不同切口大小白內障超聲乳化術對Ⅱ型糖尿病患者淚膜及角膜表面規則性的影響

章成芝，徐 青

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不同切口大小白內障超聲乳化術對Ⅱ型糖尿病患者淚膜及角膜表面規則性的影響

章成芝，徐 青

【摘要】目的 比較1.8 mm和3.0 mm兩種白內障手術切口在Ⅱ型糖尿病患者術后淚膜及角膜規則性的變化，以探討不同切口大小對合并Ⅱ型糖尿病老年性白內障患者的干眼影響。方法 選取合并Ⅱ型糖尿病老年性白內障患者48例55眼，根據患者對人工晶狀體的選擇分為A、B兩組，A組23例26眼行1.8 mm透明角膜切口白內障超聲乳化術；B組25例29眼行3.0 mm透明角膜切口白內障超聲乳化術。觀察兩組術前及術后1 d、7 d、1個月、3個月的淚膜破裂時間（tear break-up time，BUT）、角膜熒光素染色（cornea fluorescein staining，FLS）、干眼主觀癥狀評分、基礎淚液分泌（schirmer I test，SIt）、角膜表面規則性指數（surface regularity index，SRI）及角膜表面非對稱性指數（surface asymmetry index，SAI）情況。結果 術前兩組間BUT、FLS、干眼主觀癥狀評分、SIt、SRI及SAI的比較，差異均無統計學意義。術后1 d、7 d，B組BUT、SIt明顯低于A組（P＜0.05），FLS值、干眼主觀癥狀評分、SAI明顯高于A組（P＜0.05）。術后1 d、7 d、1個月、3個月，B組SRI明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組BUT、SIt、干眼主觀癥狀評分于術后7 d恢復至術前水平（P＞0.0125），FLS、SRI于術后1個月恢復至術前水平（P＞0.0125），SAI于術后1 d恢復至術前水平（P＞0.0125）。B組BUT、SIt、SRI、SAI于術后3個月恢復至術前水平（P＞0.0125），FLS、干眼主觀癥狀評分于術后1個月恢復至術前水平（P＞0.0125）。結論 對于合并Ⅱ型糖尿病白內障擬行超聲乳化術的患者，術后短期內1.8 mm切口較3.0 mm切口對淚膜功能及角膜規則性影響更小，患者干眼癥狀更輕，且恢復更快。

【關鍵詞】糖尿病；白內障超聲乳化術；淚膜；干眼；角膜表面規則性

【中國圖書分類號】 R779.66；R776.1；R587.1

作者單位： 100039 北京，安徽醫科大學武警總醫院臨床學院

隨著糖尿病發病率的不斷增長，合并糖尿病的老年性白內障患者亦明顯增多。已有研究證實，糖尿病患者比正常人更易發生干眼等眼表異常[1]。干眼即角結膜干燥癥（keratoconjunctivitis sicca，KCS），是因淚液的質和（或）量或流體動力學異常引發的淚膜不穩定和（或）眼表損害，從而導致眼部不適癥狀及視力障礙的一類疾病。現已證明，合并糖尿病的白內障患者超聲乳化術后干眼發生更早，癥狀更明顯，持續時間更長[2]。但手術切口大小對糖尿病患者白內障術后干眼的影響仍不明確。因此，筆者觀察比較了合并Ⅱ型糖尿病白內障患者分別行1.8 mm和3.0 mm透明角膜切口白內障超聲乳化術后淚膜及角膜規則性情況，現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象 選取2014-07至2015-07于我院眼科行白內障超聲乳化術的Ⅱ型糖尿病患者共48例55眼，其中男26例31眼，女22例24眼，年齡57～82歲，平均（69.88±6.91）歲。入選標準：（1）根據1998年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）糖尿病診斷標準確診為Ⅱ型糖尿病；（2）未用過影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物，如人工淚液、抗青光眼藥、皮質類固醇藥物等；（3）無影響淚液分泌的全身疾病，如類風濕性關節炎、干燥綜合征、Stevens-Johnson綜合征、甲狀腺疾病等；（4）排除其他眼科疾病，如眼外傷、淚囊炎、翼狀胬肉等。根據患者對人工晶狀體的選擇分為兩組，A組為1.8 mm透明角膜切口組共23例26眼，B組為3.0 mm透明角膜切口組共25例29眼，兩組在性別、年齡、Ⅱ型糖尿病病程比較方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　兩組Ⅱ型糖尿病患者術前一般資料比較

