(guī)律服用抗癲癇藥物1 a以上，根據(jù)EEG及癲癇控制情況2 a后可逐漸減量停藥。術后經2 a隨訪，手術遠期預后評判根據(jù)Engel提出的癲癇外科療效評定標準[3]：Ⅰ級:發(fā)作完全控制消失或僅有先兆；Ⅱ級:發(fā)作極少，≤3次/a；Ⅲ級：發(fā)作>3次/a，但減少≥75%；Ⅳ級：發(fā)作減少<75%。將Ⅰ、Ⅱ級定為顯效。先觀察分析術式選擇對術后療效的影響，再分析AMTLR病例，比較其他可能因素對于AMTLR手術預后的影響并以顯效率衡量，包括性別、起病年齡、病程、術前發(fā)作頻率、MRI表現(xiàn)上是否伴有新皮層異常信號、病理學上海馬硬化是否合并顳葉新皮層結構異常以及術后3個月內癲癇的發(fā)作情況。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，如頻數(shù)小于5則采用Fisher確切概率法，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1不同術式治療后預后情況比較隨訪2 a后進行手術預后評價，AMTLR組顯效率75.6%，明顯優(yōu)于TFSAH組的46.2%(χ2=3.97，P<0.05)。見表1。

2.2AMTLR術后患者臨床資料及隨訪結果分析由于本組中接受AMTLR手術的患兒占76%(41/54)，且手術預后方面AMTLR優(yōu)于TFSAH，故對于其他可能會影響到手術預后的因素分析，結果表明在性別、起病年齡、手術前發(fā)病頻率及病理檢查是否合并有新皮層結構異常方面，均對手術預后影響不明顯，而在術后近期發(fā)作情況上，是否有癲樣放電及先兆發(fā)作也對預后影響不顯著(P均>0.05)；但患兒病程長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作則影響預后較大(P<0.05)。見表2。

表1　兩種術式Engel療效比較　(n)

表2　AMTLR術后患者臨床資料及隨訪結果分析　(n)

3討論

顳葉內側癲癇是最常見的部分性癲癇，由海馬硬化引起的顳葉內側癲癇是最適合外科治療的癲癇綜合征[4]，本文研究對象均選擇顳葉內側癲癇的病例。本組研究結果顯示：(1)接受AMTLR的患兒顯效率75.6%，TFSAH為46.2%,手術預后上AMTLR明顯優(yōu)于TFSAH；(2)對所有接受AMTLR的患兒進行影響因素分析發(fā)現(xiàn)，在性別、起病年齡、手術前發(fā)病頻率、病理是否合并有新皮層結構異常及術后近期是否有癇樣放電及先兆發(fā)作上，均對手術預后影響不大(P均>0.05)；(3)而病程長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作則對預后影響較大(P<0.05)。

本組手術方式包括AMTLR和TFSAH，AMTLR對癲癇灶清除較為徹底，但缺點是切除部分顳葉，可能影響功能；TFSAH則切除組織較少，但相對復雜，其切開鉤束有利于中斷額顳間癲癇傳導。研究報道[5]認為，對于伴或不伴海馬硬化的成年顳葉癲癇患者，AMTLR的手術療效明顯優(yōu)于TFSAH,且在術后逐漸減少抗癲癇藥物后,TFSAH患者更易出現(xiàn)復發(fā),但術后患者的生活質量、認知功能等方面，TFSAH則更優(yōu)；不過國內學者[6]持相反觀點，認為AMTLR較TFSAH對手術預后影響并無明顯差異；同時通過本組研究發(fā)現(xiàn)，大量皮層結構異常的病例中其影像學上往往表現(xiàn)為陰性，因此在手術方式的選擇上我們認為，AMTLR相較于其他術式可能是一個能夠更好清除癲癇灶、有助于手術預后而對認知和記憶影響差異不大的選擇。

