甲狀腺功能減退病人誤診原因分析

王靜飛，李碩，格日勒圖門頭溝中醫院內分泌科，北京　102300

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甲狀腺功能減退病人誤診原因分析

王靜飛，李碩，格日勒圖
門頭溝中醫院內分泌科，北京102300

[摘要]目的探索研究甲狀腺功能減退病人誤診原因，為以提高診斷水平，減少誤診、漏診率。方法以該院于2014 年1月—2015年1月間收治的臨床隨訪資料齊全的62例甲狀腺功能減退患者中誤診的21例患者為研究對象，分析患者的臨床癥狀和病情特征，針對每種誤診情況整理資料并討論其誤診原因。結果根據甲狀腺功能檢查及常規實驗室檢查判斷，對心臟疾病、、血液病、貧血、腎病、以及精神疾病、消化系統疾病的總誤診率為33.87%，其中心臟疾病最高，為8例，12.90%。經過治療及轉歸，除1例因糾正低鈉血癥并發髓鞘中央溶解癥外，其余預后良好。結論臨床上甲減臨床表現錯綜復雜，應深入識別甲減各種不典型表現，配合檢查，綜合分析診斷，降低誤診率。

[關鍵詞]甲狀腺功能減退；誤診；原因分析

文

獻標識碼] A [

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），簡稱甲減，以下在臨床上是一種常見的內分泌系統相關疾病[1-2]。甲減顧名思義，是因為體內甲狀腺素量非正常偏低，誘導因素復雜多樣，如促甲狀腺激素分泌過多，甲狀腺代謝分泌不足等。目前醫師們多以臨床癥狀及實驗室各項指標檢查作為診斷手段，但由于甲減癥狀復雜，指標表現較強的個體差異與多樣化，誤診率較其他疾病高。該文通過分析該院于2014年1月—2015年1月收治的62例甲減患者中被誤診的21例患者的臨床資料，探索提高臨床甲減患者診斷及時率和準確率的方法，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取的62例甲減患者中，男性患者：女性患者比例為12:34，年齡18～78歲，平均（52.08±14.68）歲。病程6個月～20年，平均（6.48±3.19）年。排除嚴重重要臟器功能損傷者，如肝、腎功能不全等；有惡性腫瘤、糖尿病、垂體瘤、高血脂家族病史患者；3個月內服用過影響甲狀腺功能藥物者，如甲狀腺素、碘劑、多潘立酮、苯妥英鈉、甲氧氯普胺等；有口服口服避孕藥、降壓藥或調脂藥物史者[3-4]。

1.2臨床表現

經過臨床仔細觀察，患者表現癥狀較為復雜。表現為水腫22例，體重增加18例；乏力、記憶力減退、反應遲鈍16例；心悸，胸悶12例；納差、腹脹10例；嗜睡8例；甲狀腺腫大、畏寒、便秘各4例；低血壓、昏迷、精神不振各2例。

1.3檢查指標

1.3.1甲狀腺功能檢查采用化學發光法檢測（羅氏公司Elecsys2010自動免疫分析儀）：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TAG）及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TMA）[5-7]。上述檢測的試劑盒均由美國雅培公司提供。

1.3.2常規檢查采用日本日立公司7170A型全自動生化分析儀測血糖、血脂、血常規等[3-5]。

1.4評價標準

甲狀腺功能正常的指標范圍：FT3：（1.45～3.48）pg/mL；FT4：（0.71～22）ng/μL；TSH：（0.47～4.64）mU/L；TGA：（0.00～4.11 IU/mL）；TMA：（0.00～5.61 IU/mL）[6-8]。

1.5治療及轉歸

給予左旋甲狀腺素鈉片（Merck KGaA，注冊證號H20140052）替代治療（1～3個月），口服，并對癥處理。除1例因糾正低鈉血癥并發髓鞘中央溶解癥外，其余預后良好。

2　結果

2.1甲狀腺功能檢查

FT3與FT4低于正常水平分別為26例、46例，TGA、TMA呈陽性為6例。見表1。

表1　甲狀腺功能檢查結果（n=46，例）

2.2常規檢查

心肌酶學異常26例，包括：谷草轉氨酶升高9例，最高242 IU/L,肌酸激酶升高18例，60～12 200 IU/L，乳酸脫氫酶升高20例，181～1 008 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶升高13例，140～904 IU/L；血紅蛋白<90 g/L12例；甘油三酯升高16例，最高者6.77 mmol/L，膽固醇升高者22例，最高l3.4 mmol/L；低鈉血癥11例，最低112 mmol/L；肌酐、尿素氮輕度升高4例；心電圖示心動過緩9例，肢體導聯低電壓6例，ST-T改變7例，超聲心動圖示心包積渡6倒，其中2例大量心包積液。

2.3誤診情況

總誤診率為33.87%，其中心臟疾病的誤診率最高，神經、精神疾病與消化系統疾病方面誤診率較低。見表2。

表2　誤診結果[n=62，n（%）]