1.2手術方法 所有患者均在0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉下行超聲乳化白內障吸出及折疊式后房型人工晶狀體植入術，手術均由同一位醫師完成。分別采用1.8、3.0 mm自閉式上方透明角膜隧道切口，連續環形撕囊，水分離、分層，超聲乳化吸除晶狀體核和皮質，分別采用配套的人工晶狀體推注器將人工晶狀體植入

囊袋內（1.8 mm組為博士倫MI60，3.0 mm組為博士倫AO），吸除黏彈劑后水密主側切口。手術過程順利，無并發癥及意外情況發生。術中黏彈劑、灌注液均為博士倫公司生產。兩組術后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼 6次/d，每周減量2次使用至術后3周停藥。

1.3觀察指標

1.3.1BUT測定 在無風、光線適中的室內，用天津晶明公司生產的熒光素鈉試紙蘸于下穹窿內，囑患者瞬目數次凝視前方，在裂隙燈鈷藍光下觀察。用秒表測量自末次瞬目后睜眼至角膜出現第一個黑斑或黑線的時間，正常值10～45 s。連續測量5次，去除最高值和最低值后取剩余三組數據計算平均值。

1.3.2FLS評分 在BUT檢查完后繼續在裂隙燈鈷藍光下觀察，將角膜分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限，觀察各個象限內有無熒光素著染，無著染記為0分，點狀和小片狀著染分別記為1分和2分，塊狀著染記為3分，共計0～12分。

1.3.3SIt測定 使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，采用天津晶明公司的5 mm×35 mm標準濾紙，一端反折5 mm，輕置于患者下瞼結膜囊中內1/3處，囑患者輕輕閉眼，測量放置5 min后濾紙浸濕的長度，單位為mm，正常值10～15 mm。以上全部檢查均由同一位醫師在同一暗室內進行，暗室內保持無風恒溫恒濕條件。

1.3.4干眼主觀癥狀評分 按照呂帆等[3]設計的評分量表進行，包括：強度、頻率、干眼加重情況評分3個方面。（1）強度評分指干眼癥狀強度的評分，0為無干眼感覺，1為輕度，2為中度，3為重度；（2）頻率評分指干眼癥狀出現頻率的評分，0為無，1為很少，2為有時，3為經常，4為全部時間；（3）干眼加重情況評分，指看電視、看報等瞬目減少情況下的干眼癥狀評分，0為無，1為輕度，2為中度，3為重度，4為非常嚴重。總分為3項累加，得分越高則干眼癥狀越明顯。

1.3.5SRI和SAI值 SRI反映瞳孔區4.5 mm范圍內表面規則性的一個參數，正常值國外為（0.05±0.03）、國內為（0.2±0.2）；SAI反映角膜中央相隔180°對應點角膜屈光差值總和的一個參數，正常值國外為（0.12±0.01）、國內為（0.3±0.1）[4]。采用SW-6000角膜地形圖儀，每次檢查均采集3次圖像，選最好1次記錄SRI值和SAI值。

