微創鉆孔引流術治療高血壓基底節中等量出血療效觀察

喬　俊　史曉靜

河南信陽市中心醫院　信陽　464000

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微創鉆孔引流術治療高血壓基底節中等量出血療效觀察

喬俊史曉靜

河南信陽市中心醫院信陽464000

【摘要】目的比較保守治療、微創鉆孔引流術與小骨窗血腫清除術治療高血壓基底節中等量出血的臨床療效。方法我院2011-01-2014-08收治的120例高血壓基底節中等量出血患者為研究對象，其中保守治療40例為A組，鉆孔引流術50例為B組，小骨窗血腫清除術30例為C組，隨訪1～6個月，比較3組臨床療效、并發癥、治療前后NIHSS評分、ADL評分及Barthel指數。結果B組患者短期治療良好率20.0%，高于C組的16.67%，但差異無統計學意義(P>0.05)，明顯高于A組的5.00%(P<0.05)。B組呼吸道感染發生率6.00%，低于C組的16.67%，但差異無統計學意義(P>0.05)，明顯低于A組的20.00%(P<0.05)。另外，B組、C組治療后1個月NIHSS評分、6個月ADL評分及Barthel指數評分均明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論相比保守治療及小骨窗血腫清除術，鉆孔引流術治療高血壓性基底節中等量出血更安全有效，能明顯改善患者日常生活活動能力，提高患者生活質量。

【關鍵詞】高血壓基底節腦出血；保守治療；鉆孔引流術；小窗骨血腫清除術

高血壓性基底節出血作為高血壓腦出血一種常見形式，占40%～55%，以中老年人群為主要發病對象，但近年來呈上升及年輕化趨勢，病死率及致殘率較高[1]。目前臨床治療高血壓基底節腦出血方法較多，有保守治療(藥物或支持干預)、手術治療，均有一定的療效，但相關研究表明不同出血量患者治療方法不一。對于中等出血量(20～40 mL)患者來說，單純保守治療效果不是很理想，而傳統血腫清除術療效雖好，但創傷大、并發癥多[2]，為此選擇一種安全有效措施治療高血壓基底節中等量出血，降低病死率及并發癥發生率，改善患者生活質量成為當下研究的重點。基于此，本研究通過比較三種不同治療方案對高血壓基底節出血的療效，為臨床治療提供依據。現報告如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)符合高血壓性腦出血診斷標準(1995年第4屆全國腦血管病學術會議制定)，且經顱腦CT或MRI證實；(2)出血量20～40 mL；(3)滿足保守治療或手術治療要求；(4)簽訂知情同意書。排除標準：(1)肝腎功能嚴重障礙；(2)凝血功能異常；(3)糖尿病嚴重者；(4)不符合納入標準者。

1.2一般資料以我院2011-01-2014-08收治的120例高血壓基底節中等量出血患者為研究對象。其中保守治療40例為A組，男18例，女22例，平均年齡(64.0±5.3)歲；平均病程(15.2±5.4)d；GCS(格拉斯哥)評分平均(14.0±0.6)分。鉆孔引流術50例為B組，男27例，女23例；平均年齡(64.2±2.5)歲；平均病程(14.0±4.6)d，GCS評分平均(13.9±0.6)分。小骨窗血腫清除術30例為C組，男15例，女15例；平均年齡(63.5±4.1)歲，平均病程(15.1±4.2)d；GCS評分平均(13.8±0.7)分。對比3組年齡、病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1A組采取保守治療：患者入院時血壓均>180/110 mmHg，給予50 mg甲硫酸酚妥拉明+250 mL生理鹽水持續靜脈泵入治療，以有效控制血壓；同時給予10 mg/(kg·d)+250 mL生理鹽水靜滴，用藥5 d。另外根據患者具體癥狀行水電解質紊亂糾正、營養支持治療、腦血管痙攣等并發癥防治干預。

1.3.2B組采取微鉆孔引流術治療：出血6～72 h內開展。通過頭顱CT掃描確定出血部位及血腫周圍情況，以血腫最大層面中心為靶點，根據血腫形狀選擇不同的膠管穿刺(圓形-單硅膠管，經顳上回穿刺；長橢圓形-雙硅膠管，經額中回、顳上回穿刺)。局麻下鉆孔，切開頭皮3 mm左右(外耳孔上方4 cm，前后徑8 mm左右)，體表投影在顳上回，顴弓上4 cm以下(目的是避開外側裂血管)。鉆孔時動作精確且緩慢，以順利鉆透顱骨內板及硬腦膜，若阻力突減少，則要馬上停止鉆孔；于血腫腔中置入硅膠引流管(帶導針)，頭端進入血腫腔深度約5 cm，慢慢抽吸1～3 mL，盡量讓其自行流出。抽吸引流完成且無再出血后，將6萬U的尿激酶注射到血腫腔內，2次/d；反復沖洗、液化、引流至血腫量不超過10 mL為止(CT檢查)，拔出引流管。術后治療方法與A組相同。

1.3.3C組行小骨窗血腫清除術：行直線型頭皮切口，骨窗面積3 cm×5 cm，十字剪開硬腦膜，腦針穿刺探查血腫，緩慢清除血腫(清除良超過總量的1/2)，根據患者具體情況決定術中血腫腔是否留置引流管，盡可能縫合硬腦膜。術后治療方案同A組。

1.4觀察指標及療效評定(1)臨床療效。治療后1個月行GOS評分，分為良好、中殘、重殘、植物狀態及死亡5個等級。(2)住院期間并發癥情況。(3)治療前、治療后1個月、3個月、6個月行NIHSS評分(神經功能缺損評分)、ADL評分(日常生活活動能力評分量表)、Barthel指數評價。

