球旁注射曲安奈德在甲狀腺相關性眼病中的療效觀察

金　晶，項　楠，劉　榮，胡維琨

作者單位：1(443000)中國湖北省宜昌市，三峽大學第一臨床醫學院 宜昌市中心人民醫院眼科；2(430030)中國湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科

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·臨床報告·

球旁注射曲安奈德在甲狀腺相關性眼病中的療效觀察

金晶1，項楠2，劉榮2，胡維琨2

作者單位：1(443000)中國湖北省宜昌市，三峽大學第一臨床醫學院 宜昌市中心人民醫院眼科；2(430030)中國湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科

Therapeutic effect of periorbitally injected triamcinolone acetonide for thyroid-associated ophthalmopathy

Jing Jin1, Nan Xiang2, Rong Liu2, Wei-Kun Hu2

1Department of Ophthalmology, Affiliated Yichang Central People’s Hospital, the First Clinic College of Three Gorges University, Yichang 443000, Hubei Province, China;2Department of Ophthalmology, Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

Correspondence to:Jing Jin. Department of Ophthalmology, Affiliated Yichang Central People’s Hospital, the First Clinic College of Three Gorges University, Yichang 443000, Hubei Province, China. 357601801@qq.com

Received：2015-12-30Accepted：2016-03-10

Abstract

?AIM:To evaluate the therapeutic effect of periorbitally injected triamcinolone acetonide(TA) for thyroid-associated ophthalmopathy.

?METHODS:Thirty-six patients(60 eyes) diagnosed as thyroid-associated disease by many related academics were collected in the past two years, 12 male(18 eyes) and 24 female(42 eyes), 12 cases with monocular, 24 with binocular, aged 23～40 years, mean 33±5 years. Their course of diseases were 2mo～4a, mean 15mo.The therapy of TA:20mg for each eye once, every 3～4wk, 3～4 times as one course. The injection point and method:the patient took the supine position, the skin around the ocular was disinfected twice with entoiodine;the patient was asked to look upward, the needle entered at the 1/3 lateral-mid point;then the needle reached the equator along the paries superior orbitae;after that, the direction of the needle changed to slightly towards inferior nasal;the depth was about 35mm;the patient was asked to move his eyeball towards different directions;1mL of the medicine was injected to the retrobulbar after making sure the eyeball was not injured and no blood in the syringe if its plunger was draw back;sterile gauze was pressed against the eyeball and make sure there was no hemorrhage or other discomforts. Observation for the therapeutic effect, including the improvement of eye symptoms and signs, after one course.

?RESULTS:TA had a significant efficience for relieving phengophobia(χ2=19.326,P<0.01),epiphora(χ2=8.500,P<0.01),eye-bulging(χ2=8.500,P<0.05), sensation of dryness(χ2=8.025,P<0.01), eyelid-swollening(χ2=8.743，P<0.01), but ocular movement, diplopia and Von Graefes symptom were not improved(separatelyPwere 0.144,0.530,0.589, allP>0.05).Besides, protopsis(16.082±2.503mm) as compared to(16.875±3.143mm) and Dalrymple symptom(0.950±1.167mm) as compared to(3.100±1.633mm) were exactly improved(P<0.01) after treatments.But intraocular pressure(IOP) of our group did not increase before and after treatments(P=0.081).

?CONCLUSION:Periorbitally injected TA can improve protopsis，Dalrymple symptom and local ocular symptoms, and all patients we treated were at an normal IOP. But ocular movement, diplopia and Von Graefes symptom were not improved.

KEYWORDS:?periorbital injection:triamcinolone acetonide;thyroid-associated ophthalmopathy

Citation:Jin J, Xiang N, Liu R,etal. Therapeutic effect of periorbitally injected triamcinolone acetonide for thyroid-associated ophthalmopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):779-781