1.4統計學處理 采用SPSS 21.0統計學軟件對所有數據進行處理，計量資料采用x ±s表示，年齡、Ⅱ型糖尿病病程比較采用獨立樣本t檢驗，性別采用χ2檢驗分析，BUT、FLS、SIt、干眼主觀癥狀評分、SRI、SAI的比較采用兩組重復測量資料的方差分析，在5個時間點之間的協方差矩陣不滿足球型結構時，則用Greenhouse-Geisser法的Epsilon值（G-Gε）對自由度校正后的P值，各組術后不同時間點與術前的兩兩比較采用配對樣本t檢驗，使用Bonferroni法調整顯著水平α=0.05/4=0.0125。每個時間點兩組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1BUT比較 從術前至術后3個月兩組BUT的變化顯示：兩組均是術后1 d下降，之后逐漸恢復至術前水平。分組與時間點之間存在交互作用（F=9.105，P＜0.001，G-Gε=0.662）；時間與處理的單獨效應顯示：術后各個時間點與術前兩兩比較，A組術后1 d與術前比較，差異顯著（t=7.063，P＜0.001），術后7 d、1個月、3個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.0125）；B組術后1 d（t=6.413，P＜0.001）、7 d（t=5.265，P＜0.001）、1個月（t=2.838，P=0.008）分別與術前比較，差異均有統計學意義，術后3個月與術前相比，差異無統計學意義（P＞0.0125）；各時間點兩組均數的比較如下：術前及術后1個月、3個月兩組之間比較差異無統計學意義，術后1 d、7 d兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.2FLS比較 從術前至術后3個月兩組FLS的變化顯示：兩組均是術后1 d升高，之后逐漸恢復至術前水平。分組與時間點之間存在交互作用（F=14.886，P＜0.001，G-Gε=0.660）。時間與處理的單獨效應顯示：術后各個時間點與術前兩兩比較，A組術后1 d （t=18.500，P＜0.001）、7 d（t=8.750，P＜0.001）與術前比較差異均有統計學意義，術后1個月、3個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.0125），B組術后1 d （t=16.460，P＜0.001）、7 d（t=6.787，P＜0.001）分別與術前比較差異均顯著，術后1個月、3個月與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.0125）；各個時間點兩組均數的比較如下，術前及術后1個月、3個月兩組間比較差異無統計學意義，術后1 d、7 d兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3SIt比較 從術前至術后3個月兩組SIt的變化顯示：兩組均是術后1 d下降，之后逐漸恢復至術前水平。分組與時間點之間存在交互作用（F=5.975，P＜0.001，G-Gε=0.814）。時間與處理的單獨效應顯示：術后各個時間點與術前兩兩比較，A組術后1 d與術前比較差異顯著（t=2.864，P=0.008），術后7 d、1個月、3個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.0125），B組術后1 d（t=12.467，P＜0.001）、7 d（t=6.338，P＜0.001）、1個月（t=3.067，P=0.005）分別與術前比較差異均有統計學意義，術后3個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.0125）；各個時間點兩組均數的比較如下，術前及術后1個月、3個月兩組相比差異無統計學意義，術后1 d、7 d兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.4干眼主觀癥狀評分的比較 從術前至術后3個月兩組主觀癥狀評分的變化顯示：兩組均是術后1 d升高，之后逐漸恢復至術前水平。分組與時間點之間存在交互作用（F=7.376，P＜0.001，G-Gε=0.589）。時間與處理的單獨效應顯示：術后各個時間點與術前兩兩比較，A組術后1 d與術前比較差異顯著，有統計學意義（t=4.819，P＜0.001），術后7 d、1個月、3個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.0125），B組術后1 d （t=8.433，P＜0.001）、7 d（t=6.055，P＜0.001）分別與術前比較差異均顯著，術后1個月、3個月與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.0125）；各個時間點兩組均數的比較如下，術前、術后1個月及3個月兩組比較差異均無統計學意義，術后1 d、7 d兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.5SRI比較 從術前至術后3個月兩組SRI的變化顯示：兩組均是術后1 d升高，之后逐漸恢復至術前水平。分組與時間點之間存在交互作用（F=5.919，P＜0.001，G-Gε=0.344）。時間與處理的單獨效應顯示：術后各個時間點與術前兩兩比較，A組術后1 d （t=5.375，P＜0.001）、7 d（t=4.511，P＜0.001）分別與術前比較差異均有統計學意義，術后1個月、3個月與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.0125），B組術后1 d（t=6.300，P＜0.001）、7 d（t=4.886，P＜0.001）、1個月（t=4.191，P＜0.001）分別與術前比較差異均有統計學意義，術后3個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.0125）；各個時間點兩組均數的比較如下，術前兩組相比差異無統計學意義，術后各個時間點兩組相比差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.6SAI比較 從術前至術后3個月兩組SAI的變化顯示：兩組均是術后1 d升高，之后逐漸恢復至術前水平。分組與時間點之間存在交互作用（F=4.611，P＜0.001，G-Gε=0.370）。時間與處理的單獨效應顯示：術后各個時間點與術前兩兩比較，A組術后各個時間點分別與術前比較差異均無統計學意義（P＞0.0125），B組術后1 d（t=3.493，P=0.002）、7 d（t=3.739，P=0.001）、1個月（t=2.892，P=0.007）分別與術前比較差異均有統計學意義，術后3個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.0125）；各個時間點兩組均數的比較如下，術前及術后1個月、3個月兩組相比差異無統計學意義，術后1 d、7 d兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組合并Ⅱ型糖尿病患者BUT、FLS、SIt、干眼主觀癥狀評分、SRI、SAI手術前后的比較（x±s）

