高血壓腦出血中醫臨床觀察中P R O 量表的性能考評※

楊賀 張根明

（1北京中醫藥大學東直門醫院東區腦病科，北京10 1 10 0；2北京中醫藥大學東直門醫院腦病科，北京10 0 7 0 0）

高血壓腦出血中醫臨床觀察中P R O 量表的性能考評※

楊賀1張根明2*

（1北京中醫藥大學東直門醫院東區腦病科，北京10 1 10 0；2北京中醫藥大學東直門醫院腦病科，北京10 0 7 0 0）

目的通過活血化瘀法治療高血壓腦出血的臨床觀察，驗證基于腦卒中患者報告結局量表具有良好的性能。方法采用多中心臨床驗證，于2011年5月—2 0 13年3月各中心采集2 10例高血壓腦出血病例，應用a c e s s建立數據庫，并應用s p s s 17.0進行統計分析，考評P R O量表針對高血壓腦出血療效評定的性能。結果研究調查對象2 10份，接受率10 0%，完成率均為9 5.2%。信度從分半信度、C r o n b a c h's α系數評估，前后3次測評的P R O量表分半信度均大于0.7。另先后3次p r o量表C r o nb a c h's α系數各是0.9 16，0.9 5 2，0.9 5 4。從內容效度、標準效度評估量表效度，表內3 6項條目得分與所屬維度得分的相關系數，均大于與其他維度得分的相關系數。以NI H S S和B a r t h e l量表作為標準量表考核量表的標準效度，結果治療前后3次P R O和NI H S S量表總分呈正相關；2 1天和3月P R O和B a r t h e r l量表具有顯著負相關。本研究通過非參數檢驗分析P R O量表同NI H S S、B a r t h e l量表總體反應度，結果顯示P＜0.0 1，且治療后P R O與NI H S S總分全都比治療前總分減少，而治療后B a r t h e l總分比較治療前有所增長。結論課題組所設計P R O量表，符合高血壓性腦出血特點，具有可靠的信度、良好的效度、優秀的反應度，評估結果可信性強。

高血壓；腦出血；P R O量表；性能

腦出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外傷性的腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的10～17%［1］，以高發病率、高致死率、高致殘率的為特點。其中高血壓腦出血（HyPertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是最為常見類型。威脅患者的生命，嚴重影響存活者的生存質量、心理健康及社會能力，并造成患者家庭及社會沉重的經濟負擔。目前中醫治療具有特色優勢，能夠促進血腫吸收，并且改善患者生活質量，提高存活率。但是缺乏規范的、全面的中醫特色臨床療效評估體系，療效不能被外界所接受。近年來基于患者的臨床結局報告（PRO），與中醫重視患者自覺癥狀改善的特點相契合。這種以患者主觀報告為測量點的評估方法，已經應用于多種慢性疾病的中醫臨床療效評估中，并且被證明是現代中醫臨床療效評價的有益補充。本實驗觀察所用基于中風病患者報告的臨床結局評價量表由東直門醫院腦病研究組研制并經過多輪驗證，已證明在缺血性腦卒中療效評估中性能良好，但并未單獨于腦出血患者治療中驗證，并且缺乏規范化的大樣本臨床研究。本項研究隸屬于北京市科技計劃重大項目“腦卒中兩項中醫關鍵治療方案規范研究（D10110704931000）-腦出血活血化瘀法治療方案的研究”，旨在通過針對腦出血患者大樣本臨床調查研究，驗證PRO量表的性能，進一步完善腦出血的中醫療效評價體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月—2013年10月于北京市12家醫院（北京中醫藥大學東直門醫院，東直門醫院東區，海淀醫院，通州區潞河醫院，友誼醫院，航空總醫院，房山中醫醫院，懷柔區中醫醫院，密云中醫醫院，大興區人民醫院，順義區醫院，房山區第一醫院）進行多中心隨機開放對照研究，采集高血壓腦出血住院病例，總共210例。各中心病例人口學（性別、年齡、婚否、身高、體重、文化程度、體重、收縮壓、舒張壓、呼吸、靜息心率）、病史（病程、西醫治療、中醫治療、藥物過敏史、家族史、吸煙情況和飲酒情況）等方面進行兩組間比較，統計結果表明，除呼吸和靜息心率2個指標組間有統計學差異外，其它指標組間無顯著統計學差異。