3　討論

通過對62例甲減患者的臨床癥狀及實驗室各項指標檢查結果分析，該文將誤診情況總結為以下五個方面：心肌炎、冠心病、心包積液；血液病、貧血；慢性腎炎；神經、精神疾??；消化系統疾病。各個疾病類型的誤診率分別為12.90%，8.06%，6.45%，3.23%，3.23%。分述其誤診原因及對策。（1）誤診為心臟方面疾病的6例患者主要表現為：以心血管異常為主，甲減癥狀表現不典型。其機理可能為：①作為內分泌疾病，當某一指標改變，其余指標均有不同程度的正負反饋出現，如血脂代謝紊亂，常出現的有高脂血癥；②甲減患者心肌中粘蛋白沉積，心肌粘液水腫，可有心臟假性肥大。對比他文獻，總結得出，也有可能甲減出現多發性漿膜腔積液，形成心包積液或者由于甲狀腺素缺乏，心肌內Na+-K+-ATP酶水平降低，能改變心肌中肌球蛋白數量和類型，影響心肌心縮力，使其降低[8-10]。（2）對誤診血液病、貧血的4例患者中：甲減時骨髓造血功能受到抑制；胃酸分泌減少，鐵及維生素B12吸收差，產生巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血及營養不良性貧血。甲減時厭食、畏寒、表情淡漠、虛腫為嚴重貧血所掩蓋，造成長期誤診。（3）誤診為慢性腎炎的原因為，患者甲狀腺素不足，吸水性粘多糖滲出造成粘液性水腫。長期甲狀腺素低可使腎小球基底膜增厚，腎小球濾過率減低，引起少量蛋白尿或腎功能異常。（4）誤診神經、精神疾病的原因：甲減時中樞神經系統血流緩慢，腦細胞代謝低下，加之高脂血癥腦血管粥樣硬化供血不足久之可出現大腦細胞退行性變，中樞神經系統發生功能障礙。（5）誤診為消化系統疾病原因：甲狀腺素減少，出現肝大、肝功能異常。對后面兩種誤診，前者病人表現智力減退、健忘、淡漠和反應遲鈍等精神癥狀。有部分文獻提到，長期得不到治療者，20%有癲癎發作及腦電圖異常，但該研究并未發現腦電圖對比明顯異常者，可能因為樣本量過少，或者個體差異。后者有推測，消化功能減退導致的一系列消化問題，可能是因為胃酸分泌不足導致，而另有文獻在誤診中發現有便秘癥狀，推測主要因為腸道平滑肌損害、腸蠕動減慢所致[9-11]。該研究兩例消化功能問題主要是表現為腹脹、腹痛、便秘。由于心臟疾病誤診率最高，本文總結，對不明原因大心臟，而無明顯心衰或伴心率緩慢者；無心包堵塞癥狀及發熱的心包積液；不明原因的梗阻性心肌??；對常規治療反應不佳的冠心病、心肌病、結核性心包炎等表現者，注意心臟疾病誤診。對這種內分泌系統的疾病，常有“蝴蝶效應”，因此產生各種復雜的表現癥狀，但實際上又與某些特殊疾病有一定區別。綜上所述，對甲減診斷一定要全面分析，應提高警惕，追根溯源，深入認識甲減各種不典型表現，并配合必要的檢查，進行全面的綜合分析，降低誤診率。

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臨床醫學

Causes Analysis of Misdiagnosis of Patients with Hypothyrosis

WANG Jing-fei, LI Shuo , GRZY Le-tu
Department of Endocrinology, Mentougou traditional Chinese medicine hospital, 102300 China

[Abstract]Objective To discuss the causes of misdiagnosis of patients with hypothyrosis in order to improve the diagnostic level and decrease the misdiagnosis and missed diagnosis rate. Methods 21 cases of misdiagnosis from 62 cases with hypothyrosis whose clinical follow-up materials were complete treated in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the research object, the clinical symptoms and disease characteristics of the patients were analyzed, the materials were sorted out according to each misdiagnosis condition and the misdiagnosis causes were discussed. Results Judging from thyroid function examination and routine laboratory examination, the total misdiagnosis rate of heart disease, blood disease, anemia, kidney disease, mental disease and digestive system disease was 33.87%, among them, heart disease was the highest with 8 cases（12.90%），after treatment and prognosis, except for 1 case corrected for hyponatremia complicated by central dissolution of myelin sheath, the other patients had good prognosis. Conclusion The clinical manifestations of hypothyrosis were complicated in clinic, we should deeply identify various atypical manifestations of hypothyrosis, be cooperated with examinations, comprehensively analyze the diagnosis and decrease the misdiagnosis rate.

[Key words]Hypothyrosis; Misdiagnosis; Causes analysis

收稿日期：（2015-10-17）

[作者簡介]王靜飛（1964.11-），男，安徽六安人，本科，副主任醫師，研究方向：內分泌。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.02.043

文章編號]1674-0742（2016）01（b）－0043-02

[中圖分類號]R5 [