腦出血微創引流術后采取腰穿放腦脊液治療重度腦出血32例

劉西坤　潘青松　劉建鋒　王云梅　孫秀琴

1)河北博野縣醫院　博野　071300　　2)河北望都縣醫院　望都　072450

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腦出血微創引流術后采取腰穿放腦脊液治療重度腦出血32例

劉西坤1)潘青松2)劉建鋒1)王云梅1)孫秀琴2)

1)河北博野縣醫院博野0713002)河北望都縣醫院望都072450

【摘要】目的探討腦出血微創引流術后采取腰穿放腦脊液治療重度腦出血的效果。方法選擇我院2013-06-2014-12收治的重度腦出血患者64例，隨機分為觀察組和對照組各32例，分別給予微創引流術聯合腰穿放腦脊液治療及單純微創引流術，記錄腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間，并于治療后1個月對治療效果進行評價。結果(1)相比對照組，觀察組患者腦室通暢時間和腦脊液正常時間均明顯較短，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中觀察組26例在3～5 d復查CT提示腦室通暢，血腫大部分清除，其中20例患者血腫在1周內完全消失。(2)2組治療1個月后療效比較，觀察組在總有效率、病死率及腦積水發生率上比較明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論微創引流術聯合腰穿放腦脊液治療重度腦出血效果良好，效果穩定持久且應用安全，故在考慮重度腦出血治療時可將此作為首選治療方案，值得在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】腦出血微創引流術；腰穿；重度腦出血

腦室出血是常見危重腦血管疾病，尤其是重癥腦出血，患者病情兇險，病死率極高，采用傳統方法治療效果并不理想。我科自2013-06以來采用微創引流術聯合腰穿放腦脊液治療重度腦出血患者32例，對比單純微創引流術效果較好，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料我院2013-06-2014-12收治的重度腦出血患者64例，所有患者Graeb評分均>5分，隨機分為觀察組和對照組各32例，觀察組男18例，女14例，年齡43～73歲，平均(62.1±16.2)歲；包括原發性腦室出血6例，繼發性腦出血26例(基底節區16例，丘腦6例，腦葉4例)；術前癥狀包括腦疝4例，深昏迷6例，中度昏迷7例，淺昏迷9例，嗜睡6例。對照組男16例，女16例，年齡42～74歲，平均(62.3±16.1)歲；包括原發性腦室出血8例，繼發性腦出血24例(基底節區15例，丘腦5例，腦葉4例)；術前癥狀包括腦疝5例，深昏迷7例，中度昏迷6例，淺昏迷8例，嗜睡6例。2組患者在性別、年齡、腦出血類型、出血部位及術前癥狀比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法2組均給予常規治療，包括控制血壓、顱內壓，維持水電解質平衡，積極營養支持，預防腦血管痙攣、應激性潰瘍及感染等并發癥的發生等。對照組行側腦室微創引流術治療，備皮后選擇前額中線旁3 cm及同側發際后2 cm左右位置作為穿刺點，此處常規消毒局麻后，用手電鉆針鉆一體突破硬腦膜，然后鋪無菌洞巾，將針鉆取下換為塑料鈍頭針芯，將注水測管接入，緩慢進針入側腦室額角，為防止顱內壓驟降導致再出血的發生，腦脊液釋放過程應均勻緩慢，待顱壓穩定后將引流袋降至穿刺點上15 cm左右處。引流過程中對于腦室積血明顯及腦脊液引流不暢等患者可于腦室內臨時注入尿激酶2萬～3萬U/ 次，2次/d，直至引流管通暢，此后可用生理鹽水腦脊液等量置換，2～3次/d。觀察組在上述治療基礎上聯用腰穿放腦脊液治療，該治療應在微創穿刺引流術后顱壓降至150～200 mmH2O后進行，具體方法為腰穿隔日1次，用生理鹽水30～40 mL等量置換腦脊液，至腦脊液常規化驗結果顯示潛血(一)，本組中患者腰穿3～9次，平均(6.2±2.7)次，腦脊液置換總量為150～620 mL，平均(213±58)mL。

1.3觀察項目與指標所有患者在術后根據腦脊液顏色變化定期行頭顱CT平掃，以明確腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間，并于治療后1個月對治療效果進行評價(按照第4次全國腦血管病學術會議修訂標準進行神經功能缺失評分進行療效評價)。