1.2 診斷及排除標準

1.2.1 西醫診斷標準參照2005年中國衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》制定的高血壓性腦出血的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準采用1996年國家中醫藥管理局制定的《中風病診斷與療效評定標準》（試行）中風病的中醫診斷標準。

1.2.3 納入和排除標準納入標準：①符合腦出血診斷的住院患者；②適合內科保守治療的患者；③年齡18～80歲；④發病72 h以內；⑤神經功能缺損程度NIHSS評分為5～22分；⑥發病前改良Rankin量表評分為0～1分；⑦自愿參加本研究，并已經簽署知情同意書。

排除標準：①蛛網膜下腔出血或動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病引起的腦出血；②由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦出血；③合并骨關節病、精神病、嚴重癡呆等影響臨床評價者；④活動性潰瘍及有出血傾向者；⑤正在參加其它藥物臨床試驗者。

1.3 研究方法

1.3.1 主要干預措施治療組予三七、莪術、生蒲黃等活血化瘀藥為主方的中藥免煎顆粒口服，每日1劑，早晚各服1次。連續服用3周。對照組治療腦出血的方案是依照2010年中華醫學會頒布的《中國腦血管病防治指南》制定。治療療程為21天。隨訪3個月。對照組治療療程中不得使用具有活血化瘀作用的中藥及中成藥。

1.3.2 量表使用情況分別于治療前、21天及3月3個時點應用PRO、NIHSS量表對整體患者進行評估。另分別于21天和3月2個時點應用Barthel量表和改良Rankin量表進行評估。

1.4 統計分析方法使用軟件SPSS 17.0進行統計分析。計數資料采用X2檢驗，或運用百分數或例數表示。計量資料采用（±s）表示。PRO量表的性能考評主要從信度、效度、反應度和可行性來評估。其中信度以分半信度和克朗巴赫α系數（Cronbach's α）進行評價。效度采用因子分析和sPearman秩相關進行相關分析。反應度以不同時點的PRO評分是否存在統計學差異進行評價。

2 結果

2.1 一般情況本研究共入組病例210例，男性128例，女性82例，男女比1.56∶1，年齡（歲）44.47±15.03，符合高血壓腦出血流行病學特點。最終PRO量表完成200例，完成率95.2%。治療組97例，對照組103例。

2.2 量表性能考評

2.2.1 信度考核信度是對測量工具的測量一致性程度所做的估計。一個可以使用的量表在相似的情形下，相同個體多次重復測驗的結果應該是一致的，或者是可重復的，亦即具有較為可靠的信度［2］。本研究主要從量表的內部一致性角度評估量表的信度，采用的方法是分半法和克朗巴赫系數α法。

2.2.1.1 分半信度是從檢驗兩個半量表的相關性來檢驗量表內部一致性信度的方法。將量表條目按序號奇偶不同，分成兩個平行的半份量表，然后計算兩半之間的相關，即得到分半信度系數。本研究中采用分半信度檢驗較為常用的SPearman-Brown系數，一般認為SPearman-Brown系數達到0.7以上則認為分半信度較好［3］。表1顯示，基線0天、21天、3月SPearman-Brown系數分別為0.839，0.916，0.883，均大于0.7。PRO量表的分半信度比較穩定的，信度較好。見下表1。

表1P R O折半信度

2.2.1.2 克朗巴赫α系數法量表的內部一致性信度最常用的評價指標為AlPha模型的信度系數及Cronbach's α系數。Colton等認為：相關系數在0～0.25之間為無或弱相關，在0.25～0.50之間為一般相關，在0.50～0.75之間為中到強相關，大于0.75為強到極相關。本研究中我們分別測量了三個時間點PRO量表的信度，如表2所示，克朗巴赫α系數分別為0.916，0.952，0.954，均在0.9以上，信度很好，也很穩定。