1.5統計學方法采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.13組臨床療效比較A組治療良好率5.00%，B組為20.00%，C組為16.67%，A組與B組比較差異有統計學意義(χ2=4.33，P<0.05)，A組與C組、B組與C組比較差異無統計學意義(χ2=2.59、0.14，P>0.05)。見表1。

表1　3組患者臨床療效比較　[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

2.23組并發癥發生率比較B組呼吸道感染發生率明顯低于A組(χ2=4.06，P<0.05)，A組與C組、B組與C組呼吸道感染發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.13、2.37，P>0.05)。見表2。

表2　3組患者住院期間并發癥發生率比較　[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

2.33組治療前后相關指標比較3組治療后1個月時NIHSS評分、治療后6個月ADL評分及Barthel指數較治療前均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。B組、C組患者治療后上述指標明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，而B組與C組治療后上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組患者治療前后NIHSS評分、ADL評分及Barthel指數比較　，分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與治療前比較，□P<0.05

3討論

高血壓腦出血發病主要與持續高血壓有關，發病急且危重，若搶救不及時可能導致患者死亡，具有較高病死率、致殘率、年輕化特點。基底節出血在高血壓性腦出血中比較常見，其治療需綜合考慮患者身體狀況、病情嚴重程度、年齡等因素[3]，最重要的是根據患者或家屬意愿選擇治療方案。另外相關研究及臨床實踐表明，高血壓性基底節腦出血量不同，所采取的治療手段也存在較大的差異，如出血量<30 mL，建議行保守治療，>30 mL則建議采取手術治療[4]。

本研究收治的高血壓性腦出血患者出血量均在20～40 mL，可采取保守治療或手術治療，需根據患者適應證合理選擇。對于保守治療來說，需滿足以下條件：(1)基底節出血量30 mL以下，血腫在基底節外側；(2)患者神志清醒；(3)病情相對穩定。本文A組患者采取保守治療，針對性的給予降壓、電解質紊亂糾正、營養支持等治療[5]。若患者腦出血量>30 mL，采取保守治療無效且病情進行性加重，則需給予手術治療。有學者主張，對于高血壓性基底節中等量出血患者來說，建議早期手術治療，以快速有效的改善患者神經功能缺損癥狀，減少病死率，提高治愈率[6]。目前，臨床常見手術方式包括小骨窗開顱血腫清除術、微創鉆孔引流術等，其中小骨窗開顱血腫清除術在臨床應用時間較長，出血量20～40 mL、存在意識障礙、保守治療無效者均可采取該術式，能有效清除大部分血腫，改善患者神經功能，但可能引發呼吸道感染、顱內感染等并發癥，不利于患者術后康復。

隨著微創技術的不斷發展和進步，微創血腫穿刺引流術或鉆孔引流術逐漸成為高血壓性腦出血患者治療的重要手段，且發病后6～7 h內超早期行手術治療效果最佳。微創鉆孔引流術相比傳統開顱術能有效清除腦內深部血腫，血腫清除徹底，且對血腫排出量有效控制，加上該術式幾乎不受患者年齡、重要臟器功能限制，具有操作簡單、創傷小、安全可靠等特點[7]。穿刺過程中避免外側裂血管等，且抽吸不易過多，1～3 mL即可，盡可能讓其自行流出，避免過度抽吸引發再出血。本研究顯示，相比A組、C組患者，B組患者短期治療效果最好，充分體現了微創手術的優勢。本研究患者術后并發癥主要為呼吸道感染、消化道出血、再出血等，其中呼吸道感染可能是手術操作對周圍小血管造成傷害，致使缺血性神經功能障礙發生，或者氣管插管、拔管時患者處于躁動狀態，發生誤吸、血壓波動引發肺感染等呼吸道感染，同時可能與呼吸道管理不當有關，微創鉆孔引流術后再出血可能與鉆孔引流過早或血腫抽吸速度太快有關。本研究B組患者呼吸道感染發生率比A組、C組低，其他并發癥相比也較少，提示微創鉆孔引流術治療高血壓性基底節中等量出血安全可靠。本研究3組患者治療后神經功能缺損評分、日常生活活動能力評分較治療前均明顯改善，且B組、C組改善程度比A組優，提示手術治療在高血壓性基底節中等量出血患者治療中相比保守治療效果更好，這可能與患者病情變化、年齡、手術優勢等因素密切相關。韓東華等[8]通過對照試驗肯定了鉆孔引流術在高血壓性基底節中等量出血中的治療效果，但也提出該術式存在一定的缺點：易增加新損傷、可能加重腦水腫癥狀、電凝止血要求高、再出血(患者躁動導致血壓突然上升，誘發再出血)、術后抑郁(不利于神經功能恢復)等。為此本研究術后積極給予患者康復指導、心理干預等綜合護理干預，以促進患者神經功能恢復，改善患者生活質量。

綜上所述，微創鉆孔引流術相比保守治療及小骨窗血腫清除術治療高血壓性基底節中等量出血更安全有效，能明顯改善患者神經功能，提高其日常生活活動能力及生活質量，值得臨床進一步研究應用。

4參考文獻

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[8]韓東華，肖偉忠，沙龍貴，等.不同方法治療高血壓性基底節中等量出血的療效對比分析[J].中國現代神經疾病雜志，2014，14(2)：121-124.

(收稿2015-05-08)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0066-03