3　討 論

隨著白內障手術技術的日益成熟及患者需求的不斷提高，對于白內障手術的效果不僅要求視力恢復，還注重眼表的舒適度。微切口白內障超聲乳化術進一步縮小了手術切口，術后恢復更快，是一種安全有效的手術方式[5]，并已成為近年來白內障手術發展的目標和趨勢。

研究采用BUT、SIt作為淚膜功能評價的主要指標，而干眼主觀癥狀評分、FLS是對干眼的主、客觀評價。BUT、SIt值越低，淚膜功能越差，干眼越重；FLS、干眼主觀癥狀評分越高，則說明干眼癥狀越重。角膜地形圖的檢查（SRI、SAI值）不僅有利于了解角膜表面規則性，而且干眼患者SAI及SRI值比正常人增高，增高程度與干眼程度呈正相關[6]，即對干眼的評價更為客觀。本研究發現，對于合并Ⅱ型糖尿病白內障行超聲乳化術的患者，術后短期內1.8 mm切口較3.0 mm切口對淚膜功能及角膜規則性影響更小，患者干眼癥狀更輕，且恢復更快。

角膜的感覺神經來自三叉神經眼支，在角膜緣形成神經叢后，有60～80支有髓神經進入角膜，健康的角膜神經末梢位于上皮翼狀細胞之間，免受外界刺激[7]，而白內障手術中對眼表上皮的機械性損傷、創口的損傷、術后炎性反應及組織水腫都可能導致角膜神經末梢的暴露，甚至出現密度及形態的變化，這與干眼癥狀呈正相關[8]。劉祖國等[9]認為，白內障術后角膜切口水腫、隆起，可引起角膜表面規則性下降，導致淚膜的表面張力增大，黏蛋白層對眼表面上皮的黏附作用減弱。而且，合并Ⅱ型糖尿病的白內障患者較普通患者術后的炎性反應更重，這一方面加重角膜切口水腫，造成角膜規則性下降，另一方面術后炎性因子損傷眼表上皮細胞，分泌的黏蛋白含量下降，多種因素共同影響導致淚膜穩定性下降，干眼癥狀加重。

