手術切除與開腹射頻消融治療大肝癌的療效分析

徐博，施紅旗（溫州醫科大學附屬第一醫院　肝膽外科，浙江　溫州　325000）

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手術切除與開腹射頻消融治療大肝癌的療效分析

徐博，施紅旗
（溫州醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，浙江溫州325000）

[摘 要]目的 比較手術切除與開腹射頻消融治療大肝癌的療效。方法 收集2012年1月至2015年9月我院原發性大肝癌患者58例，其中行開腹肝癌切除術35例，開腹射頻消融術23例。比較兩組患者術前及術后的相關臨床指標及術后生存率。結果 術前，開腹切除組肝功能分級（P=0.021）、凝血酶原時間（P=0.034）、總膽紅素（P=0.016）和肝硬化程度（P=0.033）明顯好于開腹射頻消融組。而術中輸血量（P=0.025）、術后第2天ALT（P=0.008）及AST（P=0.017）指標，開腹切除組顯著差于開腹射頻消融組。兩組術后嚴重并發癥發生率及術后生存率無明顯差別（P=0.652）。結論 對于肝功能稍差的大肝癌患者，開腹射頻消融術有利于減小手術風險，控制術后并發癥，醫師可根據患者綜合情況進行術式選擇。

[關鍵詞]肝癌；肝切除；開腹射頻消融

Hepatectomy versus open radiofrequency ablation procedures for large liver cancer:analysis of the curative effect

XU Bo,SHI Hong-qi.Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,Zhejiang 325000,China

Abstract objectiveTo compare the efficacy of hepatectomy and open radiofrequency ablation(RFA)procedure for large liver cancer.MethodsThe clinical data of 58 patients(23 patients underwent hepatectomy and 35 patients underwent open radiofrequency ablation procedure)with large liver cancer from Jan.2012 to Sep.2015 were collected and retrospectively analyzed.Survival curves were calculated and compared by the Logrank test.ResultsThe comparison results showed that,before the surgery,the hepatectomy group had better liver function classification(P=0.021); shorter prothrombin time(P=0.034),lower total bilirubin level(P=0.008),and lower degree of cirrhosis(P=0.033).But the amount of blood fransfusion was larger(P=0.025),the ALT and AST levels at day 2 post-operative were higer(P=0.008,P=0.017)in hepatectomy group.There was no significant difference between two groups in post-operative complications and overall survival rate(P=0.652).ConclusionFor large liver cancer patients with poor liver function,open radiofrequency ablation procedure can reduce surgical risk and post-operative complication rate.Operation choice should be carried out according to general condition of patients.

Key words liver cancer; hepatectomy; open radiofrequency ablation

隨著肝癌治療技術的迅速發展，其治療方式推陳出新。肝部分切除和射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療都是針對局部的治療，但是可接受手術切除的肝癌患者不到30%，其中絕大部分都是大肝癌患者。因此，除了手術切除之外的開腹射頻消融術成為治療大肝癌的一種重要手段，但其療效還有待進一步驗證。我們通過比較我院58例手術切除與開腹射頻消融治療的大肝癌患者，初步評價其療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

收集我院肝膽外科2012年1月至2015年9月原發性大肝癌患者58例，男45例，女13例。年齡29～80歲，中位58.5歲。按手術方式分為兩組：開腹切除組（35例）及開腹射頻消融組（23例）。入組病例均為首次發現的原發性大肝癌（直徑＞5.0 cm），入院前未針對腫瘤病灶行介入或其他治療。其中，腫瘤直徑5.5～20.0 cm，平均10.1 cm。單發腫瘤55例，多發腫瘤3例。術前CT檢查均未發現明顯的遠處臟器轉移。41例有不同程度的肝硬化（70.7%）。肝功能Child-Pugh A級54例（93.1%），B級4例（6.9%）。