摘要

關鍵詞：球旁注射；曲安奈德；甲狀腺相關性眼病

引用：金晶，項楠，劉榮，等.球旁注射曲安奈德在甲狀腺相關性眼病中的療效觀察.國際眼科雜志2016;16(4):779-781

0引言

甲狀腺相關性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy, TAO) 是眼科最常見的眼眶病之一，也是成人眼球突出的常見原因。從發現至今已有200多年的歷史。過去命名較多，如甲狀腺眼病、甲狀腺毒性眼病、內分泌眼肌病變、內分泌性眼球突出、眼球突出性甲狀腺腫、惡性突眼和浸潤性突眼[1-2]。目前公眾比較認可甲狀腺相關性眼病的說法。習慣上，眼科醫生將甲狀腺功能異常伴有眼部癥狀的患者叫Graves’眼病；而將甲狀腺功能正常，甲狀腺不腫大，各種化驗檢查正常而只有眼部癥狀的稱為眼型Graves’病。大約有20%～25%的甲狀腺相關性眼病患者伴有甲狀腺功能亢進[3]。到目前為止，涌現很多關于TAO治療方法以及療效方面的文章，但是對于TAO相關癥狀和體征的改善情況欠缺描述和分析。本文針對近2a來我院就診的TAO患者進行回顧性分析，旨在探討曲安奈德(TA)對于TAO患者的療效情況。

1對象和方法

1.1對象收集近2a在我院眼科門診就診的甲狀腺相關性眼病的患者36例60眼，所有患者根據內科及影像科資料確診；男12例18眼，女24例42眼；單眼患者12例，雙眼患者24例；年齡23～40(平均33±5)歲；甲狀腺功能亢進病程2mo～4a，平均15mo；以上患者眼眶影像學檢查顯示均有一條或多條眼外肌的梭形增粗。排除球后占位性病變、炎性假瘤、神經纖維瘤以及球后炎性改變等，除此之外，還應排除青光眼、眼瞼皮膚感染、高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、精神病、骨質疏松、嚴重感染、肝腎功能不全等疾病。甲狀腺功能異常伴有眼部癥狀即Graves’眼病有26例，甲狀腺功能正常伴有眼部癥狀即眼型Graves’病10例。其中有5例患者曾經接受過131I治療，28例行內科糖皮質激素沖擊治療，26例一直口服抗甲狀腺功能亢進藥物。眼睛局部注射TA期間，23例患者甲狀腺血清學指標FT3和FT4偏高，而sTSH偏低；13例患者FT3、FT4、sTSH均在正常范圍內。所有患者行第一次TA注射前均有不同程度的眼部活動性病變(如球后壓迫感、結膜充血水腫、淚阜充血、眼瞼紅腫等)，且均被告知糖皮質激素可能導致Cushing面容、高血糖、慢性病復發、感染、高血壓、骨質疏松、胃潰瘍等，要求其簽署糖皮質激素知情同意書。29例患者是初次發生以上活動性病變而前來就診，7例患者是以上癥狀復發而來。診斷標準：(1)甲狀腺相關性眼病的診斷標準：參照吳中耀《現代眼眶腫瘤病學》的診斷標準。若有眼瞼后退，只要合并以下檢查之一即可確診：1)甲狀腺功能異常或者調節異常；2)眼球突出；3)視神經功能障礙；4)眼外肌受累。若無上瞼后退，則必須有甲狀腺功能異常或者調節異常合并以下臨床癥狀之一：1)眼球突出；2)視功能障礙；3)眼外肌受累。(2)眼部癥狀(畏光、溢淚、眼脹、干澀、復視)的評價主要依據患者的主觀感受。(3)運動受限、復視和上瞼遲落的“有”和“無”表示“有和無明顯運動受限”(有明顯運動受限是指眼球多個方向運動受限)，“有和無明顯復視”(無明顯復視是指閱讀位和下視時無復視)，“有和無明顯上瞼遲落”(下視時瞼裂寬度>10mm視為有明顯的上瞼遲落)。(4)上瞼后退的標準：以角膜緣下1～2mm為正常值標準，在角膜緣1～2mm以上則稱為上瞼后退，記為正值(+)；在角膜緣1～2mm以下則稱為上瞼下垂，記為負值(-)。

1.2方法

1.2.1眼部檢查(1)眼壓(非接觸式眼壓計)，眼球突出度(Hertel突眼計)，眼球運動以及運動受限情況，裂隙燈角膜熒光素染色檢查，上瞼遲落及上瞼后退。(2)影像學檢查：眼眶CT平掃+冠掃或者MRI檢查。(3)眼位照相。

1.2.2觀察項目眼部癥狀(畏光、淚溢、眼脹、干澀、復視等)；眼部體征(眼球突出度、眼壓、上瞼后退、眼瞼紅腫、眼球運動、上瞼遲落等)；CT或者MRI檢查結果。

2結果

2.1治療前后眼部癥狀以及相關體征改善情況患者治療前均有不同程度的眼睛不適癥狀，治療后患者畏光、溢淚、眼脹、干澀、紅腫明顯改善，差異有統計學意義(均P<0.01)。治療后運動受限、復視以及上瞼遲落較治療前均無明顯改善，差異無統計學意義，見表1。