為減輕Ⅱ型糖尿病患者白內障術后干眼癥狀，改善其術后視覺質量，筆者建議：（1）術前控制血糖，Ⅱ型糖尿病患者的病程及血糖控制情況與眼表改變各參數均有明顯的相關性[1]。對于糖尿病病程較長、干眼癥狀明顯的患者可使用人工淚液改善干眼癥狀[10]，并酌情選擇微切口白內障手術；（2）術前評估淚膜功能及角膜規則性指標，對于淚膜功能較差或者SAI、SRI偏高的患者，可根據干眼嚴重程度采取相應措施保護眼表上皮細胞；（3）術中盡量減少對角結膜的刺激，熟練操作；（4）規范用藥，長期使用含各種添加劑的滴眼液可導致眼表改變，加重干眼癥狀[11,12]。

總之，微切口白內障手術術后淚膜功能及角膜規則性影響更小，干眼癥狀更輕。在條件許可的情況下，可建議Ⅱ型糖尿病患者行微切口白內障手術治療。當前飛秒激光輔助下的白內障超聲乳化術正逐漸開展起來，其是否能夠進一步改善合并Ⅱ型糖尿病的白內障患者的視覺質量仍有待今后的深入研究。

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（2015-11-04收稿 2015-12-25修回）

（責任編輯 付 輝）

Effect of different incisions for cataract phacoemulsitication on the regularity of tear film and corneal surface of patients with type Ⅱ diabetes

ZHANG Chengzhi and XU Qing.Clinical College of General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Anhui Medical
University, Beijing 100039, China
Corresponding author: XU Qing, E-mail: xuqingwjzyy@sina.com

【Abstract】Objective To compare changes in tear film and corneal surface regularity of type Ⅱ diabetes patients after coaxial phacoemusification through 1.8 mm and 3.0 mm clear corneal incision, to explore effect of different incision size on dry eye in senile cataract patients with type Ⅱ diabetes.Methods 48 cases of senile cataract patients (55 eyes) with type type Ⅱ diabetes were selected, and were divided into 2 groups (A&B) according to their selection of intraocular lens.23 patients (26 eyes) enrolled in group A were treated with coaxial phacoemusification through 1.8 mm clear corneal incision.And 25 patients (29 eyes) in group B were treated with coaxial phacoemusification through 3.0 mm clear corneal incision.Tear break time (BUT), cornea fluorescein staining (FLS), subjective symptom score of dry eye, schirmer I test (SIt), surface regularity index (SRI) and surface asymmetry index (SAI) of the two groups were evaluated before operation and 1 day, 7 days, 1 month and 3months after operation.Results Before operation, differences of BUT, FLS, subjective symptom score of dry eye, SIt, SRI and SAI between the two groups were not statistically significant.1 day and 7 days after operation, BUT and SIt in group B were significantly lower than those in group A (P＜0.05), and FLS, subjective symptom score of dry eye, SAI in group B were significantly higher than those in group A (P＜0.05).SRI of group B were higher than group A at all time points after operation, the difference was statistically significant (P＜0.05).In groupA, BUT, SIt and subjective symptom score of dry eye recovered to preoperative levels at 7 days after operation (P＞0.0125), FLS and SRI recovered to preoperative levels at 1 month after operation (P＞0.0125), and SAI recovered to preoperative level at 1 day after operation (P＞0.0125).In group B, BUT, SIt, SRI and SAI recovered to preoperative levels at 3 months after operation (P＞0.0125), FLS and subjective symptom score of dry eye recovered to preoperative levels at 1 month after operation (P＞0.0125).Conclusions For cataract patients with type Ⅱdiabetes planning to accept phacoemulsification, compared with 3.0 mm clear corneal incision, 1.8 mm clear corneal incision has less effect on tear film function and regularity of cornea, patients’ dry eye symptoms are lighter, and will recover faster.

【Key words】diabetes；cataract phacoemulsification；tear film；dry eye；corneal surface regularity

通訊作者：徐 青，E-mail: xuqingwjzyy@sina.com

作者簡介：章成芝，碩士研究生在讀，E-mail: 13683123603@163.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.004