2結果

2.12組腦室通暢與腦脊液恢復正常時間比較觀察組腦室通常時間(4.3±3.2)d和腦脊液正常時間(7.6±2.4)d，對照組分別為(6.4±3.1)d、(9.9±2.8)d，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中觀察組26例在3～5 d復查CT提示腦室通暢，血腫大部分清除，其中20例血腫在1周內完全消失。

2.22組療效比較2組患者治療1個月后進行療效比較，觀察組在總有效率、病死率及腦積水發生率比較明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者臨床療效比較　[n(%)]

注：相比對照組，*P<0.05

3討論

重度腦出血患者病情危重，主要原因在于腦室內積血阻塞腦脊液循環通路后可造成急性梗阻性腦積水，進而導致顱壓驟然升高，加速了腦疝形成及腦內深部組織結構的損害[1]。當腦室的血進入蛛網膜下腔后，可繼發引起血管活性物質如5-羥色胺、兒茶酚胺等的釋放，導致腦血管痙攣及腦組織嚴重缺氧，而血紅蛋白自身氧化可生成大量自由基，經無氧代謝后生成過多酸性產物亦可造成腦組織不可逆性損害；血性成分的機化使腦池繼發粘連導致腦脊液正常回流不暢，紅細胞阻塞蛛網膜顆粒導致腦脊液吸收異常，進而促進遲發性腦積水的形成[2]。鑒于以上原因，臨床上常通過微創引流術清除血腫及有害物質以減少腦血管痙攣及遲發性腦積水的發生率。

本組研究中對觀察組實施微創引流術后行腰穿放腦脊液，相比單純微創引流術具有較好的臨床效果，腦室通暢及腦脊液恢復正常時間均減短，且在總有效率、病死率及腦積水發生率上比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明采用該方案效果良好，同既往研究結果類似[3-4]。我們分析主要原因在于：首先，該方案可有效加速血腫的清除并快速緩解急性梗阻性腦積水。發生腦室內出血時因積血堵塞室間孔、各腦室及導水管可造成急性梗阻性腦積水，單獨給予腦室引流，可有效清除腦室內血液，在此基礎上進行腰穿放腦脊液則可快速清除進入蛛網膜下腔的血液，從而促進腦脊液循環的恢復，既可迅速減壓，又能解決導水管下梗阻問題，達到雙向引流之目的[5]。其次，該方案可減輕并加快腦水腫的清除。行腦室引流后腦室及蛛網膜下腔內血液成分明顯減少，顱內壓降低，腰穿放腦脊液亦有助于降低顱內壓及清除血液成分，水腫液沿壓力梯度進入腦室，促進腦水腫的清除[6]。再次，降低腦血管痙攣及遲發性腦積水的發生率，早期給予微創引流術后可清除血腫中的蛋白激酶C及脂質過氧化物等，減少了血性腦脊液對顱內血管的不良刺激，有效預防了腦血管痙攣的出現，之后給予腰穿放腦脊液及時清除了各腦室血液，降低了進入蛛網膜下腔的血量，減輕了蛛網膜顆粒化學性炎癥與粘連，降低了腦血管痙攣及遲發性腦積水的發生。另外，通過在微創引流術后進行腰穿放腦脊液，減少了降顱壓及抗腦水腫藥物的使用率，并發癥發生率及病死率大大降低，而該治療方案取微創引流術及腰穿各之所長，相互取長補短，方案安全簡單，降低了誘發腦疝的幾率。

總之，通過研究我們認為，微創引流術聯合腰穿放腦脊液治療重度腦出血效果良好，穩定持久且應用安全，故在考慮重度腦出血治療時可將此作為首選治療方案，值得在臨床上推廣應用。

4參考文獻

[1]張相波.微創置管治療高血壓腦出血95例觀察[J].吉林醫學，2012，33(2)：239-240.

[2]吳新立，王大耀，方廣元，等.微創穿刺抽吸術聯合腰大池外引流治療破入腦室系統腦出血[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(14)：76-77.

[3]張東棟.腦室出血外科治療預后的相關因素研究[D].吉林大學，2014.

[4]曹勇，孟陽，劉剛強，等.腰穿置管腦脊液引流與置換療法對蛛網膜下腔出血的療效對比[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13(1)：58-60.

[5]王維虎，王東，馬清洋.腦脊液雙向置換在微創穿刺術治療腦室出血中的作用[J].中風與神經疾病雜志，2009，3：373.

[6]龐采明，梁裕盛.微創治療高血壓腦出血的發展現狀[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(1)：72-74.

(收稿20158-05-12)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0081-02