2.2治療前后眼球突出度的改變

2.2.1突眼度測量將突眼計平放在被檢者兩眼前，調整其兩側金屬框之間距離，使其尖端的小凹固定在兩側眶外緣最凹處。囑被檢者向前方注視，觀察鏡面內兩條紅線，使之重疊，并記錄突眼計兩側反射鏡里角膜頂點位置的毫米數，即為眼球突出的度數。

2.2.2治療后眼球突出度治療后2mo眼球突出度16.257±2.8071mm、治療后3mo眼球突出度16.082±2.503mm較治療前眼球突出度(16.875±3.143mm)均有改善，差異有統計學意義(F=17.383，P=0.003)。

2.3治療后上瞼后退的改變治療后1mo上瞼后退2.117±1.427mm、治療后2mo 1.200±1.270mm、治療后3mo 0.950±1.670mm較治療前(3.100±1.633mm)均有好轉，差異有統計學意義(F=14.130，P<0.01)；此外與治療后1mo相比，治療后2、3mo也有顯著性差異(P<0.01)。

2.4治療前后眼壓的改變

2.4.1眼壓測量由同一位眼科醫生采用非接觸式眼壓計測量，測量前檢查眼瞼位置，避免產生誤差。每只眼睛測量眼壓3次，取3次測量值的均數為該眼的眼壓。

表1治療前后相關癥狀及體征變化

例

2.4.2治療后眼壓與治療前眼壓(15.765±3.398mmHg)相比，治療后1mo 眼壓16.090±3.349mmHg、2mo 16.608±3.539mmHg、3mo 16.170±3.371mmHg均無明顯變化，差異無統計學意義(F=11.219，P=0.081)。

3討論

甲狀腺相關性眼病是一種與眼外肌(EOM)、眼眶脂肪組織和結締組織(OCT)有關的器官特異性、多因素、多種基因遺傳模式的自身免疫性疾病。眼眶組織的成纖維母細胞來源于神經外胚層，其分泌的透明質酸和細胞因子的量要遠遠超過其他組織成纖維細胞的分泌量[3]。組織學研究表明在活動性TAO患者的眼眶組織及眼外肌的肌內膜和肌間膜間隙中有單核細胞浸潤，主要是T淋巴細胞，也有較少的B淋巴細胞、巨噬細胞、肥大細胞和漿細胞等[4]。而在病情晚期非活動性TAO患者的眼眶組織中卻很少有淋巴細胞浸潤。除了炎癥浸潤外，組織學研究還發現眼眶中有成纖維細胞增殖和糖胺聚糖GAG沉積，GAG主要包括透明質酸，它可以提高滲透壓并結合大量的水分，從而使眼眶組織以及眼外肌水腫。明顯的淋巴細胞浸潤、成纖維細胞增生和肌膜組織水腫，引起眶容積增大、眼球突出、暴露行角膜炎和靜脈受壓。此外，Müller 肌肉過度興奮或者提上瞼肌與周圍組織發生粘連可導致上瞼退縮。可能由于針對眼外肌抗原的繼發性免疫反應，受累的肌膜結締組織慢性纖維化導致不同程度的、不可逆的損害[5]。