表2P R O信度（克朗巴赫α系數）

2.2.2 效度考核效度又叫做準確度，旨在反映量表是否能夠有效地測量到了它所希望測定的內容，或量表的測定結果與預想結果的符合程度。本研究主要對量表的內容效度和結構效度進行考核。

2.2.2.1 內容效度內容效度，考察的是量表各條目是否測定了研究者希望測定的內容。內容效度與結構效度有相關性，因此評價結構效度的量化指標可以間接反應內容效度，故在評價內容效度時，可通過分析量表條目與其所屬領域或方面得分的相關性，以及與其他領域或方面得分的相關性來實現，如果條目或方面與其所屬領域的相關性較強，而與其他領域的相關性較弱，則可以認為量表具有較好的內容效度［2］。表3、表4示生理維度的24項目與本維度的相關系數均大于與心理維度、社會維度和滿意度維度的相關系數：心理維度的6項條目與本維度的相關系數也均大于與其他維度相關系數；社會維度和滿意度維度亦是如此，因此，說明該量表具有較好的內容效度。

表3 治療前P R O量表各條目得分與各維度得分的相關系數

**.在置信度（雙測）為0.01時，相關性是顯著的。*.在置信度（雙測）為0.05時，相關性是顯著的。

表43 月P R O量表各條目得分與各維度得分的相關系數

2.2.2.2 結構效度結構效度是反映量表實際結構是否與研究者構想的理論結構相符的考核指標。本研究運用探索性因子分析，對終選量表的結構效度進行考核。從表5可知，PRO三次測量的KMO檢驗值分別為0.850，0.900，0.887，均在0.5以上且Bartlett檢驗值有顯著性意義，符合因子分析的條件，可以進行結構效度檢驗。表6顯示三次測量量表提取的主因子累積貢獻率均在60%以上，結構效度較好。

表5 各次測量P R O量表K MO及B a r t l e t t檢驗

表6 各次測量因子分析結果（結構效度結果）

2.2.2.3 標準效度標準效度是用標準量表來檢驗新量表的相關性，本研究評價PRO量表的標準效度選用Batherl和改良Rankin、NIHSS作為標準量表，經正態分布檢驗，前后3次測量的4表總分只有0天的PRO總分服從正態分布，其它時間的量表均不服從正態分布，因此采用sPearman秩相關進行相關分析。

相關分析結果顯示（見表7）：治療前PRO和NIHSS量表相關系數為0.401，相關性一般，相關性具有統計學意義（P=0.000＜0.05）；21天PRO和NIHSS量表具有相關性，相關系數為0.529，相關性具有顯著性意義（P= 0.000）；3月PRO和3月NIHSS具有顯著相關性，系數為0.526；21天PRO和21天Barthel量表具有顯著相關性，且為負相關（系數為-0.468，P=0.000）；3月PRO和3月barthel具有顯著相關性（P=0.000），相關系數為-0.543。21天PRO和21天改良Rankin，3月PRO和3月改良Rankin的相關性均無統計學意義，P值分別為0.133和0.130。

表7 相關系數表

2.2.3 反應度考核反應度指量表能測出不同對象、不同時間生存質量變化的能力，即反映對象生存質量變化的敏感度。

PRO量表第1次調查平均分為39.63，標準差為19.381，第2次調查平均分為27.09分，故其效應尺度=（PRO量表第1次調查平均分39.63-第2次調查平均分27.09）/第1次標準差19.381=0.64。通過one-samPle K -S檢驗對前后3次PRO量表總分、NIHSS總分進行檢驗，結果不符合正態分布，非正態分布采用非參數檢驗進行分析。

表8結果顯示：0天PRO和21天PRO，0天PRO和3月PRO，0天NIHSS和21天NIHSS，0天NIHSS和3月NIHSS相比，差異均有統計學意義，P值均為0.000，說明該PRO量表能夠顯著區分治療前后的變化，且治療后PRO總分小于治療前PRO量表總分，說明PRO量表總體反應度較好。

表8 前后3次P R O與N I H S S總分的非參數檢驗（0天、2 1天、3月）

2.2.4 可行性通常將接受率、完成率和完成時間用作量表可行性的評估。本研究210份調查對象回收和完成200例，接受率100%，完成率均為95.2%。量表條目通俗易懂，臨床測評較為理想，保證了患者的依從性，可行性較好。