1.2方法

收集患者術前血液生化指標，包括：總膽紅素、血清清蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、凝血酶原時間、血清甲胎蛋白、乙肝表面抗原等。收集術前影像學資料包括胸部和全腹部增強CT。所有病例通過術前影像學或術后病理明確診斷。所有手術切除病例均為根治性切除[1]，開腹射頻消融組患者均為第一次接受射頻消融治療，RFA手術采用多灶重疊消融方法。同時收集術中包括腹水及肝硬化的情況。對患者術后第2天和第7天的肝功能指標以及術后嚴重并發癥情況進行收集比較。

1.3統計學分析

采用SPSS19.0進行統計學分析，檢驗指標與臨床資料之間的計數資料采用Pearson x2檢驗，計量資料采用t檢驗。檢測指標與臨床預后的分析采用Kaplanmeier生存分析，對數秩和檢驗（Log-rank test）比較生存曲線的差別。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1總體結果

58例患者住院基本情況見表1。其中腫瘤大小取腫瘤的最大直徑值。兩組患者的年齡、性別、住院天數、腫瘤數目均無統計學差異（P＞0.05）。兩組腫瘤大小存在統計學差異（P＜0.05）。

表1　患者基本情況表

2.2術前術后肝功能情況

兩組術前重要肝功能臨床指標見表2。開腹射頻消融組術前PT、Child分級和肝硬化程度較開腹切除組差（P＜0.05）。

兩組患者術前、術后第2天以及術后第7天的生化指標如圖1所示。開腹切除組術前和術后第7天總膽紅素水平明顯低于開腹射頻消融組，差異有統計學意義（P值分別為0.016和0.013，圖1A）。兩組患者術前及術后清蛋白水平沒有明顯差別（P＞0.05）（圖1B）。反映肝臟損傷的指標ALT和AST在術后第2天明顯升高，且開腹切除組顯著高于開腹射頻消融組（P值分別為0.008和0.017）。術后第7天，兩者均恢復到較低水平（圖1C、D）。

表2　患者術前相關臨床指標[例（%）]

2.3并發癥情況

兩組術中及術后并發癥情況見表3。開腹切除組術中出血＞500 mL者占20%，且術中輸血量明顯多于開腹射頻消融組（P＜0.05）。其他術后并發癥兩組沒有統計學差異（P＞0.05）。

2.4術后綜合治療情況

結果顯示兩組術后綜合治療情況無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

2.5生存率情況

兩組患者術后生存率沒有統計學差異（P= 0.652），具體見圖2。

圖1　兩組患者手術治療前后肝功能生化指標變化情況

表3　兩組術中出血、輸血及術后胸腔積液和肺部感染情況

表4　術后綜合治療情況[例（%）]

圖2　Kaplan-Meier分析兩種治療方式與術后生存率的關系

3 討論

肝癌是世界上第六常見的癌癥[2]，其50%以上的新發病例發生在中國，并且在中國是第二大導致死亡的癌癥[3]。肝癌的診斷與治療進展迅速，治療上主要以肝切除和肝移植占據主導地位。近年以射頻消融為代表的局部消融治療在治療小肝癌上取得了很大進步，已經成為治療小肝癌的重要手段之一[4-5]。有研究表明：直徑小于5 cm的小肝癌使用射頻消融治療的總生存率及無瘤生存期與手術切除沒有明顯區別[6]。因此對于這類患者RFA基本可以達到根治性的治療效果。對于大肝癌而言，有研究采用CT引導經皮進行射頻消融治療巨大肝癌，其中位生存期達到20個月[7]，并且與手術切除的術后生存率相近[8]，因此認為CT引導下經皮射頻消融治療巨大肝癌也是安全有效的。然而，在影像學引導下進行經皮射頻消融術有它的局限性，如定位有一定誤差，操作難度大等。采用開腹直視下射頻消融治療肝癌，可以直接在肝臟表面用B超進行腫瘤探查，相對于經皮探查，避免了超聲波在皮膚和皮下組織中的衰減，在一定程度上彌補了經皮射頻消融術的不足。大量研究均證實開腹RFA能更好的發現肝癌衛星病灶及確定腫瘤的邊界[9]。一項薈萃分析回顧分析了5 224例肝癌患者經皮、開腹射頻消融術，其復發率分別為16.4%和5.8%[10]，這提示開腹射頻消融的操控性明顯優于經皮射頻消融治療，預后更好。然而，針對大肝癌開腹射頻消融與手術切除治療的對照試驗目前仍缺乏相關研究。因此，我們收集直徑＞5 cm的大肝癌手術切除與開腹射頻消融治療的患者58例，并對兩種治療方式的療效進行了初步比較。