應該重視TAO的早期治療，公眾普遍認為TAO是免疫炎癥反應性疾病，所以免疫抑制劑在TAO的治療上起著至關重要的作用。曲安奈德為長效糖皮質激素，具有強而持久的抗炎、免疫抑制作用。機制如下：抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；抑制B細胞轉化為漿細胞，干擾體液免疫；抑制白細胞和巨噬細胞移行至血管外，減少炎癥反應；增加肥大胞顆粒的穩定性，減少組織胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細血管通透性；對纖維母細胞DNA有直接抑制作用。基于以上作用機制，TA可以有效的改善患者眼部畏光流淚、眼痛眼脹、上瞼后退等，還能使突眼度較治療前有所回退。因為Müller肌和提上瞼肌受累退縮，下落功能差，加上眼瞼腫脹影響眼輪匝肌關閉眼瞼的作用等眾多因素的共同作用使得上瞼遲落并沒有在TA注射后得到很好的緩解。一般情況初次TAO癥狀急性發作，即有明顯眼部活動性改變的時候是TA注射的良好時機；此外，復發性患者有眼部活動性改變的時候也是TA注射的適應證，如果患者覺得TA注射癥狀好轉則可以繼續注射，反之則不提倡注射。周曉紅等[6]曾報道6例慢性患者的眼外肌纖維結締組織出現明顯纖維化，毛細血管擴張并充血，所以復發患者眼外肌存在纖維化和炎癥的共同改變，因此在TA注射時候可以部分緩解癥狀，而對眼球運動、復視等與眼外肌功能關系密切的癥狀則無明顯效果。本組患者TA注射前后并未發生明顯眼壓升高，可能是因為TA角膜滲透性差或者其對小梁網的功能無明顯損害等，因其有誘發開角型青光眼的可能，在臨床上應該慎重，定期監測眼壓。畢竟每一種藥物都有其自身的局限，所以聯合治療是一種不錯的選擇。張艷嬌等[7-8]用免疫抑制劑靜脈沖擊治療聯合甲狀腺內注射治療TAO取得不錯療效；顧明君等[9]覺得生長抑素類似物奧曲肽對軟組織相關癥狀明顯緩解，且對突眼度有所減輕，石勇銓等[10]免疫抑制劑及奧曲肽球后注射治療TAO具有明確的療效及安全性。所以，免疫抑制劑、生長抑素等藥物聯合治療對TAO有一定療效，是個不錯的嘗試。對于重度TAO患者可采取血漿置換療法，有研究表明使用血漿置換療法比用糖皮質激素患者CAS下降快[11]，但是否可以持續緩解患者癥狀仍無定論，仍需進一步研究。TAO是免疫因素[12-13]、基因遺傳以及環境因素共同作用的結果，所以從基因水平、分子水平來解決TAO患者的困惑是廣大臨床醫生努力研究的方向。

參考文獻

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9顧明君，劉志民，朱莉，等.奧曲肽和潑尼松治療甲狀腺相關性眼病的隨機對照研究. 第二軍醫大學學報2002；23(5):540-543

10石勇銓，劉志民，顧明君，等. 免疫抑制劑球后注射治療甲狀腺相關性眼病的療效和安全性觀察.上海醫學2004；27(7):473-475

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.52

收稿日期：2015-12-30 修回日期： 2016-03-10

通訊作者：金晶.357601801@qq.com

作者簡介：金晶，畢業于華中科技大學同濟醫學院，碩士，醫師，研究方向：淚道、激光、眼整形等。

目的：評價眶周局部注射長效激素曲安奈德(TA)對甲狀腺相關性眼病(TAO)的療效。

方法：收集近2a在我院眼科門診就診并經相關科室確診為甲狀腺相關性眼病的患者36例60眼，男12例18眼，女24例42眼；單眼患者12例，雙眼患者24例；年齡23～40(平均33±5)歲；病程2mo～4a，平均15mo；TA注射周期及療程：3～4wk注射一次，每眼20mg/次，3～4次為一療程。注射部位及方法：患者取仰臥位，用安爾碘消毒患眼皮膚2次。囑患者向上方注視，由眶下緣中外1/3處緊靠眶緣進針，順眶上壁推進直到赤道部，然后改變進針方向，稍斜向鼻下方，繼續進針，深度約35mm。囑患者上、下、左、右4個方位轉動眼球，確認未刺穿眼球壁后回抽注射器，無回血時緩慢推注，將藥液1mL注入球后。注射后墊以無菌紗布輕輕按壓眼球5min，無出血及其它不適即可。觀察研究病例眶周注射TA一個療程后的效果，眼部癥狀和體征有無改善。

結果：曲安奈德可明顯改善患者畏光(χ2=19.326，P<0.01)、流淚(χ2=8.500，P<0.01)、眼脹(χ2=8.500，P<0.05)、干澀(χ2=8.025，P<0.01)、眼瞼紅腫(χ2=8.743，P<0.01)的癥狀，治療后3mo突眼度(16.082±2.503mm)較治療前(16.875±3.143mm)以及上瞼后退(0.950±1.167mm)較(3.100±1.633mm)的差異有統計學意義(P<0.01)，而運動受限、復視、上瞼遲落無明顯好轉(P=0.144、0.530、0.589)，本組患者治療前后眼壓組間差異無統計學意義(P=0.081)。

結論：曲安奈德眶周局部注射可有效改善患者突眼度、上瞼后退以及眼睛局部不適，但對于復視以及眼球運動等方面的改善不顯著。