3 討論

目前國際公認的綜合臨床療效評價方案，是由美國食品藥物監督管理局與健康相關生存質量工作組、國際生存質量研究協會、國際藥物經濟與療效研究協會和歐洲生存質量評估協調處聯合制定的。該方案包括了醫生對患者的功能的評估，理化指標，照顧者的報告及患者報告（PRO）四方面內容［4］。2006年食品藥物監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和美國衛生署（U.S.DePanmentof Health and Human Services）在《基于患者報告的結局測量：在支持醫藥產品開發標簽說明中的應用指南》中對患者報告的臨床結局（Patient RePorted Outcome，PRO）做出了定義。將PRO釋義為“一種直接來自于患者的，對于健康狀況的各個方面的測量報告，該報告的完全由患者獨立完成，不受醫生或其他任何人解釋的影響［5］。患者報告的臨床結局（PRO）是基于患者本身的量表，其直接對于患者各個方面的健康狀況的測量，它是一種新方法和評價臨床理念。在國內越來越多的學者開展PRO臨床應用研究，但目前仍處于摸索階段。劉保延等［6-8］參照國外通用的研究模式，設計了包括中風痙攣性癱瘓、老年性癡呆、脾胃病在內等10種慢性疾病的中醫藥PRO量表，初步奠定了中醫藥PRO量表的研制體系。高穎教授等［9-12］對于缺血性中風等，在國家級課題支持下，參照美國FDA頒布的PRO量表制定方法指南，設計并驗證了《基于中風病患者報告的結局評價量表》，并主要針對腦梗死患者，經過多中心的臨床驗證研究評估量表性能良好。

3.1 腦出血中醫臨床療效評價現狀中醫存在與發展的根本在于臨床的療效，中醫的臨床療效評價是否全面準確對于中醫發展至關重要的。現代醫家深受到現代西醫影響，重視微觀客觀指標，如輔助檢查、實驗室檢測結果等。并以有效率、好轉率、痊愈率來描述最終療效。如很多現代中醫在腦出血的臨床研究中，經常依照1995年《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》［13］。另在腦卒中國內的臨床試驗中普遍套用西醫量表作為結局評價工具，其中最常用量表的包括：NIHSS量表、Barthel指數、mRS等量表等。但使用過程中往往發現，這些量表的評估是不全面的。如NIHSS量表作為殘損量表，雖然簡便，適用于各型腦卒中［14］，但在對卒中急性期不能對細微復雜的神經功能變化做出反映，更不適用于椎基底動脈系統患者。Barthel指數是種殘疾量表，其主要包含運動方面的內容，缺乏卒中患者認知功能方面評定的內容.改良Rankin量表殘障評定量，雖然涉及患者回歸社會的能力，且評分粗糙，客觀性差，結果易受評分者主觀因素干擾。而且西醫量表是在西方特有文化背景下產生的，測評者的語言、文化水平、社會背景、價值取向不同，對其評估效果有顯著影響。單純套入到腦卒中的中醫藥臨床療效評價中，往往不能完全反映患者的真實全面變化，不能充分體現中醫的真正療效。

3.2 基于患者報告結局評價量表在中醫藥治療腦出血中的性能分析量表在腦出血的診斷、評估和治療中是非常重要的一種工具，主要從反應度、信度、效度和可行性方面考評。本量表條目通俗易懂，簡明精煉，保證了患者的依從性，可行性較好。信度從分半信度、Cronbach's a系數評估，結果前后3次測評的PRO量表分半信度各是為0.839、0.916、0.883，均大于0.7，足以表明該量表跨條目一致性較好。另先后3次Pro量表Cronbach'sα系數各是0.916，0.952，0.954，顯示量表內部一致性較高、信度良好。主要從內容效度、標準效度評估量表效度，表內36項條目得分與所屬維度得分的相關系數，均大于與其他維度得分的相關系數，該量表的內容效度較好。以NIHSS和Barthel量表作為標準量表考核量表的標準效度，結果治療前后3次PRO和NIHSS量表總分呈正相關，相關系數分別為0.401，0.529，0.526；21天和3月PRO和Bartherl量表具有顯著負相關，相關系數分別為-0.468，-0.543。表明量表標準效度良好。本研究量表的效應尺度是0.64，經過非參數檢驗分析PRO量表同NIHSS、Barthel量表總體反應度，結果顯示P＜0.01，且治療后PRO與NIHSS總分全都比治療前總分減少，而治療后Barthel總分比較治療前有所增長，表明PRO量表具有良好總體反應度，客觀全面敏感地反應出患者整體健康狀態的改善。