本組研究結果分析發(fā)現(xiàn)，海馬硬化合并顳葉內側癲癇患兒的性別及術前發(fā)作頻率對外科手術治療后的預后效果影響并不明顯，國內外大部分研究結果[7]也能支持這一觀點；但對于起病年齡是否為小兒顳葉癲癇手術預后的影響因素，目前臨床上還未達成共識，通過查閱相關資料我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)贊成其影響較大的研究中，選樣對象均包含有顳葉外癲癇，其較好的手術預后效果可能會對研究結果產生一定的影響，而本組研究均選取顳葉內側癲癇病例，在選材上較為客觀嚴謹，故我們認為發(fā)病年齡不是手術預后的影響因素這一結論具有較高的可信度；在病程對手術預后的影響方面，本組研究結果與國內張凱等[8]報道基本一致，認為患兒病史越短，術后癲癇緩解率越高，甚至認為對于海馬硬化導致的兒童顳葉癲癇，在規(guī)律用藥1 a效果不明顯后應該盡早手術以控制改善其發(fā)育及認知情況；病理檢查因素的研究主要在于觀察是否海馬硬化合并皮層結構異常(FCDⅢa)會對手術預后產生影響，國外Tassi[9]認為，F(xiàn)CDⅢa與單純海馬硬化，對手術預后影響差別不大，本組研究結果與上述觀點相同，但國際上對于FCD Ⅲa是由海馬硬化繼發(fā)的獲得性發(fā)育不良導致引起，還是一種胚胎時期形成的先天性發(fā)育不良所致尚存一定爭議，如為后者，則標準的AMTLR有可能對于海馬硬化合并顳葉內側癲癇將具有針對性的治療效果，故病理檢查是否為FCD Ⅲa有可能是關系到手術預后的一個重點，但本組研究樣本量較小，可能無法更真實的反映出其對預后的影響，故用大樣本研究觀察判定病理檢查FCD Ⅲa對評估手術預后的臨床價值將會是我們下一步研究的重點之一；在分析影像學結果對手術預后的影響方面，我們認為海馬硬化合并皮層結構異常在MRI上除表現(xiàn)為海馬體積縮小外，其海馬外異常的皮層組織的Flair和T2加權也有信號增高，且多為局灶性[10]。本組結果證實，MRI顯示合并有皮層異常的患兒其預后要明顯好于檢查陰性者，我們認為出現(xiàn)這種結果主要得益于其病灶的局限性及較高的檢查精確度；同時對未明確病灶的患兒，致癇灶很可能位于顳葉外，其術后療效當然較差；國外學者Di等[11]認為，術后近期癲癇發(fā)作可預測顳葉癲癇術后的遠期療效，這與我們觀察到的情況相近，但其同期研究[12]認為，術后近期出現(xiàn)癇樣放電及先找發(fā)作可預測較差的預后，這一觀點與本組研究結果不符，我們認為可能是本組研究在討論術后早期癲癇發(fā)生情況時所選的研究對象均采用AMTLR，而不同于其研究選樣時包含部分采用選擇性海馬杏仁核切除的患者；因術式的不同可能導致術后癲癇灶殘留程度的差別。雖然AMTLR相較于TFSAH能夠更徹底的清除病灶預防復發(fā)，但早期仍可能存在少量未清除的異常神經細胞放電，不過其數(shù)量不足以引起癲癇發(fā)作，卻可引起先兆發(fā)作，且隨著術后腦組織的恢復，這種先兆發(fā)作及異常癇樣放電可逐漸恢復，這就是我們認為術后近期即使出現(xiàn)了先兆發(fā)作或是異常癲樣放電也不能預示預后不好的原因，但如果術后近期內出現(xiàn)了癲癇發(fā)作，則說明病灶并未被清除干凈，殘余的異常神經細胞還擁有引起癲癇發(fā)作的能力，這也是引起術后癲癇復發(fā)最重要的因素之一。

綜上所述，合并海馬硬化的顳葉內側癲癇患兒，AMTLR可能比TFSAH具有更好的遠期預后，而患兒病程的長短、頭顱MRI檢查是否合并皮層異常及術后近期是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作也可能對手術預后產生顯著影響，這對于以后的外科治療及對遠期療效的評估上起到顯著作用，值得更深入的研究。

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(收稿2015-03-25)

【中圖分類號】R742.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0062-03