由于射頻消融術常常作為一種非手術適應證患者的替代療法，其優點包括病死率和并發癥率低、對肝功能影響小、可重復治療、費用低、住院天數少等[4-5]。然而從本研究收集的患者基本情況上看，開腹射頻消融組在住院天數上并沒有優于開腹切除組（P=0.386），這可能與兩組病例都進行了開腹手術有關，較大的傷口愈合延長了開腹射頻消融組的住院時間。開腹進行腫瘤切除術對肝功能是有一定要求的，為了防止術后發生肝功能衰竭，肝功能評估為Child-Pugh A級（或部分B級）患者才可進行肝切除手術。因此術前肝功能評估對于手術的成敗尤為重要。在回顧性比較兩組患者術前肝功能指標時我們發現：開腹切除組術前凝血酶原時間、肝硬化程度以及總膽紅素指標均優于開腹射頻消融組。肝功能分級開腹切除組全部為Child-Pugh A級，開腹射頻消融組有4例為Child-Pugh B級。這說明開腹RFA治療普遍是在肝功能較差的情況下進行的。為了進一步探討兩種治療方式對患者肝功能的影響，我們分別收集患者術前、術后第2天以及術后第7天的生化指標。結果發現：在術后第2天兩組的總膽紅素和清蛋白量沒有差異，但開腹射頻消融組的轉氨酶指標明顯低于開腹切除組。這說明開腹RFA治療即使在術前肝功能較差的情況下術后也不易發生嚴重的肝衰竭。盡管術后第7天血清總膽紅素和AST高于開腹切除組，但均逐漸趨于好轉；同時，術后第7天血清清蛋白和ALT指標兩組均沒有明顯差別，這進一步說明了RFA治療的耐受性較好，對肝功能的損傷較開腹切除組小。

肝癌切除后常見的并發癥包括出血、肝功能衰竭、感染、胸水等，總發生率在30%～50%[11-12]。對于小肝癌RFA治療具有創傷小，對肝功能影響小，并發癥發生率低的優勢[4-5]，這些優勢是否在大肝癌的治療中也有體現，我們進行了進一步研究。根據臨床數據顯示：開腹切除組術中大量出血例數占總數的20.0%，RFA組僅4.3%，且術中輸血量手術組明顯多于開腹射頻消融組。故RFA治療的安全性要高于開腹切除組。在術后并發癥上，開腹RFA治療與開腹切除治療發生胸腔積液、肺部感染等，其幾率相近，沒有明顯優勢。由于肝癌的治療是一種多手段的綜合治療，在兩組綜合治療情況沒有明顯區別的前提下，我們對患者的預后進行了比較，結果發現：本文開腹切除組與開腹射頻消融組術后總生存率沒有明顯差別（P= 0.652），說明本研究兩種手術方式對于大肝癌的治療效果相似，開腹射頻消融治療可以作為非手術切除適應證患者的替代治療，但尚待更大樣本的病例作進一步驗證。

總之，開腹RFA的手術適應證較切除術寬，能在肝功能條件較差的患者施行。同時由于術中出血明顯減少，更有利于術后恢復。但開腹RFA手術創傷仍較大，術后住院時間較長。因此，對于肝功能稍差，局部肝切除對肝功能打擊較大，風險較高的大肝癌患者，在嚴格把握其適應證的條件下，選擇開腹RFA治療可減小手術風險，減少術后并發癥，同時達到與手術切除相近的療效。

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（本文編輯：魯翠濤）

·論著 臨床研究·

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[通訊作者簡介]施紅旗，主任醫師，教授，E-mail：shhoqi@163.com。

作者簡介][第一徐博（1983-），男，湖南長沙人，住院醫師，博士。

[收稿日期]2015-10-15

[中圖分類號]R735.7

[文獻標識碼]A

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.005