3.3 小結中醫藥防治腦出血的療效比較明顯，當下把患者報告的臨床結局評價（PRO）引入中醫藥療效評價，符合中醫的特色特點。將傳統四診合參，與現代PRO量表相結合使用，作為評價工具，可以更好地突出中醫以病人為中心的理念，目前已得到許多中醫醫生和患者的認可。腦出血，不僅包括神經功能缺損、也常常對患者的心理精神、功能狀態、回歸社會造成很大的影響，故筆者認為腦出血療效評價除了關注對軀體功能障礙以外，更重要的是密切重視患者的自覺軀體癥狀、心理、功能狀態、社會功能等的恢復，做到從多維度評價。本研究在大樣本驗證活血化瘀法治療腦出血的良好療效，同時將PRO應用于腦出血的臨床療效評價中，驗證了該量表具有好性能。本研究為腦出血的中醫藥臨床療效評價方法的完善提供了證據支持與參考。本研究旨在完善中醫療效評價體系，更加全面、真實、客觀地反映中醫藥在治療中的療效，以發揚中醫藥整體觀念和辨證論治的特色。利用PRO量表工具，獲得有價值的患者主觀癥狀作為癥狀指標，指導調整中醫治療方案，使中醫療效更客觀可信，更容易被外界認可。

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YANG He1； ZHANG Genming2
（1. Department of Encephalopathy； Eastern Area of Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine； Beijing 101100； China；2. Department of Encephalopathy； Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine； Beijing 100700； China）

Objective Through clinical observation of Promoting blood circulation to remove blood stasis to treat the hyPertensive cerebral hemorrhage，validation Patient-rePorted outcome based on stroke Patients' evaluation questionnaire had a good Performance. Methods Using multicenter clinical validation，from May 2011 to March 2013，each center collected 210 cases of hyPertension cerebral hemorrhage，aPPlied acess to build database，and used sPss17.0 to Proceed statistical analysis.The eXamination and assessment scale targeted the hyPertensive cerebral hemorrhage curative effect evaluation of the Performance was assessed.Results This research mainly adoPted 210 cases of Patients.The receiving rate was 100%，and the comPlete rate was 95.2%.The reliability was mainly from 1/2 reliability and Cronbach's α coefficient evaluation.The results before and after the three assessment PRO scale 1/2 reliability were greater than 0.7.The other three PRO scale before and after Cronbach's α coefficient were resPectively 0.916，0.952 and 0.954，resPectively.Mainly from the content validity and criterion validity evaluation questionnaire validity，dimension score scale validities with 36 items belong to the correlation coefficient of were greater than the other correlation coefficients of the dimension score better that the content validity of the scale，NIHSS and Barthel scale were treated as standard scale assessment scale of validity，and the results before and after treatment 3 times Pro and nihss scale scores showed Positively correlated.21 days and 3 months Pro and Barthel scale had significant negative correlation.Through the nonParametric test analysis PRO scale，NIHSS and Barthel scale overall reaction，results showed the P＜0.01 and PRO with NIHSS total scores after treatment were less than Pre-treatment，and the Barthel total scores Post-treatment was higher than Pre-treatment.Conclusion It's comPrehensive，well-structured and suitable for the clinical characteristics of hyPertensive cerebral hemorrhage，and has good reliability，validity and resPonsiveness.

hyPertension；cerebral hemorrhage；PRO scale；ProPerty

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 4

1672-2 77 9（2016）-11-0 0 4 9-0 5

：李海燕本文校對：竇金娟

2016-0 3-0 1）

北京市科技計劃重大項目（N o：D10110704931000）

＊通訊作者：zhang gen min g@163.com